循證針灸臨床實(shí)踐指南的AGREEⅡ評(píng)價(jià)和內(nèi)容分析

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京100700)

“針灸是中醫(yī)方面精華之精華”，是世界非物質(zhì)文化遺產(chǎn)的代表作，目前已經(jīng)走向了世界180多個(gè)國(guó)家，但對(duì)于同一種病癥的針灸治療效果，來自不同國(guó)家、不同地區(qū)的研究報(bào)告差異較大。究其原因，在于缺少基于規(guī)范、嚴(yán)格方法研究、由權(quán)威機(jī)構(gòu)發(fā)布的針灸臨床實(shí)踐指南。自2008年起，中國(guó)針灸學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化工作委員會(huì)先后組織研制20種病癥針灸臨床實(shí)踐指南(其中5種經(jīng)過更新)，目前除第1版的5種指南有質(zhì)量評(píng)價(jià)外，僅有1篇腰痛針灸治療指南的應(yīng)用反饋和1篇關(guān)于指南腧穴配伍特點(diǎn)的研究報(bào)道，其余指南均無相關(guān)的質(zhì)量評(píng)價(jià)。基于此，本次研究采用國(guó)際指南評(píng)價(jià)工具AGREEⅡ?qū)?0種病癥針灸臨床實(shí)踐指南進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期對(duì)目前針灸臨床實(shí)踐指南制定的方法學(xué)和報(bào)告規(guī)范有較為客觀的認(rèn)識(shí)，為今后指南的制定和更新提供參考。

2018年12月前由中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版、中國(guó)針灸學(xué)會(huì)歸口的循證針灸臨床實(shí)踐指南。

納入標(biāo)準(zhǔn)：題目中明確為循證針灸臨床實(shí)踐指南;指南由中國(guó)針灸學(xué)會(huì)歸口。排除標(biāo)準(zhǔn)：非循證針灸指南;已有更新版本的舊指南。

本研究采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)進(jìn)行評(píng)價(jià)。AGREEⅡ包含分屬于6個(gè)獨(dú)立領(lǐng)域的23個(gè)條目及2個(gè)全面評(píng)價(jià)條目。

由兩名系統(tǒng)學(xué)習(xí)過AGREEⅡ用戶手冊(cè)的評(píng)價(jià)員分別進(jìn)行評(píng)價(jià)，用SPSS 24.0軟件對(duì)兩名評(píng)價(jià)員之間的評(píng)價(jià)一致性通過組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(interclass correlation coefficient，ICC)進(jìn)行檢驗(yàn)。一般認(rèn)為，ICC信度系數(shù)<0.4表示信度較差，>0.75表示信度較高。

評(píng)分細(xì)則：AGREEⅡ的每條條目和2個(gè)全面評(píng)價(jià)條目均以1~7分評(píng)價(jià)，1分表示指南完全不符合該條目，7分表示指南完全符合該條目，2~6分表示指南不完全符合該條目，得分越高說明指南與該條目符合程度越高。各領(lǐng)域最終得分(標(biāo)準(zhǔn)化得分)=[(實(shí)際分-最低分)÷(最高分-最低分)]×100%。

本次評(píng)價(jià)共納入針灸指南20部，包括《循證針灸臨床實(shí)踐指南：帶狀皰疹(修訂版)》(以下均簡(jiǎn)稱為《帶狀皰疹(修訂版)》，余同)、《抑郁癥(修訂版)》、《偏頭痛(修訂版)》等(見表1)，

納入指南均為國(guó)家中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)資助，中國(guó)針灸學(xué)會(huì)發(fā)布。指南起草單位包括中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)、天津中醫(yī)藥大學(xué)、南京中醫(yī)藥大學(xué)、成都中醫(yī)藥大學(xué)、陜西中醫(yī)藥大學(xué)、安徽中醫(yī)藥大學(xué)、浙江中醫(yī)藥大學(xué)8家單位。2014年和2015年各發(fā)布9部，2018年發(fā)布2部。指南參考文獻(xiàn)數(shù)量31~189篇不等。《腰痛》中推薦方案數(shù)目最多，為16種;《偏頭痛(修訂版)》《糖尿病周圍神經(jīng)病變》《慢性萎縮性胃炎》中推薦方案較少，均為4種。

兩名評(píng)價(jià)員的ICC值，除表達(dá)的明晰性為0.43，其余均大于0.7，評(píng)價(jià)一致性一般，考慮到AGREEⅡ評(píng)價(jià)條目較為主觀，經(jīng)討論認(rèn)為兩名評(píng)價(jià)員的一致性達(dá)到本次研究要求。

