脛骨平臺(tái)骨折以外側(cè)多見(jiàn)，劈裂壓縮外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折常由高能損傷導(dǎo)致，骨折粉碎嚴(yán)重和關(guān)節(jié)面塌陷。常采用前外側(cè)入路下直接復(fù)位和鋼板固定。

但是當(dāng)骨折累及后外側(cè)髁（脛骨平臺(tái)后柱外側(cè)部分，位于腓骨頭后側(cè)）時(shí)，傳統(tǒng)的前外側(cè)入路無(wú)法暴露。

雖然有不少學(xué)者報(bào)道了暴露單純后外側(cè)髁骨折的入路方式，但缺乏大量樣本研究和長(zhǎng)期隨訪研究。

為此來(lái)自印度的 Gavaskar 教授報(bào)道了一項(xiàng)前瞻性性研究（隨訪 2 年），采用后外側(cè)入路治療劈裂壓縮外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，并可保護(hù)所有外側(cè)結(jié)構(gòu)包括伸肌、Gerdy 結(jié)節(jié)、腓骨頭。

作者納入 21 例閉合、移位 AO41-B3 型累及后柱外側(cè)（基于 3 柱分型，圖 1）骨折患者，采用后外側(cè)入路聯(lián)合腓骨頸或 Gerby 結(jié)節(jié)截骨術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，排除非移位骨折、骨折累及內(nèi)側(cè)柱、出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、開(kāi)放性骨折和病理性骨折。

隨訪中，通過(guò)影像學(xué)評(píng)估關(guān)節(jié)面復(fù)位情況、下肢力線。通過(guò) Tegner-Lysholm 評(píng)分評(píng)估患者功能。記錄手術(shù)并發(fā)癥。

圖 1 脛骨近端骨折 3 柱分型。脛骨結(jié)節(jié)、脛骨脊后側(cè)、腓骨頭前側(cè)、脛后內(nèi)側(cè)緣視為區(qū)分外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱、后側(cè)柱

患者仰臥位，在腓骨頭和 Gerdy 結(jié)節(jié)之間沿著二頭肌腱行 S 型切口。計(jì)劃截骨處暴露和松解腓總神經(jīng)。脛腓近端關(guān)節(jié)上方腓骨頸部截骨，可暴露后外側(cè)部分，可見(jiàn) PCL 和髂脛束止點(diǎn)。若需要暴露脛骨平臺(tái)前方，則可以考慮進(jìn)行 Gerdy 結(jié)節(jié)截骨。

圖 2 術(shù)中圖片（A）和相應(yīng)圖解（B，C）。延長(zhǎng)后外側(cè)切口，腓總神經(jīng)安全保護(hù)后，采用腓骨頭截骨（虛線）和 Gerdy 結(jié)節(jié)截骨（菱形處）暴露脛骨平臺(tái)外側(cè)柱

首先復(fù)位和克氏針臨時(shí)固定后外側(cè)柱，可采用 3.5 mm 重建鋼板固定。

壓縮的關(guān)節(jié)面骨折塊填塞重建后外側(cè)柱，采用軟骨下克氏針或 3.5 mm 螺釘固定關(guān)節(jié)面骨折塊。髂骨移植填塞干骺端空隙。最后復(fù)位外側(cè)柱，腓骨頭采用 3.0 mm 或 6.5 mm 髓內(nèi)空隙螺釘谷固定（圖 3）。Gerdy 結(jié)節(jié)螺釘固定。

圖 3 后外側(cè)壓縮和外側(cè)髁骨折的固定順序，首先固定后外側(cè)柱，在抬高關(guān)節(jié)面（A），最后閉合外側(cè)髁和固定截骨部位（B）

平均隨訪時(shí)間為 32 月，男性平均年齡 39 歲（14 名男性，7 名女性）。15 例采用腓骨頸截骨術(shù)，6 例采用 Gerdy 結(jié)節(jié)截骨術(shù)。

所有骨折和截骨部位都得到愈合（圖 4），傷口也愈合滿意。16 例患者關(guān)節(jié)面獲得解剖復(fù)位。X 線片提示下肢對(duì)位良好、內(nèi)側(cè)脛骨近端角（MPTA）、外側(cè)髁寬度恢復(fù)滿意，僅 1 例存在反后傾角。

3 例出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎改變。9 例患者出現(xiàn)半月板損傷，其中 2 例部分切除，7 例修復(fù)外側(cè)關(guān)節(jié)囊。最后隨訪時(shí)間點(diǎn)平均 Tegner-Lysholm 評(píng)分為 87.3（76~95），無(wú)伸肌痙攣或屈曲障礙等，無(wú)手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)癥，如腓神經(jīng)損傷、膝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)等。

Gerdy 截骨也不影響患者功能評(píng)分、外側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及傷口愈合，但 Gerdy 結(jié)節(jié)截骨并不改善關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。

圖 4 51 歲復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折患者，CT 顯示后外側(cè)壁粉碎累及后外側(cè)關(guān)節(jié)面。術(shù)后及隨訪顯示滿意的關(guān)節(jié)面復(fù)位

作者認(rèn)為對(duì)于劈裂壓縮外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折累及后柱外側(cè)患者，延長(zhǎng)后外側(cè)入路可有效暴露腓骨頭后側(cè)區(qū)域，可獲得良好的關(guān)節(jié)面復(fù)位和固定、患者滿意度高、X 線片提示骨折愈合滿意等，并不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

來(lái)源：The extended posterolateral approach for split depression lateral tibial plateau fractures extending into theposterior column: 2 years follow up results of a prospective study.Injury. 2016 Jul;47(7):1497-500. 

編輯 | 劉芳

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