肥厚性硬腦膜炎(hypertrophic cranial pachymeningitis， HCP) 是以顱內(nèi)硬腦膜局限性或者彌漫性增厚為特征的一種慢性炎性疾病，可使神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行性受損， 臨床較為少見(jiàn)。該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣， 實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性， 易被漏診誤診。

患者， 男性， 54歲。有“慢性化膿性中耳炎”病史， 曾于2017年3月30日于我院耳鼻喉科行“乳突根治術(shù)”。因“頭痛3 m余， 加重2 d”于2017年12月31日就診于我院神經(jīng)內(nèi)科?；颊哳^痛呈持續(xù)性， 以顳枕部為著， 間斷發(fā)熱， 體溫最高38.3℃。

檢查：2017年3月顳骨CT (見(jiàn)圖A、圖B) ：右側(cè)乳突氣腔粘液填充， 骨質(zhì)不規(guī)則侵蝕樣破壞， 顳骨不連續(xù)。

病理：乳突增生的炎性肉芽組織中可見(jiàn)大量慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。2017年12月顱腦MRI+強(qiáng)化+MRV (見(jiàn)圖C-圖I) ：

MRI平掃可見(jiàn)右側(cè)硬腦膜增厚， 增強(qiáng)掃描可見(jiàn)右側(cè)增厚硬腦膜邊緣明顯強(qiáng)化， 相鄰顳葉水腫。

腰椎穿刺術(shù)：無(wú)色透明， 壓力102 mm H₂O，蛋白715 mg/L (150～450 mg/L) ， 白細(xì)胞27×10⁶/L (0～10×10⁶/L) ，腦脊液Ig G>108 mg/L (0～34 mg/L) 。超敏C反應(yīng)蛋白4.33 mg/L (0～3mg/L) 。

血常規(guī)：中性細(xì)胞比率77.4%， 淋巴細(xì)胞比率17.7%。生化、風(fēng)濕三項(xiàng)、甲功、凝血等未見(jiàn)明顯異常。胸部X線(xiàn)、心電圖未見(jiàn)明顯異常

查體：體溫37.3℃， 心率84次/min， 血壓116/72 mm Hg， 右眼復(fù)視， 右耳粗測(cè)聽(tīng)力下降，余神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。診斷：肥厚性硬腦膜炎。

治療：給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g/q12H， 抗感染治療；甲潑尼龍500 mg/d沖擊治療， 逐漸減至口服小劑量維持；針對(duì)使用激素的護(hù)胃、補(bǔ)鈣治療；營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。經(jīng)治療患者頭痛癥狀逐漸緩解。

2.1病因及機(jī)制

HCP的發(fā)病機(jī)制尚未完善明確， 目前按病因可分為：繼發(fā)性HCP(secondary HCP， SHCP) 和特發(fā)性HCP(idiopathic HCP， IHCP) 。SHCP病因復(fù)雜， 可繼發(fā)于不同病原菌經(jīng)由顱腦外傷、鼻竇炎、中耳乳突炎等引起硬腦膜感染， 感染后免疫過(guò)度或失調(diào)可能是SHCP主要原因；其也可能是顱骨腫瘤的反應(yīng)性改變等。當(dāng)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)特定病因時(shí)，稱(chēng)為IHCP， IHCP為排除性診斷， 多認(rèn)為其與自身免疫及免疫失調(diào)相關(guān)，目前較多報(bào)道：髓過(guò)氧化物嗜中性粒細(xì)胞胞漿抗體 (MPO-ANCA) 相關(guān)性HCP、周型-抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體 (p-ANCA) 相關(guān)性HCP；Lg G相關(guān)性HCP等。本例患者有明確的中耳乳突炎病史，首先考慮為SHCP可能性大。

2.2臨床表現(xiàn)

HCP起病緩慢， 好發(fā)于成年男性， 病程多較長(zhǎng)。主要表現(xiàn)為慢性、頻發(fā)性頭痛， 伴或不伴其他神經(jīng)系統(tǒng)損害，如腦神經(jīng)麻痹 (如眼肌麻痹、聽(tīng)覺(jué)減退、吞咽困難) ， 累及小腦及橋小腦角可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，大腦皮質(zhì)受累可致癲癇樣發(fā)作， 嚴(yán)重時(shí)還可出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫及視力喪失。慢性反復(fù)發(fā)作性頭痛，是HCP最常見(jiàn)的癥狀， 常呈持續(xù)性脹痛或鈍痛， 以顳枕部為主， 頭痛原因可能是慢性炎癥刺激硬腦膜所致。部分患者頭痛可為唯一癥狀，常被誤診。

肥厚的硬腦膜可導(dǎo)致腦神經(jīng)走行的間隙變窄， 神經(jīng)受壓而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀。動(dòng)眼神經(jīng)最易受累， 報(bào)道約大于50%的患者出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，出現(xiàn)復(fù)視。其他依次為外展神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、三叉神經(jīng)及視神經(jīng)。耳源性HCP患者，可表現(xiàn)為巖尖炎， 即頭痛、耳溢液增加， 腦神經(jīng)癥狀， 也可出現(xiàn)迷路刺激癥狀。主要累及巖錐附近的天幕及顳枕部的硬腦膜， 若感染長(zhǎng)時(shí)間存在， 甚至出現(xiàn)腦膿腫、軟腦膜受累的癥狀。

