前言

新科技主要是指以大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等為代表的新一代科學技術(shù)。新一代科學技術(shù)開始深刻地改變著保險業(yè)，滲透到保險產(chǎn)品研發(fā)、承保、理賠等全過程，也為保險反欺詐工作提供了新思路。那么，新興科技的運用預期能為健康險行業(yè)挽回一大筆欺詐損失。作為經(jīng)營風險的行業(yè)，其業(yè)務本身就以大量的數(shù)據(jù)為支撐，在經(jīng)營過程中更是遵循大數(shù)法則。在海量數(shù)據(jù)爆發(fā)的背景下，通過運用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)有效挖掘數(shù)據(jù)的內(nèi)在價值，將為保險業(yè)迎來新的發(fā)展機遇。

一、新科技助力商業(yè)健康保險反欺詐工作

（一）大數(shù)據(jù)助力商業(yè)健康險反欺詐保險

1.基于大數(shù)據(jù)的商業(yè)健康保險信息共享機制

保險業(yè)大數(shù)據(jù)來源于公司內(nèi)部業(yè)務平臺數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)公開數(shù)據(jù)、行業(yè)平臺數(shù)據(jù)、政府免費開放數(shù)據(jù)、第三方數(shù)據(jù)等，數(shù)據(jù)來源廣泛，但是各方數(shù)據(jù)并未真正實現(xiàn)共享，各主體之間存在的數(shù)據(jù)孤島為商業(yè)健康保險欺詐提供了可能。在這種情況下，以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的信息共享機制便成為商業(yè)健康保險反欺詐的重要舉措之一?？梢詫⒈ｋU公司、醫(yī)療機構(gòu)、公安等機構(gòu)的數(shù)據(jù)對接，建立信息共享平臺及“高風險客戶”數(shù)據(jù)庫，整合各渠道的數(shù)據(jù)，提高信息傳遞的效率和透明度，及時甄別潛在的欺詐風險。商業(yè)健康險領(lǐng)域，可以借鑒其他險種的經(jīng)驗，諸如人身險領(lǐng)域的“人身險核保理賠風險篩查平臺”及車險領(lǐng)域的“車險反欺詐信息平臺”建立自身的信息共享平臺。

2.關(guān)聯(lián)分析健康數(shù)據(jù)并建立索賠評級系統(tǒng)及自動化警報系統(tǒng)

在掌握海量數(shù)據(jù)的情況下，對數(shù)據(jù)進行專業(yè)化處理，將有用信息轉(zhuǎn)化為效益才是大數(shù)據(jù)技術(shù)的戰(zhàn)略意義。在商業(yè)健康保險反欺詐工作中，將保單層、銷售層、客戶層、理賠層數(shù)據(jù)的內(nèi)在聯(lián)系通過表格、圖形和圖像等方式進行呈現(xiàn)，理清其中的邏輯與規(guī)律，為后續(xù)分析做準備。在此基礎(chǔ)上，建立索賠評級系統(tǒng)和自動化警報系統(tǒng)，根據(jù)索賠人的基本身份信息、健康狀況、就醫(yī)頻率等數(shù)據(jù)的評分高低來判斷索賠案件是否內(nèi)含欺詐因子，若存在欺詐風險，自動化警報系統(tǒng)將發(fā)出警報提示，工作人員將對這類客戶進行重點關(guān)注。這樣的工作機制不僅大幅降低了工作量，還能夠有效應對高風險高損失的索賠案件。

（二）區(qū)塊鏈助力健康險反欺詐

區(qū)塊鏈是計算機技術(shù)的一種新型應用模式，使區(qū)塊鏈上各參與主體以較低的成本達到互信共識，這一點也恰好彌補保險行業(yè)長期存在的信任缺口。特別是在我國個人征信系統(tǒng)還未完善和國民素質(zhì)參差不齊的環(huán)境下，以重構(gòu)信任為核心價值的區(qū)塊鏈技術(shù)，能有效減少商業(yè)健康險領(lǐng)域的逆選擇和道德風險，為反欺詐工作做出重要貢獻。

