Pilon 骨折往往是高能量損傷，旋轉(zhuǎn)與軸向擠壓疊加，周邊軟組織條件差，如何選擇手術入路是很大的挑戰(zhàn)，其取決于骨折的位置與內(nèi)固定的選擇。

圖 1  脛骨遠端 AO/OTA 分型，A 關節(jié)外，B 部分關節(jié)內(nèi)，C 完全關節(jié)內(nèi)，Pilon 骨折 AO/OTA 分型屬于 43-B、43-C，43-A 不屬于 pilon 骨折

圖 2  脛骨遠端平臺分為 3 柱：內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、后柱，有利于更好理解 pilon 骨折

1. MIPO 入路

MIPO 入路適應關節(jié)外骨折（43-A，非 Pilon 骨折）或關節(jié)面簡單骨折（43-C1），對骨折復位作用有限，一般不顯露干骺端，不能達到絕對穩(wěn)定固定，骨折端可微動而導致骨痂形成。

有 2 種基本 MIPO 入路：內(nèi)側(cè)或前外側(cè)，前外側(cè)入路神經(jīng)血管損傷風險更大。

a. 內(nèi)側(cè)

一般通過牽拉復位骨折，直接固定脛骨；一些合并腓骨移位骨折者，可先 ORIF 復位固定腓骨，再 MIPO 固定脛骨。

腓骨切口選擇骨折平面切開，1/3 管型鋼板固定。脛骨內(nèi)側(cè) MIPO 切口：跨過內(nèi)踝尖自近端前側(cè)向遠端后側(cè)做斜行長約 3 cm（如圖 3A）切口，該斜行切口允許延伸顯露前方干骺端和關節(jié)面，能直接復位任何簡單關節(jié)內(nèi)骨折。

在鋼板固定前，可由內(nèi)向外擰入拉力螺釘實現(xiàn)關節(jié)面加壓，骨折存在其他方向成角可選擇第 2 個小切口顯露。

通過插入剪刀在軟組織下、骨膜上建立通道，鋼板遠端擰入導向器當「把手」插入鋼板（如圖 3B），皮外觸摸可以評估鋼板行進方向。

鋼板遠端位置：至少占據(jù)內(nèi)踝的 1/2，但最遠不超過內(nèi)踝尖，C 臂透視確定位置后克氏針臨時固定，近端小切口顯露鋼板近端，同時必須確保骨折復位，觸摸或 C 臂機透視確定后克氏針臨時固定近端鋼板。

C 臂機透視確定踝關節(jié)前關節(jié)面的復位情況：若復位滿意，在植入非鎖定螺釘時需要注意維持骨折的復位，因使用非鎖定螺釘時可能導致鋼板未貼合骨面處的骨折移位；若復位不滿意，擰入一枚非鎖定「復位」釘間接復位骨折（如圖 3C）。

鋼板遠近端擰入鎖定釘，骨折區(qū)域不打釘（如圖 3D）。若使用復位釘，最后取出復位釘，避免過于接近骨折端，常規(guī)關閉切口。若內(nèi)側(cè) MIPO 切口無法復位骨折時，可延伸切口行有限切開復位。

圖 3 前內(nèi)側(cè) MIPO 入路

b. 前外側(cè)

前外側(cè) MIPO 可能損傷腓淺、腓深神經(jīng)及脛前動靜脈，鋼板若沒有緊貼骨膜可能壓迫神經(jīng)血管束，擰入螺釘時可能損傷這些結(jié)構(gòu)。因此，MIPO 一般選擇內(nèi)側(cè)入路，若需要外側(cè)時建議有限切開顯露神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。

2. 前內(nèi)側(cè)入路

AO 組織推薦前內(nèi)側(cè)入路。該入路適應內(nèi)側(cè)柱骨折，可顯露內(nèi)踝、內(nèi)中 1/3 處及前緣骨折，不易顯露外側(cè)柱，如需顯露 Chaput 骨塊及安放外側(cè)板，往往過度牽拉軟組織。

手術切口起自內(nèi)踝尖，沿脛距關節(jié)內(nèi) 1/3 弧形向上，沿著脛骨前緣向上延伸至 15 mm，注意保護皮下隱神經(jīng)分支與靜脈，全層牽開皮瓣，顯露伸肌支持帶，脛前肌腱內(nèi)側(cè)垂直切開顯露骨折端，勿打開腱鞘（如圖 4B）。

前方打開踝關節(jié)，標準操作整復關節(jié)面，關節(jié)面骨折可選擇拉力釘固定，若壓縮時需植骨，術中透視確保關節(jié)面解剖復位，前方常使用抗滑鋼板。術中盡量使用單獨拉力螺釘固定關節(jié)面骨折塊，最后內(nèi)側(cè)柱鎖定板固定（如圖 4C），閉合切口。

圖 4 前內(nèi)側(cè)入路

3. 前外側(cè)切口

適應于主要累及外側(cè)柱的 Pilon 骨折，包括前側(cè)、前外側(cè) B 型骨折，外側(cè)關節(jié)面 C 型骨折以及外翻暴露骨折需外側(cè)支撐者，可顯露外側(cè)及前中 1/3。

入路切口起自踝關節(jié)以遠 4 cm，沿腓骨前緣向上延伸至可顯露脛骨骨折近端（如圖 5A），注意保護腓淺神經(jīng)。

一般不先固定腓骨，目的是改善顯露及復位脛骨。鈍性分離顯露腓骨，用骨膜起子或手指分離小腿骨間膜與前方軟組織，前方肌肉組織與神經(jīng)血管束牽向內(nèi)側(cè)（如圖 5B）。