2.3  納入指南的AGREEⅡ質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

(1)范圍和目的方面：平均分最高，為91.1%。最高分為《原發(fā)性痛經(jīng)》《中風(fēng)后假性球麻痹(修訂版)》100.0%，最低分為《成人支氣管哮喘》86.1%。多數(shù)指南都詳細(xì)描述了指南要解決的臨床問題。

(2)參與人員方面：平均分為68.5%，最高分為《慢性便秘》83.3%，最低分為《糖尿病周圍神經(jīng)病變》《腰痛》《成人支氣管哮喘》58.3%。多數(shù)指南都詳細(xì)直觀地描述了制定組成員的單位、職稱、在課題中的分工以及指南的目標(biāo)使用人群。該領(lǐng)域存在的主要問題是多數(shù)指南未描述目標(biāo)人群的觀點(diǎn)和選擇意愿。

(3)制定的嚴(yán)謹(jǐn)性方面：平均分68.6%，最高分為《過敏性鼻炎》82.3%，最低分為《糖尿病周圍神經(jīng)病變》《貝爾面癱(修訂版)》57.3%。該領(lǐng)域得分較低的原因有：部分指南無證據(jù)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn);所有的指南均未提供更新說明。

(4)表達(dá)的明晰性方面：平均分為90.3%，所有指南的推薦意見均清晰易懂，且主要推薦方案均作突出顯示，直觀明了。

(5)應(yīng)用性方面：應(yīng)用性評(píng)價(jià)得分較低，為34.5%。原因有：①納入指南均未描述應(yīng)用過程的促進(jìn)和阻礙因素;②均未描述指南推廣所需工具;③只有部分指南提及針灸的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

(6)編輯的獨(dú)立性方面：平均分最低，為16.7%。納入指南僅在引言部分提及資助機(jī)構(gòu)，正文中均無制定小組成員間的利益沖突聲明。

(7)總體評(píng)價(jià)方面：納入的20部指南總體評(píng)價(jià)均為“推薦使用”。

對(duì)指南質(zhì)量的評(píng)價(jià)一定程度上可以反映指南制定過程的透明度、嚴(yán)謹(jǐn)性以及推薦意見的可靠性。通過此次評(píng)價(jià)可以看出，目前針灸指南整體的方法學(xué)質(zhì)量較好，但仍然存在一些問題。參考世界衛(wèi)生組織(WHO)指南制定的方法，提出以下建議。

(1)推薦方案形成過程中需考慮患者的價(jià)值觀和意愿

關(guān)于患者價(jià)值觀和意愿，目前尚無統(tǒng)一的定義。有學(xué)者認(rèn)為患者價(jià)值觀和意愿包括患者的觀點(diǎn)、信念、期望和他們的健康和生活目標(biāo)，以及患者對(duì)于不同治療或疾病管理選擇的權(quán)衡，包括潛在利益、危害、成本和負(fù)擔(dān)等方面。考慮患者對(duì)治療的選擇偏好，是臨床實(shí)踐指南制定中必須考慮的因素之一。目前國(guó)內(nèi)的醫(yī)療模式仍是以醫(yī)生為主導(dǎo)，患者更多的是處于被動(dòng)接受治療的狀態(tài)，表現(xiàn)在臨床指南的制定中，對(duì)于患者價(jià)值觀和意愿的重視普遍不夠，在推薦意見中對(duì)相關(guān)內(nèi)容缺乏詳細(xì)的描述。《素問·五臟別論》中有“拘于鬼神者，不可與言至德;惡于針石者，不可與言至巧;病不許治者病必不治，治之無功矣”，說明患者的意愿會(huì)影響針灸療效，治療時(shí)需要醫(yī)生和患者作必要的溝通。另外，針灸作為一門外治技術(shù)，療法眾多，指南制定者應(yīng)當(dāng)考慮到不同患者對(duì)于不同療法的接受差異，在指南制定過程中需要重視患者的參與。目前針灸領(lǐng)域尚無相關(guān)研究，且研究方法欠缺，因此，有必要探索適合針灸患者價(jià)值觀與意愿的研究方法。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)與衛(wèi)生決策息息相關(guān)，是指南制定必須考慮的因素之一。近年來，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究得到了國(guó)內(nèi)外的重視。針灸素有“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的特點(diǎn)，但無確切直接的證據(jù)。目前針灸領(lǐng)域相關(guān)研究數(shù)量較少且研究病種主要集中為痛證，研究方案單一，缺乏不同療法之間成本療效的比較。建議今后開展針灸領(lǐng)域衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的研究，并且在形成指南推薦方案時(shí)納入相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)。

