俞麗:

兩側(cè)病灶呈八字形，矽肺伴結(jié)核？

田園晚風(fēng):

雙肺不規(guī)則空洞，周圍斑片影，咳嗽、咳痰、白細(xì)胞高，抗炎治療效果不佳，結(jié)核抗酸陰性，石材加工職業(yè)史，支氣管壁增厚，考慮矽肺合并氣管侵襲性曲霉病

張延軍:

雙肺上葉空洞影，內(nèi)壁光滑，內(nèi)見分隔，厚壁，周圍肺葉內(nèi)見多發(fā)條索及結(jié)節(jié)影，增厚的小葉間隔呈結(jié)節(jié)狀改變，結(jié)合職業(yè)病史，考慮塵肺基礎(chǔ)上合并結(jié)核，后者伴空洞形成

暈暈菜:

患者中老年男性，以咳嗽 咳痰20余天，痰中帶血10天入院?；颊呒韧蟹蹓m接觸史及大量吸煙史。血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，CRP、血沉、癌胚抗原、NSE輕度升高，血常規(guī)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體未見異常。胸CT：雙上肺尖后段空洞型病變，病灶邊緣不光滑，可見毛刺，病灶內(nèi)可見壞死物，空洞呈厚薄不均，內(nèi)壁不光滑，左肺上葉病灶周圍可見散在分布的小結(jié)節(jié)病灶。右肺胸膜局部增厚。

診斷：1煤工塵肺合并曲霉菌感染?2、結(jié)核及非結(jié)核分支桿菌感染?

丁嘯:

患者老年男性，有硅粉塵接觸史，上肺存在團(tuán)塊狀纖維化可能，但空洞難以完全用團(tuán)塊狀纖維化解釋，需考慮在塵肺的基礎(chǔ)上合并了其他病變。同時(shí)患者癥狀不重，查白細(xì)胞及CRP正常，亦需考慮慢性特殊感染。

病變周圍有小結(jié)節(jié)，但無明顯樹芽征，查T-SPOT陰性，結(jié)核可能相對(duì)小。似結(jié)核但非結(jié)核，需考慮類結(jié)核的病變。類似病變需考慮空洞型NTM。病原菌主要考慮堪薩斯分枝桿菌。膿腫分枝桿菌，鳥分枝桿菌也有可能。

鑒別：慢性空洞型曲霉。結(jié)核。

王秀仙:

雙肺可見不規(guī)則空洞，壁厚薄不均，洞內(nèi)可見結(jié)節(jié)及分隔，邊緣可見分葉及長索條，周圍磨玻璃影邊緣模糊，部分空洞可見液平，支氣管進(jìn)入阻塞，雙肺可見多發(fā)結(jié)節(jié)及樹芽，右肺上葉前段胸膜下可見大片實(shí)變，長軸平行胸膜，與胸膜間脂肪間隙清晰，雙肺肺氣腫背景，老年男性，痰中帶血，考慮1曲霉2結(jié)核3血管炎。

冥冥之中:

塵肺結(jié)核病，或者塵肺 NTM，差不多吧

那個(gè)人:

老年，吸煙，長期接觸粉塵，木材加工?？人?，痰中帶血，影像，雙肺上葉，靠近肺門斑塊影，空洞，壁厚薄不均，空洞內(nèi)壁光滑，空洞有內(nèi)容物，未見明顯液平。整個(gè)斑塊影周圍多發(fā)結(jié)節(jié)，長毛刺，纖維索條，周圍肺氣腫。未見清楚樹芽，胸膜未見增厚，無胸水，肺門淋巴結(jié)縱隔淋巴結(jié)輕度腫大。鈣化不明顯。整體考慮塵肺，是否合并結(jié)核進(jìn)一步查，癌的依據(jù)不是太足。真菌宿主因素及影像不太支持

宇宙:

兩肺上葉近肺門不規(guī)則厚壁空洞，與支氣管相通，邊緣長索條，兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，肺氣腫，考慮塵肺合并感染，NTM，鑒別毛霉，結(jié)核

小兜:

男性64，咳嗽咳痰20余天，痰中帶血10天，查血白細(xì)胞略高。CEA及NSE略高。采煤三年，石材加工四年。CT示雙肺上葉實(shí)變影伴空洞，周邊可見條索及小結(jié)節(jié)影，支氣管壁增厚伴狹窄，洞內(nèi)可見結(jié)節(jié)影及條索影。另右肺上葉胸膜下大片實(shí)變影?？紤]塵肺合并感染，合并曲霉可能

紫氣東來:

雙肺門空洞性病變，洞壁光滑。周圍斑片索條影 ，液平，考慮曲霉，結(jié)核

大雄:

塵肺背景是有的，有職業(yè)史  有粟粒影

黃興:

老年男，井下工作史，癌胚抗原稍高，雙肺厚薄不論的空洞，邊界不清，內(nèi)見內(nèi)壁見結(jié)節(jié)，空洞內(nèi)不干凈

考慮矽肺并鱗癌，繼發(fā)曲霉菌感染

毛勤香:

塵肺合并結(jié)核，有吸煙史，治療后復(fù)查鑒別右肺上葉鱗癌可能

玫:

男64歲，咳嗽，咳痰20余天，痰中帶血10余天，雙肺多發(fā)空洞性病變，洞壁薄厚不均，左側(cè)可見液平，病灶周圍見模糊稍高密度影，考慮結(jié)核可能，除外占位性病變。

金豆:

空洞壁厚薄不均，似乎有分隔，邊緣模糊，結(jié)節(jié)，樹芽，職業(yè)病，塵肺合并結(jié)核，鑒別肺癌。

心靈雞湯:

老年男性，咳嗽咳痰，肺氣腫背景，雙肺斑片，斑點(diǎn)，不規(guī)則形密度增高影，部分位于胸膜下，內(nèi)見多發(fā)空洞，空洞內(nèi)壁光整，有壁結(jié)節(jié)及分隔，雙上葉支氣管近端似變窄，雙肺門區(qū)淋巴結(jié)腫大，白細(xì)胞不高，血糖稍高，有礦區(qū)職業(yè)史，常規(guī)考慮惡性腫瘤，鱗癌可能，鑒別曲霉菌，結(jié)核，塵肺建議增強(qiáng)。

培:

雙肺近肺門區(qū)片狀高密度，伴不規(guī)則空洞，洞壁不光整，洞內(nèi)有結(jié)節(jié)及索條，考慮塵肺合并曲霉菌感染。

田園晚風(fēng):

結(jié)核應(yīng)該不考慮吧，1.結(jié)核各項(xiàng)檢查陰性，2.影像見斑片模糊影，不是多態(tài)病變，沒有衛(wèi)星，所以我感覺結(jié)核最起碼不首先考慮

楊麗:

老年男性，粉塵接觸史，痰中帶血。雙肺空洞性病灶、小結(jié)節(jié)及索條，少許樹芽，空洞內(nèi)壁較光滑，部分腔內(nèi)見少許殘留，胸膜肥厚，考慮感染性病變，曲霉？鑒別：結(jié)核。

小鎖:

空洞壁無明顯分葉及壁結(jié)節(jié)，洞內(nèi)不干凈，考慮塵肺并曲霉菌

慶春:

塵肺空洞曲霉，右肺上葉前段胸膜下腫塊邊緣膨隆分葉，考慮鱗癌可能

良孑:

兩上肺不規(guī)則空洞，長毛刺及空洞周圍纖維索條影，相鄰肺野有多發(fā)微小結(jié)節(jié)影及樹芽征，空洞壁上可見充氣支氣管，洞壁厚薄不均，可見壁結(jié)節(jié)，抗炎治療效果欠佳，雖無強(qiáng)化，年齡偏大，嗜煙，首先考慮TB并鱗癌，其次奴卡、GPA要鑒別