在關節(jié)面水平，腓骨側(cè)探尋前脛腓聯(lián)合韌帶，內(nèi)側(cè)連于 Chaput 骨塊。Chaput 骨塊一般較大，向外掀起可顯露并復位后關節(jié)面及后側(cè)柱。

壓縮關節(jié)面復位順序從后往前，從外往內(nèi)，植骨支撐，克氏針臨時固定，通過前方評價關節(jié)面復位情況，若復位滿意，此時可固定腓骨（如圖 5D），最靠近脛骨遠端關節(jié)面處放 L 板，關閉切口（如圖 5E）。

圖 5 前外側(cè)入路

外側(cè)入路除了皮膚切口（起自踝關節(jié)以遠 3 cm）與前外側(cè)入路略微不同，適應癥與禁忌癥、深層入路、手術技巧、操作均類似。

擴大入路

擴大入路適應三柱 Pilon 骨折，其他常規(guī)入路無法完全顯露關節(jié)面粉碎性骨折。單一切口可顯露內(nèi)、外側(cè)柱，單柱骨折 43-B 或 43-A 沒有必要采用此入路。

切口起自內(nèi)踝尖下 1 cm，橫過踝，110°拐角沿脛骨外側(cè)緣約 1 cm 向上延伸（如圖 6A），注意拐角不可太小，縱向切口可根據(jù)需要延伸，外側(cè)柱嚴重粉碎性骨折可在更外側(cè)拐角。

全層切開，深層切開伸肌支持帶，避免打開脛前肌腱鞘（如圖 6B），全層皮瓣向內(nèi)側(cè)牽開，脛前肌向外側(cè)牽開（如圖 6C），打開關節(jié)囊，顯露距骨及骨折端（如圖 6D），整復關節(jié)面，一般順序從后往前，從外往內(nèi)，必要時植骨支撐，克氏針臨時固定。

一般使用雙鋼板固定，重點是關節(jié)壓縮面放置一塊鋼板，起支撐作用。脛骨固定滿意后固定腓骨。

圖 6 擴大入路

后方入路一般適用于三踝骨折中有大塊的后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)骨塊（Volkmann 骨塊），踝關節(jié)后方骨折一般累及后外側(cè)，Hansen 稱之為后 Pilon 骨折。但真正的 Pilon 骨折需要從后方 ORIF 嗎？

一般來說，從前方 ORIF 就可完成后柱固定，在大多數(shù)情況，標準的前方入路可直接或間接復位后 Pilon 骨折。當 Pilon 骨折后柱嚴重粉碎時，可選擇后方入路，通過直接糾正后柱的長度、成角及旋轉(zhuǎn)，為前方骨折復位提供參考。

1. 后內(nèi)側(cè)入路

當 Pilon 骨折前方完整而后柱骨折時或 Pilon 骨折有較大的后內(nèi)側(cè)骨塊時，后內(nèi)側(cè)入路可行。患者取仰臥位，對側(cè)臀部墊高而外旋下肢或俯臥位。

入路切口位于踝關節(jié)處跟腱與脛骨遠端內(nèi)側(cè)緣之間（如圖 7A），近端平行脛骨內(nèi)側(cè)緣，遠端平行脛后肌腱。

顯露深層結(jié)構(gòu)（如圖 7B），脛后、趾長屈、拇長屈肌腱及脛后神經(jīng)血管束（如圖 7C）。

打開深層間隙入路依賴于骨折塊位置，一般有三種間隙顯露骨折塊：脛后與脛骨內(nèi)側(cè)緣間、脛后與趾長屈間、趾長屈與拇長屈間，注意保護神經(jīng)血管束，可牽向后外側(cè)（如圖 7D）或前內(nèi)側(cè)，后內(nèi)可上支撐板固定。

后內(nèi)側(cè)顯露視野有限，后方骨折累及外側(cè)者顯露不佳，同時此入路不可固定腓骨。

圖 7 后內(nèi)側(cè)入路

2. 后外側(cè)入路

后外側(cè)入路應用相對較多。Pilon 骨折一般選擇俯臥位，踝關節(jié)后方骨折時可選擇同側(cè)臀部墊高仰臥位。

該入路只能通過復位后外側(cè)骨塊間接恢復后方關節(jié)面，一些主要骨折塊在后方時也可直接復位干骺端，恢復長度與旋轉(zhuǎn)。

入路切口位于跟腱外側(cè)緣與腓骨后外緣中間（如圖 8A），近端延伸取決于后柱需要復位的長度。

小心保護腓腸神經(jīng)，鈍性分開深筋膜（如圖 8B），腓骨長短肌牽向后外側(cè)，顯露平面在腓骨肌內(nèi)側(cè)、拇長屈肌外側(cè)，通過向上剝離腓骨、骨間膜、脛骨后拇長屈?。ㄈ鐖D 8C），可顯露腓骨后側(cè)、后柱、遠端平臺（如圖 8D）。

圖 8 后外側(cè)入路

若需要固定后內(nèi)側(cè)，必須選后內(nèi)側(cè)入路。該入路若顯露后內(nèi)側(cè)時困難，需要過度牽拉軟組織。入路最近端可將肌肉剝離骨間膜。后方固定可用抗滑鋼板或拉力螺釘，腓骨肌牽向內(nèi)側(cè)也可固定腓骨。

3. 改良后內(nèi)側(cè)入路

該入路可顯露整個后方，無需過度牽拉軟組織，入路界面在跟腱與拇長屈肌間（如圖 9）。

圖 9 改良后內(nèi)側(cè)入路

一般固定后方選擇長的小 T 型鎖定板或 2.7 mm 重建板，鋼板長度保證近端有雙層皮質(zhì)螺釘可靠固定在完好近端脛骨上，遠端螺釘可選擇短釘，為了不影響前方固定。

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