保觀|聚焦保險(xiǎn)創(chuàng)新

一直以來(lái)，保險(xiǎn)欺詐都是一個(gè)全球性的問題。僅在美國(guó)，保險(xiǎn)公司去年就因欺詐性保險(xiǎn)索賠損失了340多億美元。隨著科技發(fā)展，越來(lái)越多的技術(shù)解決方案應(yīng)運(yùn)而生，其中大數(shù)據(jù)分析和大規(guī)模協(xié)作成為了打擊保險(xiǎn)欺詐的關(guān)鍵。

2019年“FRISS保險(xiǎn)欺詐調(diào)查”覆蓋了150多名行業(yè)專業(yè)人士，目的是了解當(dāng)下市場(chǎng)狀況、保險(xiǎn)公司必須克服的挑戰(zhàn)，以及業(yè)界在保險(xiǎn)欺詐方面的成熟度。本報(bào)告是2016年發(fā)布的《保險(xiǎn)欺詐與數(shù)字轉(zhuǎn)型調(diào)查》的后續(xù)報(bào)告，前者調(diào)查了25個(gè)國(guó)家的160多家保險(xiǎn)公司。

此前，保觀解讀了國(guó)內(nèi)監(jiān)管層本月最新下發(fā)的《關(guān)于開展保險(xiǎn)公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理能力自評(píng)估工作的通知》，詳情請(qǐng)看文章《監(jiān)管摸底保險(xiǎn)反欺詐，下一站進(jìn)入實(shí)操階段？》。

反欺詐企業(yè)文化

全球許多國(guó)家的監(jiān)管機(jī)構(gòu)制定了反欺詐計(jì)劃和欺詐意識(shí)活動(dòng)。一些行業(yè)協(xié)會(huì)也發(fā)布了指導(dǎo)方針，并提出預(yù)防措施，為保險(xiǎn)公司及其客戶提供幫助。

在公司內(nèi)建立反欺詐文化，應(yīng)該做什么改變？

為了幫助打擊欺詐，保險(xiǎn)公司正在投資于現(xiàn)代化的積極發(fā)展，包括自動(dòng)化欺詐解決方案和促進(jìn)反欺詐文化。2016年，10名保險(xiǎn)專業(yè)人士中有7名將反欺詐列為重中之重?，F(xiàn)在，大多數(shù)保險(xiǎn)公司（72%）都擁有反欺詐文化。但是，只有三分之一的公司對(duì)欺詐行為采取零容忍政策。

部門間合作

欺詐行為影響整個(gè)行業(yè)，積極打擊必然得到回報(bào)。美國(guó)保險(xiǎn)公司表示，欺詐行為在過去三年里已攀升超過60%。同時(shí)，通過反欺詐手段，保險(xiǎn)行業(yè)所節(jié)省下的支出也超過了1.16億美元（2017年）。保險(xiǎn)公司目睹了欺詐案件的增加，并認(rèn)為各部門之間的意識(shí)和合作是解決這一代價(jià)高昂?jiǎn)栴}的關(guān)鍵。

保險(xiǎn)公司表示，理賠（68%）和承保（43%）部門需要參與更多。與2016年相比，理賠部門對(duì)欺詐行為的認(rèn)知需求沒有變化。但是，承保部門對(duì)反欺詐行為的參與度從30%增加到43%。

互聯(lián)網(wǎng)的廣泛普及，移動(dòng)設(shè)備的增速擴(kuò)容，以及移動(dòng)應(yīng)用的強(qiáng)大功能已經(jīng)引發(fā)了銷售環(huán)節(jié)的重大轉(zhuǎn)變。如今，在線渠道成為了保單分銷的核心部分。令人驚訝的是，與2016年相比，數(shù)字/在線部門在打擊欺詐的參與度方面表現(xiàn)平淡。

公司內(nèi)部哪個(gè)部門需要更積極地參與保險(xiǎn)反欺詐？

打擊欺詐的武器

谷歌、Spotify（流媒體音樂平臺(tái)）和Uber等公司都在提供個(gè)性化的產(chǎn)品或服務(wù)。數(shù)據(jù)則是這一切的引擎。你知道的越多，就能更好地為客戶服務(wù)。保險(xiǎn)業(yè)也是如此，了解客戶非常重要。

不少人可能會(huì)認(rèn)為，在當(dāng)今快速的數(shù)字時(shí)代，打擊欺詐將是一項(xiàng)自動(dòng)化的任務(wù)。事實(shí)并非如此，許多公司仍然依賴員工，而不是自動(dòng)化的欺詐解決方案。67%的受訪者表示，他們的公司是根據(jù)索賠理算員的直覺來(lái)打擊欺詐行為的。這一點(diǎn)與2016年相比幾乎沒有變化。

