建立適合中醫(yī)臨床診療證據(jù)評價方法的建議

作者：衷敬柏

中醫(yī)臨床診療方案制定與完善是?？茖２〗ㄔO(shè)的核心工作，目前已有的中醫(yī)臨床診療方案或國家標(biāo)準(zhǔn)臨床應(yīng)用狀況不理想，究其原因有三：一是中醫(yī)的證據(jù)體系及評價方法仍未達(dá)成共識，二是多數(shù)中醫(yī)臨床診療方案過分依重于專家共識，三是診療方案推廣應(yīng)用偏于行政推動而不是學(xué)術(shù)推廣。本文就有關(guān)中醫(yī)臨床證據(jù)體系及證據(jù)評價方法做一梳理，提出以研究證據(jù)與理論傳承證據(jù)構(gòu)建中醫(yī)證據(jù)體系，以為拋磚引玉。

臨床規(guī)范文件經(jīng)歷了由教科書、診療常規(guī)到今天的臨床實踐指南的發(fā)展歷程，臨床指南成為當(dāng)前最主要的臨床規(guī)范性文件，循證臨床實踐指南是當(dāng)前臨床指南的主要編制形式，基于文獻(xiàn)、專家經(jīng)驗的診療常規(guī)作為一類規(guī)范性文件，逐漸淡出人們的視野。

目前大多數(shù)中醫(yī)臨床診療方案與早期臨床實踐指南編制方法相似。以專家討論會達(dá)成共識的專家意見為基礎(chǔ)，形成推薦意見，由專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體（如中華中醫(yī)藥學(xué)會）或政府發(fā)布。這類指南文件包含了推薦意見，缺少形成推薦意見的證據(jù)及制定指南的背景和方法介紹等，讀者（患者和醫(yī)務(wù)人員等）難以判斷指南是否得到科學(xué)證據(jù)的支持，是否因與會專家的“偏見”而忽略了相關(guān)證據(jù)。專家們認(rèn)為有益的診療措施，并不能保證其真正有益；也受到參會人員的能力、專業(yè)、性格及組織和政策因素等影響。

隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，證據(jù)及其評價方法在指南編寫中的重要性日益突出，認(rèn)為臨床指南應(yīng)當(dāng)建立在臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，中醫(yī)臨床診療方案也不例外。

證據(jù)及其評價體系成為中醫(yī)臨床指南的關(guān)鍵技術(shù)。證據(jù)分級體系涉及到證據(jù)的搜集、質(zhì)量評價、分級，以及推薦建議的形成和推薦建議等級的評定等內(nèi)容，是指南核心內(nèi)容形成的依據(jù)；證據(jù)分級體系也是臨床實踐指南科學(xué)性、實用性的重要保障。建立符合研究中醫(yī)理論與特色的證據(jù)分級體系，可以科學(xué)合理地將最安全、最有效的中醫(yī)臨床證據(jù)整合成有效推薦建議，根據(jù)證據(jù)分級合理評定推薦建議，使推薦建議更加符合臨床實際，符合患者安全，從而使指南能更加科學(xué)合理地指導(dǎo)臨床實踐，提高中醫(yī)臨床診療方案的科學(xué)性和實用性。

中醫(yī)與西醫(yī)屬兩種不同的學(xué)術(shù)體系，中醫(yī)非常強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)文獻(xiàn)（如經(jīng)典）在臨床證據(jù)中的重要性，認(rèn)為中醫(yī)經(jīng)典以及古典文獻(xiàn)是重要的中醫(yī)臨床證據(jù)，是現(xiàn)代研究證據(jù)所無法替代的。因此，提出了提高臨床療效，培養(yǎng)名醫(yī)要“讀經(jīng)典、做臨床、拜名師”。也有不少醫(yī)家認(rèn)為中醫(yī)通過揚(yáng)棄而進(jìn)步，但是文獻(xiàn)記錄中有關(guān)“揚(yáng)”的內(nèi)容更多，“棄”的內(nèi)容往往不明顯。西醫(yī)則是在不斷地對歷史上的錯誤進(jìn)行修正中前進(jìn)，大多數(shù)西醫(yī)學(xué)知識具有階段性?；谝陨险J(rèn)識，中醫(yī)臨床證據(jù)可以按以下方法進(jìn)行分類。