指南制定的目的之一是為臨床工作者提供最新的研究成果，而當(dāng)前針灸指南納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)普遍質(zhì)量不高，缺乏高質(zhì)量的證據(jù)已成為目前指南制定過程中的一大挑戰(zhàn)。近年來，有關(guān)針灸臨床研究的報(bào)道和系統(tǒng)評(píng)價(jià)逐年增多，有研究表明，1995至2014年，針灸研究文章發(fā)表的年平均增長(zhǎng)率為10.7%，其中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)量一直以最快的速度增長(zhǎng)，有望為指南的更新提供更嚴(yán)謹(jǐn)、質(zhì)量更高的證據(jù)。因此，適時(shí)更新，可使指南的證據(jù)質(zhì)量不斷提高，并及時(shí)反映臨床研究最新進(jìn)展。陳昊等對(duì)修訂前后的帶狀皰疹等5種針灸指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)，5種針灸指南的修訂版各領(lǐng)域評(píng)分均高于未修訂版，尤其是制定的嚴(yán)謹(jǐn)性有了明顯提高，各指南修訂版均使用了GRADE系統(tǒng)，研究方法有了一定的進(jìn)步，制定的嚴(yán)謹(jǐn)性的平均分由4%提高到68.6%。由此可見，在指南中制定系統(tǒng)的指南更新計(jì)劃是很有必要的，包括更新周期及更新步驟等，是不斷完善指南的有效措施。

循證針灸臨床實(shí)踐指南的生命力在于指導(dǎo)針灸臨床實(shí)踐、保障針灸臨床療效和安全性，所以指南制定后須及時(shí)、有效地進(jìn)行推廣實(shí)施。目前20部針灸指南均未全文在期刊上發(fā)表，僅有7部指南發(fā)表了相關(guān)編制說明和解讀，有3部指南有英文版發(fā)表。由于傳播和推廣方式較為局限，且缺乏完善的推廣反饋機(jī)制，導(dǎo)致指南使用過程中的意見和疑問不能及時(shí)有效地得到反饋，如蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心對(duì)2011至2016年間在中國(guó)大陸期刊發(fā)表的臨床實(shí)踐指南進(jìn)行了質(zhì)量評(píng)價(jià)，而在此期間針灸領(lǐng)域發(fā)布了18項(xiàng)針灸臨床實(shí)踐指南，由于均為非期刊發(fā)表，故未被納入評(píng)價(jià)。因此，建議今后加強(qiáng)針灸指南的推廣力度，通過多種途徑和方式進(jìn)行宣傳，除了出版、發(fā)表、定期組織宣貫和培訓(xùn)外，還可利用微信公眾號(hào)等現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)媒體傳播，也可以建立針灸指南數(shù)據(jù)庫，對(duì)針灸指南的應(yīng)用情況及時(shí)監(jiān)測(cè)。

本研究納入的20部針灸指南資助機(jī)構(gòu)均為國(guó)家中醫(yī)藥管理局，非藥商、器械商、企業(yè)等組織，所以不會(huì)因經(jīng)濟(jì)利益方面影響指南的推薦意見的形成。然而，一些非經(jīng)濟(jì)的利益關(guān)系，如人際關(guān)系、學(xué)術(shù)競(jìng)爭(zhēng)這些因素，可能會(huì)對(duì)針灸指南產(chǎn)生影響。指南應(yīng)完善此方面的報(bào)告規(guī)范，應(yīng)當(dāng)對(duì)資助者和制定小組成員在內(nèi)的所有利益相關(guān)方對(duì)指南的最終推薦意見是否產(chǎn)生影響進(jìn)行說明。

針灸優(yōu)勢(shì)病種的選擇是循證針灸臨床實(shí)踐指南制定過程中首要考慮的問題，事實(shí)上，針灸往往不能解決疾病的全部癥狀，而是在改善疾病的某一癥狀方面，具有起效快、療程短的特點(diǎn)，因此，在指南制定時(shí)，需要充分考慮針灸治療疾病的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，深入分析和思考針灸到底能夠解決哪些臨床問題。多個(gè)指南課題組提出，指南的目標(biāo)疾病和范圍是針灸指南的重點(diǎn)與難點(diǎn)，如《中風(fēng)后假性球麻痹》指南原定題目為《中風(fēng)》，考慮到中風(fēng)病病勢(shì)復(fù)雜，其某些病期、病癥針灸療效并非最佳，起草組最終以針灸臨床常見的中風(fēng)后假性球麻痹為指南病癥，另外原發(fā)性三叉神經(jīng)痛、支氣管哮喘、神經(jīng)根型頸椎病等指南亦有相似情況。標(biāo)準(zhǔn)化主題所涉及的范圍過寬有可能導(dǎo)致指南制作過程失控，或者無從下手，或者制定出的指南質(zhì)量欠佳，不被衛(wèi)生保健從業(yè)者接受或使用。因此，合理選取疾病范圍，進(jìn)一步明確針灸治療的優(yōu)勢(shì)在于疾病整個(gè)過程還是疾病的某個(gè)時(shí)期、針對(duì)的是疾病的特定證型還是疾病的某些癥狀，是制定指南要考慮的關(guān)鍵臨床問題。