如何衡量反欺詐成果？

公司目前使用什么解決方案來(lái)檢測(cè)欺詐和高風(fēng)險(xiǎn)客戶？

在許多保險(xiǎn)公司中，打擊欺詐仍然是一項(xiàng)人工操作，因此這是一個(gè)耗時(shí)且容易出錯(cuò)的過程。在受訪者中，有47%來(lái)自具有自動(dòng)化解決方案的組織，他們表示通過直接識(shí)別需要進(jìn)一步關(guān)注或需要積極跟進(jìn)的索賠要求，保險(xiǎn)欺詐調(diào)查將更具效率。

保險(xiǎn)反欺詐池

所有保險(xiǎn)公司聯(lián)合起來(lái)，并通過反欺詐池共享信息，不失為一種追蹤、打擊和控制保險(xiǎn)欺詐的有效途徑。國(guó)際性的反欺詐池將防止騙保者在保險(xiǎn)公司之間、國(guó)家之間流轉(zhuǎn)“作案”。

不過，根據(jù)這項(xiàng)調(diào)查，保險(xiǎn)公司似乎不太愿意分享數(shù)據(jù)。這一結(jié)果與納什均衡（非合作博弈均衡）有相似之處。根據(jù)納什均衡理論，如果保險(xiǎn)公司開始彼此共享數(shù)據(jù)，僅有52%的保險(xiǎn)公司將從中受益。

索賠歷史和已證實(shí)的欺詐案例數(shù)據(jù)是欺詐池中最有用的數(shù)據(jù)集。54%的保險(xiǎn)公司交換關(guān)于欺詐和風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)的信息，而18%的保險(xiǎn)公司則交換關(guān)于欺詐和風(fēng)險(xiǎn)防范的信息。

數(shù)據(jù)為王

在欺詐抗擊戰(zhàn)中，保險(xiǎn)公司面臨著諸多挑戰(zhàn)，而大多又與數(shù)據(jù)相關(guān)。其中，保險(xiǎn)公司內(nèi)部數(shù)據(jù)質(zhì)量問題正在逐漸擴(kuò)大。2016年，30%的保險(xiǎn)公司表示內(nèi)部數(shù)據(jù)是挑戰(zhàn)，而到2018年，這已增長(zhǎng)到45%。當(dāng)內(nèi)部數(shù)據(jù)的質(zhì)量低于標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，指示風(fēng)險(xiǎn)或檢測(cè)欺詐將變得困難。另外，這對(duì)客戶體驗(yàn)的強(qiáng)化也是一種制約。

另一個(gè)不斷增長(zhǎng)的挑戰(zhàn)在于保險(xiǎn)公司之間的合作。如果他們?cè)敢夥窒碛嘘P(guān)欺詐性索賠、維修店、醫(yī)療服務(wù)提供者、風(fēng)險(xiǎn)圖像和保險(xiǎn)對(duì)象的數(shù)據(jù)，這將大大增加早期防范的機(jī)會(huì)。在調(diào)查中，33%的保險(xiǎn)公司認(rèn)為合作是一項(xiàng)挑戰(zhàn)，與2016年相比增長(zhǎng)了8%。

公司在有效應(yīng)對(duì)欺詐方面所面臨的最大挑戰(zhàn)是什么？

自動(dòng)欺詐檢測(cè)工具

使用自動(dòng)欺詐檢測(cè)工具的好處是什么？

42%的保險(xiǎn)公司普遍認(rèn)為，通過公司良好的自動(dòng)化風(fēng)險(xiǎn)分析和欺詐檢測(cè)，欺詐者進(jìn)入其業(yè)務(wù)的可能性將大大降低。而應(yīng)用程序無(wú)疑將加速處理流程。直通式或非接觸式索賠處理可改善客戶體驗(yàn)，從而改善客戶滿意度。該調(diào)查顯示，61%的保險(xiǎn)公司目前使用欺詐檢測(cè)軟件來(lái)改進(jìn)實(shí)時(shí)欺詐檢測(cè)。

在部署欺詐檢測(cè)軟件方面，您認(rèn)為存在哪些挑戰(zhàn)？

小結(jié)

與2016年調(diào)查結(jié)果相比，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)反欺詐和風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)方面取得了很大進(jìn)展。從內(nèi)部，公司積極構(gòu)建反欺詐制度、流程和控制機(jī)制，并進(jìn)行反欺詐調(diào)查。打擊欺詐不再僅是理賠部門的專職，它已經(jīng)跨越各個(gè)部門，成為流淌在組織血液中的DNA。

同時(shí)，科技力量進(jìn)一步賦能反欺詐。持續(xù)更新的內(nèi)部系統(tǒng)提高了數(shù)據(jù)質(zhì)量，自動(dòng)化軟件的應(yīng)用幫助保險(xiǎn)公司快速甄別欺詐案件，并做出正確的決策。

另外，公司之間的協(xié)作日漸加深，有望建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制，合力無(wú)形一張社會(huì)性的反欺詐網(wǎng)。未來(lái)，保險(xiǎn)業(yè)將引入更多外部成熟技術(shù)，強(qiáng)化行業(yè)信息樞紐的作用，在高效安全的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)反欺詐筑起可靠的“防火墻”。