1.利用區(qū)塊鏈技術(shù)建立商業(yè)健康保險反欺詐聯(lián)盟

商業(yè)健康險所需的數(shù)據(jù)信息來源于保險公司、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保及社保部門等主體，而商業(yè)健康險市場信息不對稱、各主體間存在的信息孤島為欺詐者提供了契機。應用區(qū)塊鏈技術(shù)，投保方的就醫(yī)記錄、健康信息和投保情況不僅可以通過加密方式得以保護，還能在醫(yī)療機構(gòu)、保險公司及其他外部機構(gòu)之間有條件地共享。由此，打破主體間的數(shù)據(jù)壁壘，將保險公司、醫(yī)療機構(gòu)、社保醫(yī)保部門等相關(guān)主體串聯(lián)起來，建立一個反欺詐聯(lián)盟，保證聯(lián)盟成員上鏈、客戶數(shù)據(jù)上鏈，形成一個安全的信息共享閉環(huán)，從根本上解決信任危機，同時為保險公司承保和理賠環(huán)節(jié)提供多維信息交叉驗證，減少冒名就醫(yī)、帶病投保等欺詐行為的發(fā)生。

2.基于區(qū)塊鏈技術(shù)的健康介紹信

健康介紹信可以理解為一種個人授權(quán)的健康數(shù)據(jù)查看證，當投保人投保時，保險公司要求投保人提供相關(guān)健康狀況證明材料，投保人可以使用“健康介紹信”在線授權(quán)保險公司查看體檢報告，由體檢機構(gòu)閱讀并校驗授權(quán)信息，經(jīng)校驗通過后，體檢機構(gòu)通過本地識別程序出具健康數(shù)據(jù)結(jié)論。在以上過程中，投保人的健康數(shù)據(jù)并未對外泄露，也無需投保人前往體檢機構(gòu)開具健康證明，提高了雙方的工作效率。正是因為區(qū)塊鏈的公開透明、可追溯及不可篡改等特點，保證了投保人數(shù)據(jù)的真實有效，防止投保人與部分醫(yī)療人員篡改健康信息，以此產(chǎn)生欺詐行為。

（三）人工智能助力商業(yè)健康險反欺詐

人工智能技術(shù)包括神經(jīng)網(wǎng)絡、遺傳算法、機器學習等多種內(nèi)容。人工智能在保險行業(yè)的合理應用，能夠提高保險營銷、承保、保全、理賠等業(yè)務環(huán)節(jié)的運營效率，特別是在保險反欺詐工作中，人工智能技術(shù)中的人臉識別、指紋識別等功能，可以全方位識別保險客戶的身份，保證客戶身份的真實性，降低理賠風險，有效保障保險公司的利益。

1.生物識別和情緒識別技術(shù)

生物識別將計算機技術(shù)與光學、聲學、生物傳感器以及生物統(tǒng)計學原理等技術(shù)融合，根據(jù)人體本身具有的生物特征和行為特點，來實現(xiàn)個體身份識別。承保時對投保方錄制音頻及視頻，并采集人臉信息、聲紋信息等，與身份證明進行對應，然后存放到在客戶信息庫中。理賠時根據(jù)投保時采集的信息對索賠人的身份進行核驗，有效甄別商業(yè)健康險中常見的冒名頂替等欺詐行為。此外，還可以利用微表情識別技術(shù)對個體的情緒狀況進行智能識別，以防范可能的欺詐風險。在投保和索賠過程中，欺詐者由于怕保險公司發(fā)覺其欺詐行為，可能會形成某些細微的表情，而通過微表情識別技術(shù)，可以捕捉客戶表情的變化，讀出表情參數(shù)，并加以分析，判斷其是否存在欺詐心理。該技術(shù)對于識別保險欺詐行為有著良好的效果，現(xiàn)已被中國平安保險公司運用在反欺詐工作中。

2.機器學習技術(shù)機器學習技術(shù)

在保險行業(yè)反欺詐工作中的運用主要是基于目標來構(gòu)建模型，然后利用設(shè)置將欺詐案例中的特點系統(tǒng)化，利用計算通過量化方法來評定理賠案件中的欺詐風險等級，該技術(shù)在精準辨別和防范保險欺詐方面均收到了積極效果。