1.按時間分類

可以分為3類。第一類是漢代以前的文獻(xiàn)，屬經(jīng)典類，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》等；第二類是魏晉至清代時期文獻(xiàn)，屬子、集類，它們在繼承經(jīng)典基礎(chǔ)上有所發(fā)揚(yáng)與創(chuàng)新，同時有大量記載臨床經(jīng)驗的文獻(xiàn)；第三類是民國以后，包括醫(yī)案、醫(yī)話、培訓(xùn)教材等，這些文獻(xiàn)記錄的臨床經(jīng)驗更詳實，并且與現(xiàn)代臨床更接近。

2.按文獻(xiàn)內(nèi)容分類

可分為理論性文獻(xiàn)、實踐性文獻(xiàn)與研究性文獻(xiàn)。理論性文獻(xiàn)，包括經(jīng)典、醫(yī)論，主要闡釋理論觀點，很少涉及具體臨床應(yīng)用，其傳承脈絡(luò)清晰；實踐性文獻(xiàn)有醫(yī)案、醫(yī)話經(jīng)驗體會，屬觀察性的文獻(xiàn)；研究性文獻(xiàn)是按照當(dāng)前臨床研究原則設(shè)計與實施的研究報告，循證醫(yī)學(xué)根據(jù)其證明的強(qiáng)度進(jìn)行分級，是西醫(yī)人員容易接受的證據(jù)。

臨床指南的證據(jù)（evidence）是指以患者為研究對象的各種臨床研究所得到的結(jié)果和結(jié)論，不包括體外細(xì)胞實驗、離體器官的研究和動物實驗。證據(jù)體（evidence body）是由多種研究方法、多種來源的證據(jù)構(gòu)成，證據(jù)體的結(jié)構(gòu)類似于一座金字塔，處于最高層的為1級證據(jù)，以干頂措施的證據(jù)為例,包括隨機(jī)對照試驗（1級）、隊列研究（2級）、病例對照研究（3級）、系列病例研究（4級）、病例報告、傳統(tǒng)綜述、專家觀點或經(jīng)驗（5級）。

中醫(yī)臨床診療方案主要包括診斷與治療兩個方面的措施構(gòu)成，其證據(jù)來源與前述循證指南的證據(jù)來源并無差異，基于歷史的、學(xué)科特點的原因，中醫(yī)臨床診療方案中采用的證據(jù)與證據(jù)體中隨機(jī)對照等研究文獻(xiàn)少，根據(jù)中醫(yī)理論結(jié)合臨床實踐總結(jié)提煉升華的理論、觀點、方法以及醫(yī)家經(jīng)驗、專家共識在中醫(yī)臨床診療方案中占據(jù)主導(dǎo)地位，這導(dǎo)致中醫(yī)臨床診療方案共識度低并難以推廣。

長期以來，臨床證據(jù)的最高級別由大樣本隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial，RCT）占據(jù)，2009年牛津中心提出的證據(jù)分級中，在一級證據(jù)中除傳統(tǒng)的RCT或Meta分析系統(tǒng)綜述外還納入了“全或無”證據(jù)為1c級，即無對照的研究證據(jù)，第1次將非RCT類證據(jù)納入最高證據(jù)級別，體現(xiàn)了以臨床為中心而不是以研究為中心的證據(jù)分級思想，也為中醫(yī)制定適合中醫(yī)學(xué)特色證據(jù)分級方法提供了借鑒，有關(guān)證據(jù)分級的演進(jìn)可參閱文獻(xiàn)。

制定中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合指南的最大問題是臨床證據(jù)不足，符合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)要求、級別較高的文獻(xiàn)如大樣本RCT的文獻(xiàn)不多，這種現(xiàn)狀短期內(nèi)難以改觀。因此，利用好中醫(yī)學(xué)科理論優(yōu)勢與古典文獻(xiàn)豐富的優(yōu)勢，制定切實可行的中醫(yī)臨床診療方案，就成為當(dāng)前的主要課題，其中，如何分析評價應(yīng)用文獻(xiàn)，形成中醫(yī)診療方案的證據(jù)體是其關(guān)鍵科學(xué)問題?？v觀現(xiàn)有的循證證據(jù)分級，專家“共識”與“證據(jù)一致性”是決定推薦分級的主要判斷依賴。

1.中醫(yī)證據(jù)體系分類與構(gòu)成 

目前已有多種循證證據(jù)分類分級方法，但應(yīng)用于中醫(yī)臨床診療方案制定時常存在一些不足，其根本原因是未充分考慮中醫(yī)特點與兩類證據(jù)的不同質(zhì)。