紅星:

男，64歲，咳嗽、咳痰、痰中帶血10天，既往煤工及石材加工合計(jì)7年。兩肺內(nèi)對(duì)稱性空洞性病變，厚壁，內(nèi)壁欠光整，凹凸改變，未見液平面，外部模糊并遠(yuǎn)端斑點(diǎn)條索狀影，合并瘢痕旁肺氣腫及牽拉性改變，支氣管通暢。兩肺空洞性病變 周圍滲出 播散灶，周圍肺氣腫及牽拉性改變提示病變慢性過程。先考慮煤工塵肺基礎(chǔ)合并結(jié)核空洞并支氣管播散，真菌性感染。除外多起源鱗癌。

一切∮隨緣:

病變發(fā)生的位置我先考慮NTM

因?yàn)镹TM和TB影像不好區(qū)分

NTM也有厚壁空洞的，以前看到過

劉丹:

雙肺厚壁空洞，空洞周圍不干凈，有粉塵接觸史，塵肺合并結(jié)核？

彎弓射大雕:

群里歸歸：塵肺，TB，曲霉，鱗癌，還有啥？NTM

平常心:

塵肺合并結(jié)核

如果還要猜就是NTM,奴卡，鱗癌不排除合并

大雄:

問個(gè)問題。如果考慮曲霉感染  那么考慮哪一種類型？

CPA？  IPA（氣道？  血道？）；影像應(yīng)該不符合典型氣道IPA

這個(gè)人的空洞還是符合慢性改變，不是急性可以形成的。所以肯定不是IPA

沒意見:

厚壁空洞，壁結(jié)節(jié)，邊緣膨隆，牽拉毛刺，病灶內(nèi)扭曲支氣管，殘留物，壞死不徹底，整體感覺有收縮力，但縱隔無移位，有占位效應(yīng)，似乎磨玻璃區(qū)，周邊不干凈，樹芽，間質(zhì)結(jié)節(jié)，惡性，腺？鱗？不除外空洞曲霉，TB

田園晚風(fēng):

是啊，所以張老師說ntm我就想請(qǐng)教張老師有沒有啥竅門分辨這兩者

我只知道NTM好發(fā)左肺舌段跟右肺中葉，還有容易合并支擴(kuò)

哦落花時(shí)節(jié):

老年男性，咳嗽咳痰，痰中帶血檢查，病程較長，且咳鮮血，提示慢性炎癥或腫瘤，血管有破壞或者侵襲，從事煤礦工、石材加工工作史，提示可能有塵肺背景;癌胚抗原高，腫瘤？影像表現(xiàn):雙肺多發(fā)空洞影，洞壁較光滑，洞內(nèi)不干凈，似有液平，伴多發(fā)索條影，小結(jié)節(jié)影，肺結(jié)構(gòu)牽拉紊亂，右肺胸膜下亦見團(tuán)片影，支氣管牽拉性擴(kuò)張;考慮結(jié)核，鑒別鱗癌

肺部影像群同步討論

丁嘯

塵肺的基礎(chǔ)應(yīng)該是有的，有一定的上肺團(tuán)塊狀纖維化，但是空洞不能完全用塵肺解釋，考慮合并其他病變，因?yàn)橛袎m肺結(jié)構(gòu)改變，所以容易對(duì)一些菌易感，和支擴(kuò)的易感性差不多，結(jié)構(gòu)性肺病，結(jié)核，NTM，奴卡，曲霉那些，

塵肺的T-SPOT假陰性比正常人更多些，不過這個(gè)結(jié)核并不是首選。這種表現(xiàn)的不多。

NTM一個(gè)表現(xiàn)，就是上肺空洞?？八_斯這種，據(jù)說膿腫分桿菌，鳥分枝桿菌也會(huì)，另外曲霉也可以表現(xiàn)為上肺空洞，這個(gè)人血常規(guī)，CRP正常，癥狀輕，也支持特殊感染 

