日前，中國保險學(xué)會、對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)、金融壹賬通聯(lián)合發(fā)布了《2019年中國保險行業(yè)智能風(fēng)控白皮書》。該白皮書詳細呈現(xiàn)了目前我國保險科技發(fā)展的現(xiàn)狀，并指出了目前國內(nèi)保險業(yè)發(fā)展的癥結(jié)所在。

 “金融1號院”將擇精華內(nèi)容，連續(xù)刊發(fā)系列文章。上期推出了“國內(nèi)保險科技發(fā)展現(xiàn)狀篇”。本期推出系列三：“保險行業(yè)風(fēng)險管控的痛點”。

中國保險市場蓬勃發(fā)展的同時，“高賠付、低盈利”的現(xiàn)狀不容忽視，居高不下的賠付率直接影響保險業(yè)的盈利水平和發(fā)展的可持續(xù)性，而加強風(fēng)險管控則是控制賠付率的關(guān)鍵。如何通過風(fēng)險的識別及制度化管控，有效控制經(jīng)營過程中的風(fēng)險因素，降低整體賠付水平，提升運營效率，是保險公司普遍面臨的難題。

保險行業(yè)風(fēng)險管控存三大痛點

保險公司面臨的風(fēng)險包括業(yè)務(wù)風(fēng)險、財務(wù)風(fēng)險、資金運用風(fēng)險等諸多方面，而業(yè)務(wù)風(fēng)險中的承保和理賠兩核風(fēng)險尤為突出。承保風(fēng)險來自于對經(jīng)濟環(huán)境、市場環(huán)境、投保人等風(fēng)險的把控不足；理賠風(fēng)險則主要來自被保險人、從業(yè)人員和第三方服務(wù)商的欺詐與滲漏。

當(dāng)前保險行業(yè)風(fēng)險管控仍處于相對粗放的階段，承保及理賠風(fēng)險仍廣泛存在、保險公司控制效果不佳?？偨Y(jié)來看，保險行業(yè)的風(fēng)險管控面臨欺詐頻發(fā)且日益多樣化、專業(yè)化、團體化，依賴人工、成本高效率低，以及風(fēng)險信息割裂、效果不佳的三大挑戰(zhàn)。

痛點一：欺詐頻發(fā)，呈現(xiàn)三大特征

保險欺詐一直是保險業(yè)的頑疾，根據(jù)國際保險監(jiān)管者協(xié)會測算，全球每年約有20%-30%的保險賠款涉嫌欺詐，損失金額約800億美元。我國車險欺詐是保險欺詐的重災(zāi)區(qū)，車險欺詐滲漏在保險欺詐中占比高達80%，涉案金額保守估計高達200億元每年。

隨著保險公司業(yè)務(wù)的發(fā)展，各種潛在的欺詐風(fēng)險也隨之增加，欺詐手段呈現(xiàn)多樣化、專業(yè)化、團體化等特征。保險欺詐作案手段隱秘，涉案人員眾多，涉案金額巨大，跨界犯罪增加，加大了保險公司的經(jīng)營風(fēng)險和管理難度。

1．欺詐形式多樣化

車險領(lǐng)域欺詐風(fēng)險集中，據(jù)統(tǒng)計，車險常見欺詐類型有擺放現(xiàn)場、二次碰撞、故意出險、虛報盜搶、駕駛員酒駕或毒駕調(diào)包、重復(fù)索賠等30多種，保險公司防不勝防，給保險業(yè)造成巨大損失。人身險的高保額賠償及制度不完善也導(dǎo)致欺詐頻發(fā)，犯罪嫌疑人多以涉嫌自殺、先死后保、偽造病歷資料等形式實施欺詐，較難查證。此外，意健險、企財險等的欺詐風(fēng)險也在不斷增加。欺詐形式、手段、范圍的不斷擴大為保險公司風(fēng)險管控帶來了巨大難題。

2．欺詐手段專業(yè)化

以車險欺詐為例，據(jù)保險公司統(tǒng)計，以汽修廠、4S 店或二手車行人員為主的職業(yè)型欺詐和頂包案件占了大多數(shù)。車商等專業(yè)人員利用保險公司政策和管理的空檔，通過故意制造交通事故、編造未曾發(fā)生的交通事故、提供虛假理賠材料等手段進行詐騙。在國內(nèi)破獲的一起重大車險詐騙案中，犯罪分子以某汽車維修服務(wù)有限公司作為掩護，通過故意制造事故或擴大損失等手段，從保險公司騙取了大量賠付。

3．犯罪主體團體化

近些年，保險欺詐從以往“個案偶發(fā)類”逐漸演變?yōu)椤皥F伙蓄意類”。車險欺詐以傳統(tǒng)修理廠為主體的“配件倒換”、“套用舊件制造事故”等常規(guī)方式，轉(zhuǎn)化為多主體（包括修理廠、二手車商、黃牛等）利用維修車輛資源進行拼湊事故（將同為單方事故的兩輛車，拼湊為兩起雙方事故，在不同保險公司進行賠付）、利用高價值二手車故意制造全損事故等方式，手段隱蔽專業(yè)、作案金額更大，也加大了保險公司取證和打擊的難度。