中醫(yī)臨床診療方案包括診斷與干預(yù)措施兩個方面。一般認(rèn)為中醫(yī)證候診斷的證據(jù)應(yīng)包括中醫(yī)四診資料，理化檢查結(jié)果也可納入證據(jù)。干預(yù)措施證據(jù)在不同時代文獻(xiàn)表達(dá)方式不同。以經(jīng)典來說，《黃帝內(nèi)經(jīng)》偏于理論，《傷寒論》及《金匱要略》病種覆蓋面為中醫(yī)病證結(jié)合，在當(dāng)時條件下也不可能出現(xiàn)西醫(yī)病與中醫(yī)證候的病證結(jié)合方案，《神農(nóng)本草經(jīng)》則是藥物學(xué)的專著，大量的有關(guān)遣方用藥文獻(xiàn)是在東漢以后出現(xiàn)的。

中醫(yī)臨床證據(jù)體可以根據(jù)證據(jù)來源分為兩大類，第一類是以統(tǒng)計學(xué)與流行病學(xué)為基礎(chǔ)的研究證據(jù)，包括病例報告、病例總結(jié)、回顧性病例對照研究、隊列研究、RCT；另一類是中醫(yī)傳承、專家經(jīng)驗或共識的證據(jù)，我們估且稱為理論傳承證據(jù)，包括：醫(yī)案醫(yī)話、醫(yī)家著作、經(jīng)典著作、教科書、行業(yè)規(guī)范性文件，這些文獻(xiàn)最顯著的特征是體現(xiàn)中醫(yī)臨床傳承與發(fā)展，經(jīng)歷了長期的臨床實踐考驗，其重要性不亞1項RCT，這類證據(jù)對目標(biāo)人群限定極小，其外推性較佳，而臨床研究對目標(biāo)人群限定強(qiáng)，有明確的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，其外推性受到限制。

2.中醫(yī)臨床指南證據(jù)分級與推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)

在綜合國內(nèi)外有關(guān)證據(jù)分級與推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，將中醫(yī)臨床診療證據(jù)分為理論傳承證據(jù)與研究證據(jù)，并分別制定分級與推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)。

2.1研究證據(jù)的分級與推薦標(biāo)準(zhǔn)

研究證據(jù)是按照現(xiàn)代臨床研究方法通過臨床研究獲得的證據(jù)，可以直接采用牛津循證中心有關(guān)證據(jù)的分級方法（2013年修訂版），以便與國際標(biāo)準(zhǔn)接軌（見文獻(xiàn)）。推薦強(qiáng)度分級標(biāo)準(zhǔn)如下：A級：一致的1類研究結(jié)果；B級：一致的2類或3類研究結(jié)果或1類研究的外推；C級：4類研究結(jié)果或2類與3類研究的外推；D級：5級證據(jù)或存在不一致或任何研究級別的非結(jié)論性結(jié)果。

2.2理論傳承證據(jù)的分級與推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合中醫(yī)理論、文獻(xiàn)特點，參考循證證據(jù)的分類、分級原則，確定理論傳承證據(jù)分類、分級評價方法（表1表2）。證據(jù)推薦分級著重體現(xiàn)診斷、干預(yù)建議是否具有歷史一致性，并結(jié)合是否會在以后的研究中被否定的預(yù)判結(jié)果確定其級別。

2.3基于兩類證據(jù)形成推薦建議的整合

在研究證據(jù)與經(jīng)典傳承證據(jù)分別評級的基礎(chǔ)上，綜合形成推薦建議。根據(jù)中醫(yī)理論與臨床特色，理論傳承證據(jù)應(yīng)為主要證據(jù)，就高不就低，如：理論傳承證據(jù)推薦強(qiáng)度為B級，而研究證據(jù)為C級，則綜合推薦強(qiáng)度為B級，如果研究證據(jù)結(jié)果否定理論傳承證據(jù)，采用研究證據(jù)的強(qiáng)度推薦或通過專家會議形式確定級別。

通過對有關(guān)循證證據(jù)推薦分級的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范研究發(fā)現(xiàn)，“共識”和“一致性”的證據(jù)是推薦的重要依據(jù)，中醫(yī)證據(jù)按照這一原則進(jìn)行分類評價與推薦，有利于在醫(yī)學(xué)界達(dá)成共識與國外指標(biāo)在方法學(xué)上接軌。（參考資料略）