（四）物聯(lián)網(wǎng)助力商業(yè)健康險反欺詐

物聯(lián)網(wǎng)主要是通過信息傳感器裝置，根據(jù)協(xié)議，將物體與網(wǎng)絡連接，再利用傳播媒介來實現(xiàn)信息交流與通訊，以實現(xiàn)智能辨識、定位、追溯和監(jiān)督等功能。利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，能夠提高核保、核賠效率，防范和化解道德風險，特別是在商業(yè)健康險領(lǐng)域，有助于從事后損失補償向事前健康管理轉(zhuǎn)變，改變傳統(tǒng)的風險應對方式。在商業(yè)健康險領(lǐng)域，投保時的體檢環(huán)節(jié)不僅讓客戶面臨繁瑣的體檢流程，還讓帶病投保的客戶可以趁機提供虛假的體檢報告。而利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，客戶無須親自來到醫(yī)院，即可在保險公司完成遠程體檢和專業(yè)數(shù)據(jù)分析，通過健康檢查一體機、攝像頭、移動式健康監(jiān)測裝置等，與專家遠程視頻會診，自動形成體檢報告，并將相應數(shù)據(jù)備份，不給客戶提供操作空間，有效防范帶病投保等欺詐行為的發(fā)生。另外保險公司可以引進或開發(fā)物聯(lián)網(wǎng)智能終端設(shè)備，如智能手環(huán)，這類設(shè)備可以真實有效地記載客戶的身體健康數(shù)據(jù)，在客戶健康狀況較好時，防止客戶以虛開床位、空頭藥費的形式騙保；在醫(yī)院就診時，通過錄音錄像功能記錄就醫(yī)過程，防范醫(yī)患合伙騙保行為的發(fā)生，隨時了解客戶的恢復情況，防止濫用醫(yī)療物資。

二、提升我國商業(yè)健康保險反欺詐工作成效的路徑

（一）建立健全商業(yè)健康保險反欺詐法律法規(guī)體系

1.制定專門的保險反欺詐法

我國還未制定專門的保險反欺詐法，只有銀保監(jiān)會出臺的保險反欺詐的部門規(guī)章，使得保險欺詐的違法辨識度低，不足以支撐現(xiàn)階段的反欺詐工作。反觀國外，多數(shù)發(fā)達國家建立了完善的保險反欺詐法律體系，我國也應該出臺類似于的法律，對保險欺詐的界定標準、懲罰方法、監(jiān)管方案等進行統(tǒng)一規(guī)范，并使之成為保險業(yè)反欺詐工作的基本法規(guī)。

2.完善現(xiàn)有關(guān)于反欺詐的法律條文

在實踐過程中，考慮到訴訟的時間和經(jīng)濟成本，以及欺詐證據(jù)的充足性，大部分個人欺詐案件并未提請法律訴訟，只有情節(jié)嚴重的團伙保險欺詐案件才進入司法程序。對于欺詐情節(jié)較輕的，保險公司只做出拒賠處理，這樣并未起到有效的警示作用［15］。在這種情況下就需要完善相關(guān)法律的懲戒機制，加大保險欺詐的處罰力度，擴大處罰范圍，轉(zhuǎn)變“非刑事犯罪即非欺詐”的觀念，即使一些保險欺詐行為未觸犯刑法但也違反了民法，要受到民法的懲戒。

（二）建立跨行業(yè)、多層次的健康保險反欺詐協(xié)作機制

1.建立健康保險反欺詐聯(lián)盟

健康保險反欺詐工作往往跨行業(yè)，涉及到多個部門，銀保監(jiān)會應牽頭聯(lián)動保險公司、公安司法機關(guān)、醫(yī)療機構(gòu)等單位，借助區(qū)塊鏈技術(shù)建立健康保險反欺詐聯(lián)盟，該聯(lián)盟成員根據(jù)實際需要互相協(xié)作。如在大病保險方面，保險公司與當?shù)蒯t(yī)保部門建立聯(lián)合核查機制，加大對虛假就醫(yī)等行為的事前和事中調(diào)查力度，并在醫(yī)保部門的協(xié)助下，通過就診醫(yī)院信息核實、現(xiàn)場調(diào)查、住院期間探視等措施來防范醫(yī)患勾結(jié)的團伙作案行為的發(fā)生。另外，可在該聯(lián)盟下設(shè)立一個健康保險反欺詐信息共享平臺，該平臺利用大數(shù)據(jù)＋區(qū)塊鏈技術(shù)，將各主體共享的數(shù)據(jù)進行標準化處理及核驗后，傳輸?shù)焦蚕砥脚_上，然后以加密的方式儲存在鏈上。該平臺能夠為保險公司提供多維立體數(shù)據(jù)，為客戶進行數(shù)字畫像，由此形成客戶信用檔案，該檔案不僅包括客戶的健康信息、患病就醫(yī)情況，還包括其個人信用記錄。這樣就能提高欺詐風險識別的精準度，有效預防和打擊健康保險欺詐行為。