痛點二：依賴人工，成本高效率低

面對多樣化的欺詐手段，保險公司應(yīng)對策略卻比較單一，目前大部分保險公司主要依賴查勘、定損、核保、核賠人員的主動發(fā)現(xiàn)來識別風(fēng)險。多樣化的欺詐手段對于人員經(jīng)驗和技能要求極高，不僅人力耗費大、成本高，還可能引發(fā)人為的欺詐滲漏風(fēng)險，傳統(tǒng)的風(fēng)險管控方式已經(jīng)無法滿足當(dāng)前高速發(fā)展的保險市場的要求。

1．人力耗費大，人工成本高

傳統(tǒng)核保和理賠環(huán)節(jié)需要耗費大量人力物力，以某排名前十的財產(chǎn)險公司為例，僅理賠運營人力就有15000人。投保人利用信息不對稱騙保、與第三方機構(gòu)（中介或醫(yī)療機構(gòu)）合謀虛假理賠、賠償金被冒領(lǐng)等問題時有發(fā)生，保險公司不得不加大人力投入以減少保險欺詐損失。據(jù)統(tǒng)計，中小財產(chǎn)險公司的人力成本超過15%，是險企管理費用居高不下的重要原因。長此以往，必將影響保險公司的經(jīng)營。

2．經(jīng)驗要求高，欺詐判斷難

2019年，F(xiàn)RISS針對全球150多名保險行業(yè)專業(yè)人士的“保險欺詐調(diào)查報告”顯示，有67%的保險公司仍需通過“工作人員的經(jīng)驗”、45%的公司仍需依靠“理算員的直覺”來檢測欺詐案件和識別高風(fēng)險客戶。但是，保險業(yè)務(wù)發(fā)展過快、行業(yè)人員流動加快等問題，也導(dǎo)致目前很多工作人員專業(yè)技能缺失、經(jīng)驗不足，對欺詐類案件識別和處理能力不足。隨著保險業(yè)務(wù)的不斷擴展以及科技的進步，保險欺詐滲漏手段不斷翻新，僅依靠工作人員的工作經(jīng)驗已難以解決欺詐問題。

3．人為干預(yù)多，道德風(fēng)險大

依賴人工的風(fēng)險控制，受工作人員態(tài)度、職業(yè)操守、崗位職能、崗位權(quán)限等因素限制，容易引發(fā)人為的操作風(fēng)險。首先，經(jīng)驗不足的工作人員對保險條款的理解存在偏誤或主觀判斷失誤容易導(dǎo)致風(fēng)險發(fā)生。其次，職業(yè)道德不良的工作人員，可能夸大保險責(zé)任，引誘投保人投保；或暗示投保人不如實告知個人情況，超額承保；或利用職務(wù)之便，故意編造未發(fā)生的保險事故虛假理賠；或與被保險人、受益人串通涂改保險合同檔案資料，使之符合保險事故條件，私分保險賠償金。最后，核損崗與定損崗的分離雖有利于降低勾結(jié)制假的幾率，但也在一定程度上降低了核損員的風(fēng)險判別能力。

痛點三：信息割裂，風(fēng)控效果不佳

在保險公司反欺詐反滲漏的抗擊戰(zhàn)中，存在諸多與數(shù)據(jù)相關(guān)的挑戰(zhàn)。數(shù)據(jù)質(zhì)量差、內(nèi)部信息割裂和外部信息難共享等問題增加了行業(yè)和企業(yè)的風(fēng)控難度，直接影響保險風(fēng)控效果。

1. 保險公司基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量差

保險公司采集客戶信息的手段單一，大部分風(fēng)控信息通過面對面的人工溝通獲得，這種手工收集的資料難以保證準確性和真實性，部分數(shù)據(jù)不符合行業(yè)或公司的規(guī)則標準，不足以支持風(fēng)險指示或欺詐檢測。據(jù)FRISS調(diào)查顯示，45%的險企認為“內(nèi)部數(shù)據(jù)質(zhì)量”是應(yīng)對欺詐的最大挑戰(zhàn)。當(dāng)內(nèi)部數(shù)據(jù)質(zhì)量低于標準時，指示風(fēng)險或檢測欺詐將無法完成。

2．保險公司內(nèi)部信息割裂、無法形成統(tǒng)一視圖

在保險經(jīng)營管理活動中，承保、理賠等各個環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)之間缺少必要的邏輯圖譜搭建與交叉校驗，導(dǎo)致保險公司無法對客戶進行全面、有效的風(fēng)險管理。而且，廣大中小保險公司內(nèi)部的核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)、銷售支撐系統(tǒng)、CRM系統(tǒng)等數(shù)據(jù)至今仍未能打通，各省分公司、機構(gòu)之間也不能充分共享數(shù)據(jù)，導(dǎo)致對客戶的風(fēng)險控制困難。

3．行業(yè)數(shù)據(jù)難共享、合作困難

各個保險公司之間，行業(yè)協(xié)會與險企之間的數(shù)據(jù)共享困難也被認為是困擾各大保險公司風(fēng)險管控的一大議題。如上圖顯示，F(xiàn)RISS調(diào)查中34%的保險公司認為“外部數(shù)據(jù)訪問不足”、33%的保險公司認為“與其他保險公司合作”是一項重要的挑戰(zhàn)。為推進行業(yè)數(shù)據(jù)共享，世界各地在嘗試建立保險信息共享平臺。