診療方案是指南的核心，是指導(dǎo)臨床實(shí)踐的關(guān)鍵內(nèi)容。診療方案的內(nèi)容決定了指南的臨床可實(shí)施性和適用性?，F(xiàn)行20部針灸指南的診治方案幾乎涵蓋了診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、病癥分期、取穴、針刺操作、頻率等針灸臨床的各個(gè)方面，且各個(gè)條目之間環(huán)環(huán)相扣，一以貫之，與針灸臨床實(shí)際較為貼合。

選穴處方是針灸臨床的關(guān)鍵步驟，有研究者專門對(duì)《循證針灸臨床實(shí)踐指南》的腧穴配伍特點(diǎn)進(jìn)行了研究，認(rèn)為其中的腧穴配伍既有局部腧穴與遠(yuǎn)端腧穴的配伍應(yīng)用，又融合了左右配穴、前后配穴及上下配穴的思想;既有辨證選穴，又有隨癥配穴，如有些疾病的分期選用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的分期，某些疾病的辨證模式采用目前普遍接受且廣為使用的西醫(yī)辨病加中醫(yī)辨病與辨證的中醫(yī)臨證模式;還有將現(xiàn)代研究成果應(yīng)用于選穴配伍，利用現(xiàn)代解剖學(xué)進(jìn)行取穴定位，另外施術(shù)方案不同則其選穴也不同等等?？傮w來說，針灸指南中的腧穴配伍貼合臨床實(shí)際，參考性強(qiáng)。

針灸指南對(duì)于針灸取效的另一關(guān)鍵要素——施術(shù)操作也有詳細(xì)推薦。比如用毫針透刺法治療貝爾面癱，推薦方案就患者體位、針具的選擇、消毒、操作、留針時(shí)間、行針次數(shù)和時(shí)間以及頻率等做了具體描述。這就提高了指南的可操作性，確保了推薦方案的療效。當(dāng)前針灸RCT的質(zhì)量普遍不高，原因可能為缺乏完整的施術(shù)操作方案，也可能是報(bào)告不完整，而指南中科學(xué)詳細(xì)的推薦方案可為針灸臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)提供參考。

當(dāng)前針灸指南的推薦方案多以疾病分期或不同證型來推薦治療方法，推薦方案層次分明，符合臨床中針灸治療疾病的特點(diǎn)，但也存在同一分期或同一證型下的療法單一，或者多種療法之間的使用先后順序及利弊權(quán)衡不明確等問題，這可能會(huì)造成針灸指南對(duì)臨床的指導(dǎo)性不強(qiáng)。究其原因，可能是缺乏臨床證據(jù)，也可能是報(bào)告不全面。如能結(jié)合患者意愿、經(jīng)濟(jì)效益等方面的證據(jù)，對(duì)同一分期或同一證型不同療法之間的優(yōu)勢(shì)比較分析，對(duì)不同療法的選擇給出更明確、適宜的意見，或可使推薦方案的臨床適用性更強(qiáng)。另外，在今后針灸指南的制修訂過程中，要注意報(bào)告內(nèi)容的完整性。

值得一提的是，針灸指南提供的診治方案并不與臨床個(gè)體診療模式相悖，目前多數(shù)指南只是為醫(yī)生提供最基本的診療思路，可以說是讓醫(yī)生掌握基礎(chǔ)的“常法”。如果能借鑒《傷寒論》的思路，類似于在給出桂枝湯適應(yīng)證的同時(shí)，又提出桂枝湯的禁忌證以及誤用后的情況，從正反兩個(gè)方面明確桂枝湯的臨床應(yīng)用，可以避免治療上的錯(cuò)誤，若在此基礎(chǔ)上，還能再給出各種兼證、變證和兼夾證等的治療“變法”，這樣的指南必然能夠?yàn)椤皞€(gè)體化”診療助力。

