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手術(shù)丨脛骨平臺骨折之手術(shù)入路技巧

 crusider 2015-02-05

  來源：骨健工作室

 

脛骨平臺骨折
脛骨平臺骨折可由間接暴力或直接暴力引起。高處墜落傷時足先著地，再向側(cè)方倒下，力的傳導(dǎo)由足沿脛骨向上，墜落的加速度使體重的力向下傳導(dǎo)，共同作用于膝部，由于側(cè)方倒地產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)力，導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺塌陷骨折。當(dāng)暴力直接打擊膝內(nèi)側(cè)或外測時，使膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻或內(nèi)翻，導(dǎo)致外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺骨折或韌帶損傷。其常見的治療方式為切開復(fù)位內(nèi)固定。針對不同特點的骨折，可采用小切口入路以及各種不同切口入路的組合。

脛骨平臺骨折的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是從膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路，但外側(cè)入路方式會引起一些缺陷，總結(jié)如下：

缺陷一：顯露有限
脛骨平臺骨折的標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路需要剝離髂脛束在Gerdy結(jié)節(jié)的止點，并連同脛骨前肌起點一起剝離，將外側(cè)鋼板置于Gerdy結(jié)節(jié)上，最后將髂脛束和脛骨前肌筋膜在鋼板上方縫合修補(bǔ)。該入路對脛骨平臺外側(cè)髁的顯露有限，而且無法繼續(xù)顯露脛骨平臺的后內(nèi)側(cè)，后正中及后外側(cè)部分。

缺陷二：關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低
髂脛束及其Gerdy結(jié)節(jié)止點有助于維持膝關(guān)節(jié)前外側(cè)穩(wěn)定性，能限制髕骨向內(nèi)側(cè)半脫位；膝關(guān)節(jié)囊的深層和淺層結(jié)構(gòu)能起到膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶的功能，阻止脛骨平臺外側(cè)髁受到向后方的牽拉應(yīng)力，減少脛骨向前方移位以防止前方環(huán)狀韌帶隨受負(fù)荷。上述手術(shù)入路可能會損傷這些重要的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

為此，美國學(xué)者Johnson EE在總結(jié)臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，研究出一種新的可以保留髂脛的Gerdy結(jié)節(jié)止點的手術(shù)入路，現(xiàn)介紹如下：

1
適應(yīng)癥及禁忌癥                                 
（1）Schatzker I型或II型骨折；
（2）Schatzker IV型骨折，后方骨折塊延伸至后外側(cè)髁；
（3）Schatzker V、VI型骨折；
（4）后內(nèi)側(cè)剪切骨折合并后正中及后外側(cè)骨折，但前外側(cè)髁骨皮質(zhì)完整。
禁忌證為不涉及后外側(cè)關(guān)節(jié)面的Schatzker IV型內(nèi)側(cè)髁骨折。

2
手術(shù)方法                                            
1、患者仰臥于可透X線的手術(shù)床上，同側(cè)髖關(guān)節(jié)墊高，大腿上段安放止血帶，患肢消毒后驅(qū)血并行止血帶充氣，將膝關(guān)節(jié)屈曲并于后方墊高使小腿放置于手術(shù)臺邊緣；

2、從股骨髁上水平至脛骨結(jié)節(jié)作髕旁外側(cè)切口，將皮膚軟組織全層剝離至脛骨后外側(cè)角；其傷口內(nèi)側(cè)如果不伴骨折則不作任何軟組織剝離；

3、分辨出Gerdy結(jié)節(jié)和髂脛束前后緣。保持膝關(guān)節(jié)屈曲40度，于膝關(guān)節(jié)線上方100px處沿髂脛束中心部分縱行切開直至膝關(guān)節(jié)間隙水平，于Gerdy結(jié)節(jié)近側(cè)水平向前方延伸至髕韌帶外緣，然后沿髕韌帶外緣向遠(yuǎn)端延伸（圖1）

