━━━━━━━━━━━━━━ 6.術(shù)前計劃 6.1 手術(shù)時機 急診時予以一期閉合復(fù)位和臨時跨關(guān)節(jié)外固定架固定，軟組織穩(wěn)定后采取二期最終內(nèi)固定手術(shù)，這樣的分期處理適用于：
在病情穩(wěn)定后，即可完善相關(guān)診斷檢查，從而對骨折的類型及軟組織情況進行徹底的評估和分析。軟組織腫脹消退后（通常10-14天），方能安全地實施手術(shù)。發(fā)生骨筋膜室綜合癥或開放性骨折的患者，一期可能無法關(guān)閉傷口，可以應(yīng)用負壓吸引傷口、植皮或旋轉(zhuǎn)皮瓣，以在最終內(nèi)固定手術(shù)前獲得臨時的軟組織覆蓋。 安全進行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的一個很好的臨床指征是腫脹的皮膚出現(xiàn)皺縮，表明腫脹消退(圖6.8.1?1b)。
帶透光桿的外固定支架通常用作分期手術(shù)的一期固定物，或處理軟組織情況較差的患者。3.5或4.5mm的拉力螺釘可用來固定關(guān)節(jié)面骨塊，也可用作復(fù)雜關(guān)節(jié)面骨折的軟骨下排釘支撐。鋼板固定是通過一塊3.5或4.5mm的鎖定鋼板來實施，其可用作橋接鋼板或支撐鋼板。非鎖定鋼板（例如有限接觸?動力加壓鋼板）可用于骨質(zhì)良好并需要支撐固定的B型骨折。較小的2.4或2.7mm鎖定鋼板可用作復(fù)位鋼板或張力帶鋼板，有時也可用于固定某特定的骨塊。螺釘單獨固定（排釘技術(shù)）可以用于單純塌陷型骨折中（Schatzker III型）。帶近端交鎖的髓內(nèi)釘可以考慮用于A型骨折中。 6.3 手術(shù)室布置 患者放置于仰臥位。大腿幫上止血帶，僅在需要時充氣。在術(shù)前準備階段用手對患肢保持輕微的牽引。使用合適的消毒劑對大腿中部至足部的暴露區(qū)進行消毒?；贾匿伣聿捎靡淮涡訳形鋪巾或四肢鋪巾。足部和小腿采用彈力織物包裹并使用膠貼固定（圖6.8.1?9）。 圖6.8.1-9 患者的仰臥位以及鋪巾情況 主刀醫(yī)生和助手立（或坐）于受傷肢體一側(cè)，手術(shù)室的工作人員站在主刀醫(yī)師旁邊，將透視機器放置在對側(cè)，屏幕放置在手術(shù)團隊和透視技師都能看到的位置（圖6.8.1?10）。 圖6.8.1-10 手術(shù)相關(guān)人員和透視機器的位置 ━━━━━━━━━━━━━━ 7.手術(shù) 7.1 手術(shù)入路 7.1.1 前外側(cè)入路 該入路應(yīng)用最為廣泛，通過橫行分離半月板脛骨韌帶實現(xiàn)外側(cè)關(guān)節(jié)切開，向近端提起半月板暴露脛骨平臺外側(cè)關(guān)節(jié)面。下列解剖標志十分重要：關(guān)節(jié)線、Gerdy結(jié)節(jié)、腓骨頭尖部以及股骨外上髁。將膝關(guān)節(jié)屈曲30度，作一有少許弧度的縱行切口，起于股骨外上髁，向下在Gerdy結(jié)節(jié)和腓骨之間走行（圖6.8.1?11）。 若需要更大范圍的暴露時，該切口可以向近端或遠端延伸。深部分離需要縱行切開髂筋束，注意避免損傷其他可能發(fā)生移位的組織結(jié)構(gòu)，比如外側(cè)半月板。探及半月板，留置縫線后向近端提起，即可觀察半月板下方的外側(cè)關(guān)節(jié)面。 圖6.8.1-11 a-b 脛骨近端前外側(cè)入路 1、髕骨 2、脛骨結(jié)節(jié) 3、腓骨頭 4、隱神經(jīng) 5、腓總神經(jīng) 6、髂筋束 7、Gerdy結(jié)節(jié) 8、外側(cè)半月板9、橫行切開半月板脛骨韌帶 7.1.2 后內(nèi)側(cè)入路 該入路在仰臥位實施，墊起對側(cè)的髖關(guān)節(jié)。推薦用于內(nèi)側(cè)柱骨折或后側(cè)柱內(nèi)側(cè)的骨折。沿后內(nèi)側(cè)脊作縱行切口，可以向前牽開暴露或者切斷鵝足止點（圖6.8.1?12），縫皮時再修補。若要暴露半月板或者關(guān)節(jié)面，注意不要損傷后內(nèi)側(cè)復(fù)合體，該結(jié)構(gòu)是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)。 