2.建立多層次保險反欺詐機構(gòu)

保險欺詐監(jiān)管主要由我國銀保監(jiān)會和保險行業(yè)協(xié)會共同實施，但未成立專職的保險反欺詐監(jiān)管組織，只在銀保監(jiān)會的稽查局內(nèi)設(shè)有一個打擊保險欺詐活動的辦公室?？梢钥紤]在銀保監(jiān)會設(shè)立一個保險反欺詐局，在各省區(qū)市設(shè)立反欺詐中心，反欺詐中心下設(shè)健康保險反欺詐小組，專門處理健康險領(lǐng)域的反欺詐案件，由此形成國家層面、地方層面及重點領(lǐng)域的反欺詐監(jiān)管組織，共同參與防范和打擊保險欺詐行為。

（三）加強保險公司反欺詐能力建設(shè)

1.增強承保理賠環(huán)節(jié)的反欺詐能力

保險承保與理賠環(huán)節(jié)是保險欺詐行為最容易發(fā)生的環(huán)節(jié)，在這兩個環(huán)節(jié)做好反欺詐管理，能大大降低保險公司的欺詐損失。在承保環(huán)節(jié)，做好承保前風險評估工作，建立一套完善的風險審核與欺詐風險識別機制，注重承保質(zhì)量而非承保數(shù)量。在理賠環(huán)節(jié)，制定規(guī)范的理賠標準，注重培養(yǎng)理賠人員的專業(yè)素養(yǎng)和能力。另外，針對承保和理賠崗位人員，建立一套專門的培養(yǎng)與考核機制，這兩個崗位是最容易受到欺詐行為腐蝕的崗位。為此，保險公司可以考慮通過規(guī)范工號權(quán)限管理、定期崗位輪換、賠付案件流程管理及建立反欺詐工作獎懲機制等方式來防范工作人員參與欺詐活動。

2.開發(fā)或引進反欺詐新技術(shù)

新型科技的合理運用不僅可以提高保險公司經(jīng)營效益，還有助于防范保險欺詐行為的產(chǎn)生，保險公司在經(jīng)營的過程中可以引進一些新型技術(shù)或開發(fā)一些高科技產(chǎn)品來輔助其保險經(jīng)營管理工作。如，核保環(huán)節(jié)是風險控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，傳統(tǒng)的核保程序繁雜、材料審核效率低下，通過利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，不僅能夠提高核保效率，還能有效鑒別相關(guān)證明材料真?zhèn)?，減少欺詐行為的發(fā)生。

3.組建特別調(diào)查團隊

在歐美國家，為有效開展保險反欺詐工作，很多保險公司成立了專業(yè)調(diào)查機構(gòu)，為保險公司挽回了大額損失。而我國保險行業(yè)很少有該類型的專門調(diào)查機構(gòu)，特別是在商業(yè)健康險領(lǐng)域，由于取證難度大、單筆欺詐金額較小等因素，保險公司不愿為此花費太多人力及物力。但由于商業(yè)健康險欺詐問題日趨嚴重，在此背景下，成立一個由跨學科背景且經(jīng)驗豐富的人員所構(gòu)成的專業(yè)調(diào)查隊伍，作為保險公司反欺詐工作的中堅力量很有必要。

結(jié)語

針對我國保險行業(yè)的發(fā)展狀況，可以考慮在商業(yè)健康險總公司理賠部設(shè)立反欺詐特別調(diào)查處，在省級分支機構(gòu)設(shè)立特殊的調(diào)查科室，在市級分支機構(gòu)設(shè)立特別調(diào)查崗位，這種三級調(diào)查團隊能為商業(yè)健康險反欺詐工作提供強有力的支持。