圖1：本示意圖中虛線A和B分別表示左膝髂脛束和脛骨前肌起點的切開位置。圖中未顯示關(guān)節(jié)囊及其它韌帶結(jié)構(gòu)以清楚示意切開線。

4、將切開的髂脛束前半部分向近側(cè)牽開以清楚顯露關(guān)節(jié)線及其與半月板的附著部。于半月板冠狀韌帶的下方邊緣處置入一根2mm克氏針并抬起半月板以便切斷冠狀韌帶并將其從后方向前方予以松解；

5、沿脛前肌的起點從前向后切開并分離直至上脛腓聯(lián)合的前緣為止，完全顯露脛骨平臺外側(cè)髁的干骺端部分，同時顯露Gerdy結(jié)節(jié)前方的矢狀位骨折線。以10mm薄骨刀將所有圍繞Gerdy結(jié)節(jié)骨折塊的不完全骨折線鑿斷（圖2）；

圖2：左膝外側(cè)示意圖，顯示通過2處截骨以抬起并以后方軟組織為鉸鏈（Gerdy結(jié)節(jié)后方的虛線）向外（黑箭頭指示方向）翻轉(zhuǎn)Gerdy結(jié)節(jié)骨塊。圖中未顯示手術(shù)野內(nèi)其它軟組織結(jié)構(gòu)。

6、將單臂超關(guān)節(jié)牽開器（大牽開器）安放于膝關(guān)節(jié)外側(cè)并向脛骨平臺施加內(nèi)翻應(yīng)力；

7、將Gerdy結(jié)節(jié)所附帶之骨塊向外側(cè)翻起，并保留其外側(cè)部分附著之軟組織，從而最大程度地顯露脛骨平臺（圖3）；

圖3：Gerdy結(jié)節(jié)向外側(cè)翻轉(zhuǎn)后的示意圖，由此可直接顯露脛骨平臺外側(cè)髁的骨質(zhì)塌陷區(qū)。髂脛束后半部分保持其在翻轉(zhuǎn)后的Gerdy結(jié)節(jié)的附著。

8、在撬起塌陷的脛骨平臺關(guān)節(jié)面之前修補(bǔ)損傷的半月板，于半月板邊緣的前外側(cè)、外側(cè)以及后外側(cè)部以2-0的可吸收線縫合但不打結(jié)，以備手術(shù)結(jié)束時最終完成半月板邊緣修補(bǔ)及關(guān)閉切口。抬起塌陷的關(guān)節(jié)面并植骨后將Gerdy結(jié)節(jié)-髂脛束后半部放回原位；

9、將脛骨近端外側(cè)鎖定鋼板放置于脛骨上段外側(cè)并壓住復(fù)位后的Gerdy結(jié)節(jié)和髂脛束止點。根據(jù)骨折情況可采用帶球形頭的復(fù)位鉗輔助復(fù)位；

10、置入螺釘?shù)捻樞驗椋河诿劰歉慎慷?骨干交界處置入第一枚普通螺釘將鋼板壓向脛骨；于脛骨近端的軟骨下骨質(zhì)部經(jīng)鋼板近排釘孔置入一排螺釘；除了骨質(zhì)疏松病例，骨干部分均不使用鎖定螺釘固定；

11、置入所有需要安放的螺釘后將此前預(yù)留的縫合于半月板邊緣的可吸收線拉緊打結(jié)固定。最后縫合切開的髂脛束及脛前肌起點完成外側(cè)軟組織的修補(bǔ)。

3
術(shù)后康復(fù)                                         
術(shù)后康復(fù)方案包括以CPM進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，每天兩次，每次2小時，直至膝關(guān)節(jié)伸屈活動范圍達(dá)到0-95度為止。如果膝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)不滿意，則于術(shù)后4-8周時考慮手法操作提高關(guān)節(jié)活動度。術(shù)后8-10周內(nèi)于保護(hù)下患肢不負(fù)重行走。

出院后繼續(xù)進(jìn)行物理治療直至膝關(guān)節(jié)活動度達(dá)到120度以上為止。通常于術(shù)后8周時患肢可部分負(fù)重達(dá)50磅（22.68 kg）。術(shù)后10周復(fù)查評估關(guān)節(jié)面塌陷程度及固定的穩(wěn)定性。術(shù)后12周時恢復(fù)患肢完全負(fù)重，16周時可恢復(fù)正?；顒?。

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