圖6.8.1-12a-b 脛骨近端后內(nèi)側(cè)入路 1、髕腱 2、鵝足 3、大隱靜脈和隱神經(jīng) 4、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭 5、半腱肌 6、內(nèi)側(cè)副韌帶 7.1.3 后外側(cè)入路 外科醫(yī)生應(yīng)該對膝關(guān)節(jié)的解剖有徹底的了解，因為該入路有損傷腓總神經(jīng)的風(fēng)險。該入路實施時患者保持側(cè)臥位，沿腓骨頭縱行切開皮膚，通過其下兩個不同的手術(shù)窗來同時暴露外側(cè)平臺的前方和后方（圖6.8.1?13）。切口起于關(guān)節(jié)面上方3公分，平行于腓骨沿著Gerdy結(jié)節(jié)后方縱行向下。先切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊，從背側(cè)切開髂筋束，然后從Gerdy結(jié)節(jié)上剝離髂筋束的背側(cè)纖維。切斷半月板脛骨韌帶，向上提起半月板暴露外側(cè)關(guān)節(jié)面。 第二個手術(shù)窗位于股二頭肌腱的后側(cè)，暴露腓總神經(jīng)，使用寬帶進行標記，手術(shù)全程都要注意保護。分離腓總神經(jīng)、股二頭肌腱和外側(cè)副韌帶的后方，暴露脛骨平臺的后外側(cè)角。該入路可以暴露并復(fù)位后外側(cè)面，并使用螺釘固定，但使用鋼板固定困難且危險，因為腓總神經(jīng)和脛腓干動脈/脛前動脈嚴重限制了遠端的分離暴露。關(guān)節(jié)進行分離，股二頭肌腱和外側(cè)副韌帶，整個外側(cè)平臺包括后外側(cè)角都可以通過這個切口進行觀察。 圖6.8.1-13a-b a、脛骨近端后外側(cè)入路：紅色實線=皮膚切口，外側(cè)柱手術(shù)窗(2)，后側(cè)柱外側(cè)部分手術(shù)窗(3) 1、外側(cè)柱的骨折窗；2、后柱骨折外側(cè)部分或者后外側(cè)關(guān)節(jié)面的骨折窗 b、兩個手術(shù)窗的深層結(jié)構(gòu)：1、腓總神經(jīng) 2、外側(cè)柱的手術(shù)窗 3、后側(cè)柱外側(cè)部分的手術(shù)窗 4、腓腸肌外側(cè)頭 5、股二頭肌 6、腘 肌腱 7、外側(cè)副韌帶 8、腓總神經(jīng) 9、腓骨頭 7.1.4 后側(cè)倒L入路 對于后側(cè)柱或后側(cè)柱合并內(nèi)側(cè)柱的脛骨平臺骨折，可采用一種后側(cè)倒L入路[10]。患者采用一種“漂浮體位”或俯臥位，切口始于腘肌中點，沿腘窩的皮紋橫行走形，于腘窩內(nèi)側(cè)角垂直轉(zhuǎn)向，平行于脛骨后內(nèi)側(cè)邊緣向遠端延伸（圖6.8.1?14）。 分離并提起全厚皮瓣，暴露時注意保護隱神經(jīng)和小隱靜脈。鈍性分離暴露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，貼著后脛骨后內(nèi)側(cè)邊界切開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的深部筋膜，筋膜切開后，從脛骨后方提起并向外側(cè)牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，這樣可以保護腘血管神經(jīng)束并暴露骨折，后側(cè)柱以及后方膝關(guān)節(jié)囊。避免過度向后外側(cè)腓骨的方向剝離，因為這樣容易損傷腘動脈的分叉（圖6.8.1?5b），若把拉鉤放置在腓骨頸周圍，也有可能損傷腓總神經(jīng)。 圖6.8.1-14 a-b 脛骨近端倒L入路的后面觀 ━━━━━━━━━━━━━━ 參考文獻 [10]Luo CF, Sun H, Zhang B, Zeng BF. Three?columnfixation for complex tibial plateau fractures. Journal of orthopaedic trauma.2010;24:683?92. |
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