我傾向NTM首選。至于肺癌，這么對(duì)稱兩個(gè)，應(yīng)該不多見，除非罕見情況，那屬于無法預(yù)測(cè)的，

NTM里，傾向堪薩斯分枝桿菌，不過堪薩斯分枝桿菌，T-SPOT也會(huì)陽性，所以這點(diǎn)，不太確定。

PPD 試驗(yàn)區(qū)別不了結(jié)核和NTM。T-spot 試驗(yàn)有幾種NTM可以假陽性：海分枝桿菌，堪薩斯分枝桿菌，蘇氏分枝桿菌。

高廣飛:

塵肺是結(jié)核的好發(fā)人群

支氣管空洞引流征多見于肺結(jié)核

張小林:

想說結(jié)核似乎化驗(yàn)結(jié)果都不太支持。NTM.隱球，奴卡，放線菌，還有就是毛霉曲霉，NTM肯定需要考慮?？赡?，常規(guī)考慮結(jié)核，真菌，其它特殊感染

心靈雞湯:

老年男性，咳嗽咳痰，肺氣腫背景，雙肺斑片，斑點(diǎn)，不規(guī)則形密度增高影，部分位于胸膜下，內(nèi)見多發(fā)空洞，空洞內(nèi)壁光整，有壁結(jié)節(jié)及分隔，雙上葉支氣管近端似變窄，雙肺門區(qū)淋巴結(jié)腫大，白細(xì)胞不高，血糖稍高，有礦區(qū)職業(yè)史，常規(guī)考慮惡性腫瘤，鱗癌可能，鑒別曲霉菌，結(jié)核，塵肺建議增強(qiáng)。

衡媽:

結(jié)構(gòu)性肺病之環(huán)境菌？

^_^:熊老師總結(jié)：

金豆:

空洞內(nèi)壁有分隔，缺乏絲絲拉拉感覺  曲霉不太像

良孑:

兩上肺不規(guī)則空洞，長毛刺及空洞周圍纖維索條影，相鄰肺野有多發(fā)微小結(jié)節(jié)影及樹芽征，空洞壁上可見充氣支氣管，洞壁厚薄不均，可見壁結(jié)節(jié)，抗炎治療效果欠佳，雖無強(qiáng)化，年齡偏大，嗜煙，首先考慮TB并鱗癌，其次奴卡有或GPA要鑒別

紅星:

男，64歲，咳嗽咳痰痰中帶血10天，既往煤工及石材加工合計(jì)7年。兩肺內(nèi)對(duì)稱性空洞性病變，厚壁，內(nèi)壁欠光整，凹凸改變，未見液平面，外部模糊并遠(yuǎn)端斑點(diǎn)條索狀影，合并瘢痕旁肺氣腫及牽拉性改變，支氣管 通暢。兩肺空洞性病變 周圍滲出 播散灶，周圍肺氣腫及牽拉性改變提示病變慢性過程。先考慮煤工塵肺基礎(chǔ)合并結(jié)核空洞并支氣管播散，真菌性感染。除外多起源鱗癌。

丁嘯

似結(jié)核但非結(jié)核，需考慮類結(jié)核的病變。

金豆:

塵肺是煙霧彈，那就曲霉、奴卡、特殊感染。

似結(jié)核而非結(jié)核，NTM更合適，NTM只是其中一個(gè)

甄德強(qiáng):公布結(jié)果

NTM

大雄:

有一些老師考慮了NTM，影像上有沒有鑒別點(diǎn)，或者臨床上，比如T-SPOT陰性 

Coke with ice:

塵肺背景，影像鑒別能力實(shí)在有限。疾病譜都想到了

沒意見:

NTM這個(gè)跟TB影像上怎么鑒別？塵肺有沒？

甄德強(qiáng):

塵緣:

影像上沒有可鑒別的。只能臨床或者病原體檢測(cè)，

@趙永兵 內(nèi)蒙巴市臨河?jì)D幼影像科 影像診斷考慮結(jié)核沒錯(cuò)啊，你影像考慮了結(jié)核，人家臨床會(huì)查結(jié)核指標(biāo)，如果結(jié)核指標(biāo)都陰性，自然會(huì)查NTM。

必有路:

結(jié)核，這個(gè)病人，T細(xì)胞檢驗(yàn)都陰性，各種結(jié)核相關(guān)的檢查都陰性，還能考慮嗎？我是沒考慮到這種空洞型NTM

大雄:

塵肺有的 看復(fù)查片 粟粒還在。

NTM肺病常發(fā)生于結(jié)構(gòu)性肺部疾病的基礎(chǔ)上，如COPD、支氣管擴(kuò)張癥、囊性纖維化、塵肺病、肺結(jié)核病和肺泡蛋白沉著癥等，囊性纖維化基因型及α-抗胰蛋白酶表型異常均可對(duì)NTM病易感；具有某些表型特征，如絕經(jīng)期、脊柱側(cè)彎、漏斗胸、二尖瓣脫垂和關(guān)節(jié)伸展過度的人也可對(duì)NTM易感，但其機(jī)制尚未明了。

TSOPT陰性有意義

排除標(biāo)本時(shí)效性的前提下 ，對(duì)于排除結(jié)核感染還是很有意義的

塵緣:

@曹冠杰，濟(jì)醫(yī)附院 影像診斷只能是：雙肺改變考慮塵肺合并結(jié)核可能，不除外NTM，必要時(shí)穿刺除外惡性可能。

至于最后鑒別到底是結(jié)核還是NTM，那是臨床的事。

大雄:

典型溫夫人是很少的，可以空洞 可以多發(fā)肉芽腫 還可以彌漫粟粒，單純影像與結(jié)核鑒別有難度 非常依賴于病原學(xué)但是如果看的足夠多，影像可以有一定提示作用。

甄德強(qiáng):

丁嘯：

堪薩斯分枝桿菌T-SPOT陽性，鳥胞內(nèi)分枝桿菌是陰性。如果考慮到這點(diǎn)，我應(yīng)該把鳥放前面就對(duì)了，鳥胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群常見的還是溫夫人綜合征那種支擴(kuò)結(jié)節(jié)型的，空洞型的少見一些?？偨Y(jié)：上肺大空洞，沒有樹芽，不像結(jié)核的，首選NTM，鳥胞內(nèi)分枝桿菌治療克拉霉素為核心，加利福平，乙胺丁醇。病情輕的就不要治療了

1.老年男性患者，咳嗽20余天，痰中帶血10天。有吸煙史，有較長時(shí)間的粉塵接觸史。平時(shí)健康,否認(rèn)糖尿病等基礎(chǔ)疾病。

2.雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，邊界較清楚，雙上肺對(duì)稱性分布空洞性病灶。這種分布是否非常眼熟，纖維塊狀影的地盤？

3.空洞壁密實(shí)，內(nèi)外壁清楚，腔內(nèi)不規(guī)則，有經(jīng)驗(yàn)的老師也會(huì)首先想到典型的結(jié)核性空洞！病灶與支氣管密切相關(guān)，但未顯示截?cái)啵瑫r(shí)雙肺對(duì)稱性分布也不宜首先懷疑肺鱗癌。

4.塵肺開道，結(jié)核躡足其后，臨床并不鮮見。

空洞內(nèi)可見液平常提示伴細(xì)菌感染。

5.本例痰液內(nèi)未檢出抗酸桿菌，T-SPOT陰性，我們有理由把目光投向非結(jié)核分枝桿菌等感染，兩者之間的“外貌”太讓人糾結(jié)。

6.也許每一例疑似結(jié)核患者都應(yīng)將非結(jié)核分枝桿菌感染列為最主要鑒別診斷之一。

編輯：解瑞玲、嚴(yán)正平

審核：徐  曉