本例患者腦脊液白細(xì)胞、蛋白、lgG升高， 提示存在顱內(nèi)感染性病變。患者有“慢性乳突炎”病史， 影像學(xué)典型表現(xiàn)及動(dòng)眼神經(jīng)受累的復(fù)視癥狀， 耳神經(jīng)受累而出現(xiàn)聽(tīng)力下降等， 符合耳源性HCP的基礎(chǔ)疾病典型表現(xiàn)及累及腦神經(jīng)受損表現(xiàn)。

2.3影像學(xué)特征

所有類(lèi)型HCP， 均以MRI增強(qiáng)掃描特異性最高， 典型的MRI表現(xiàn)為沿大腦鐮、小腦幕分布的硬腦膜局部或彌漫性增厚，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)均勻強(qiáng)化。耳源性HCP，顳骨CT可見(jiàn)乳突、鼓室填充， 顳骨支受累、增生、破壞， 有積液、滲出、慢性骨髓炎等中耳乳突炎的表現(xiàn)。顱腦CT特異性較低， 部分增厚的硬腦膜可表現(xiàn)為局部較高密度影， 有時(shí)被誤診為硬膜下血腫、靜脈竇血栓形成。

本例患者顳骨CT表現(xiàn)典型， 增強(qiáng)掃描示右側(cè)顳部、鞍旁腦膜及小腦幕增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化， 且發(fā)炎的硬腦膜局部與腦組織粘連， 引起相鄰顳葉水腫。

圖1 ：MRI及CT影像學(xué)檢查

A、B：右側(cè)乳突氣腔粘液填充， 顳骨不連續(xù)；C、D：右側(cè)顳葉片狀長(zhǎng)T₁信號(hào)，T₂-flair呈高信號(hào)；E、F、G：右側(cè)顳部、鞍旁腦膜及右側(cè)小腦幕增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化；H、I：靜脈系統(tǒng)未見(jiàn)明顯異常

2.4診斷及鑒別診斷

SHCP多有中耳炎、乳突炎、惡性外耳道炎等感染病史， MRI增強(qiáng)掃描影像學(xué)典型，尤其注意中耳部分的改變， 據(jù)此多可確診。但I(xiàn)HCP是排他性診斷， 目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HCP的診斷評(píng)估還需進(jìn)行血液和腦脊液評(píng)估， 對(duì)比MRI， 身體檢查以及檢測(cè)血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶， c-ANCA和p-ANCA， 類(lèi)風(fēng)濕因子、抗核抗體、梅毒、結(jié)核菌、真菌的檢測(cè)也非常必要。腦脊液結(jié)果取決于病因，當(dāng)感染不存在時(shí)， CSF常常無(wú)特異性。

當(dāng)全身檢查無(wú)法診斷時(shí)， 仍依賴(lài)于腦膜活檢確診， 活檢是確診IHCP的金標(biāo)準(zhǔn)。IHCP硬腦膜活檢主要表現(xiàn)為硬腦膜纖維組織明顯增生肥厚，伴慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)， 可見(jiàn)干酪樣壞死， 有的表現(xiàn)為非特異性肉芽腫樣增厚、淋巴濾泡形成、郎罕巨細(xì)胞等。

HCP臨床需與下列疾病相鑒別：其他類(lèi)型的頭痛， 軟腦膜病變， 腦膜癌， 低顱壓綜合癥， 蛛網(wǎng)膜下腔出血， 大腦大靜脈血栓及靜脈竇血栓形成，多組腦神經(jīng)炎， 自身免疫性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)， 如結(jié)節(jié)病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。此類(lèi)疾病雖表現(xiàn)多樣，但多可在完善相關(guān)檢查后與其他疾病相鑒別。

2.5治療

目前對(duì)于SHCP的治療， 首先對(duì)病因治療，對(duì)于具有明確感染源的患者， 取分泌物培養(yǎng)， 根據(jù)藥敏結(jié)果， 使用敏感抗生素。同時(shí)， 聯(lián)合大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，效果良好。IHCP與自身免疫功能有關(guān)， 糖皮質(zhì)激素治療效果好，但易復(fù)發(fā)， 因此，臨床上使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療， 部分患者需長(zhǎng)期小劑量激素維持治療。當(dāng)增生肥厚的硬腦膜嚴(yán)重壓迫腦實(shí)質(zhì)或腦神經(jīng)時(shí)，多需行手術(shù)治療，術(shù)后輔以藥物治療。多數(shù)患者經(jīng)系統(tǒng)治療后可出現(xiàn)明顯緩解。該患者入院后給予抗生素、激素沖擊治療，頭痛緩解。

因HCP病程緩慢，病情較輕時(shí)易被忽視，確診時(shí)硬腦膜多廣泛增厚。通過(guò)此病例分析學(xué)習(xí)，我們系統(tǒng)的復(fù)習(xí)了耳源性HCP，回顧學(xué)習(xí)了HCP的分類(lèi)、診斷、治療等，擴(kuò)大了對(duì)不典型頭痛疾病的思考范圍。對(duì)伴有明確耳源性、鼻源性等臨床癥狀的患者，均應(yīng)完善磁共振檢查，以確定患者是否發(fā)生SHCP及腦膿腫等顱內(nèi)并發(fā)癥， 避免漏診而延誤治療。