作為針灸療法的優(yōu)勢(shì)所在，一般認(rèn)為針灸的風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)明顯低于藥物，但事實(shí)上某些針灸技術(shù)操作也具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于艾灸、穴位貼敷等療法，主要是避免燙傷、過敏等不良反應(yīng);刺法操作則要考慮感染、血腫、臟器損傷等不良反應(yīng);對(duì)于危險(xiǎn)部位的針刺安全,《素問·刺禁論》記載：“刺中心，一日死……刺中肝，五日死……”《針灸甲乙經(jīng)》也有記載：“人迎刺過深殺人，云門刺不可深”。另外，如果辨證不準(zhǔn)，陰陽、虛實(shí)判斷相背，不可刺而刺之，不可灸而灸之，就有可能發(fā)生類似“桂枝下咽，陽盛則斃;承氣入胃，陰盛以亡”的惡果。多數(shù)指南在推薦意見中對(duì)推薦療法的安全性、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、禁忌證進(jìn)行了說明。另外，對(duì)于一些危險(xiǎn)性較高的操作，如采用蝶腭神經(jīng)節(jié)刺法治療變應(yīng)性鼻炎時(shí)，因蝶腭窩內(nèi)有豐富的血管和神經(jīng)，故針刺有一定難度。由于此類操作雖然療效好，但有一定的危險(xiǎn)性，對(duì)施術(shù)者的技術(shù)要求比較高，所以在指南推薦時(shí)，應(yīng)考慮到利弊平衡，并不一定強(qiáng)推薦。在指南中應(yīng)對(duì)推薦方案的安全因素予以充分說明，一方面可以規(guī)范針灸臨床操作，減少不良事件的發(fā)生;另一方面，讓使用者可以對(duì)治療過程中可能出現(xiàn)的情況有所了解，幫助其進(jìn)行選擇。

AGREEⅡ是當(dāng)前國(guó)際公認(rèn)的指南質(zhì)量評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。然而，AGREEⅡ更側(cè)重對(duì)指南制定方法的評(píng)價(jià)，而對(duì)于指南內(nèi)在真實(shí)性的評(píng)價(jià)，AGREEⅡ則存在明顯的局限性。以20項(xiàng)針灸指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)為例，因?yàn)榫捎昧薌RADE進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和推薦強(qiáng)度評(píng)級(jí)，所以在該方面評(píng)分較高，但是，當(dāng)需要對(duì)GRADE評(píng)價(jià)針灸證據(jù)的合理性，以及從證據(jù)到推薦強(qiáng)度的可靠性進(jìn)一步做出判定時(shí)，AGREEⅡ則難以勝任。事實(shí)上，在當(dāng)前針灸文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高、證據(jù)質(zhì)量普遍較低的情況下，如何恰當(dāng)、合理地使用GRADE對(duì)針灸證據(jù)的質(zhì)量做出恰當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)，進(jìn)而提出適宜的推薦方案，仍是針灸指南制定中的一個(gè)難點(diǎn)，這將直接影響針灸指南的質(zhì)量和臨床適用性。所以，在采用AGREEⅡ評(píng)價(jià)針灸指南時(shí)，即使評(píng)分很高，尚不能說明目前針灸指南的制定方法已經(jīng)成熟。此外，AGREEⅡ無法評(píng)價(jià)針灸臨床實(shí)踐指南的適用性，應(yīng)當(dāng)根據(jù)針灸的特點(diǎn)，建立自己的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

按照AGREEⅡ的指南評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，目前國(guó)內(nèi)的循證針灸臨床實(shí)踐指南整體質(zhì)量尚可，指南推薦內(nèi)容符合針灸特點(diǎn)，但指南的應(yīng)用性和編輯的獨(dú)立性兩個(gè)方面仍有待提高。今后在指南制定過程中，應(yīng)不斷完善針灸指南制定方法，進(jìn)一步提高指南質(zhì)量，同時(shí)也要重視指南的推廣應(yīng)用和臨床適用性的評(píng)價(jià)。另外，隨著對(duì)針灸適宜病癥的研究，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道針灸對(duì)532種病癥有不同程度的治療作用，國(guó)外的治療指南和臨床實(shí)踐指南中推薦使用針灸療法的病癥數(shù)已達(dá)96種，與之相比，目前針灸指南數(shù)量有較大不足，尤其是隨著針灸在世界范圍內(nèi)的廣泛應(yīng)用，制定國(guó)際針灸臨床實(shí)踐指南也迫在眉睫。我國(guó)應(yīng)發(fā)揮針灸發(fā)源國(guó)的優(yōu)勢(shì)，在目前國(guó)內(nèi)針灸指南制定的方法和經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，主導(dǎo)制定國(guó)際針灸臨床實(shí)踐指南，促進(jìn)針灸發(fā)展和規(guī)范針灸臨床實(shí)踐。（選自《中國(guó)針灸》雜志2019年第11期）