本文我們將重點討論脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折脫位的手術(shù)技術(shù)。

脛骨平臺骨折類型從簡單的單髁劈裂到高度粉碎性的雙髁劈裂，采用AO/OTA、Schatzker和Moore分類系統(tǒng)進行分類。這些分類可指導(dǎo)治療，但一些變異可能需要特定的治療策略來改善結(jié)局。我們將重點討論脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折脫位的手術(shù)技術(shù)，具有中央和外側(cè)塌陷移位的脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨折，但前外側(cè)皮質(zhì)邊緣完整，是脛骨平臺雙髁骨折的一種罕見類型，存在許多挑戰(zhàn)(圖1和圖2)。這是一個AO/OTA b型骨折和Schatzker IV型骨折變異型，在治療SchatzkerII, V，VI型骨折時，外側(cè)的骨折線可用于直視下復(fù)位。然而，上述模式?jīng)]有外側(cè)干骺端骨折線，這對復(fù)位是一個挑戰(zhàn)。

圖2所示。計算機斷層掃描掃描(A,B)軸位，(C)冠狀位和(D)矢狀位進一步顯示雙髁骨折模式，中央和外側(cè)塌陷，但完整的前外側(cè)皮質(zhì)邊緣。值得注意的是，這種高級成像與圖1中的x線片的情況相同。

有幾種已發(fā)表的處理這種骨折模式的技術(shù)：

• Sciadini和Sims描述了外側(cè)脛骨平臺的關(guān)節(jié)內(nèi)截骨術(shù)，以幫助外側(cè)關(guān)節(jié)損傷的可視化、復(fù)位和內(nèi)固定。外側(cè)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，軸向力線恢復(fù)，外側(cè)半月板撕裂得到修復(fù)，功能恢復(fù)良好。無截骨相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)骨折線的后出點，采用不截腓骨的后外側(cè)入路暴露脛骨近端。

• Johnson等先前描述了一種改良的外側(cè)脛骨平臺關(guān)節(jié)暴露的技術(shù)，該技術(shù)可保存髂脛束與Gerdy結(jié)節(jié)。在他們的技術(shù)中，髂脛束止點的后半部分與Gerdy結(jié)節(jié)相連，并對髂脛束的前半部分進行部分切斷。然后，他們要么暴露Gerdy結(jié)節(jié)周圍的骨折線，要么對結(jié)節(jié)進行截骨，向外旋轉(zhuǎn)截骨的碎片，暴露關(guān)節(jié)，以便直接觀察關(guān)節(jié)凹陷。

我們的目的是評估處理這種脛骨平臺骨折的技術(shù)，這種技術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)的雙切口入路，不涉及外側(cè)脛骨平臺關(guān)節(jié)內(nèi)截骨或后外側(cè)入路。通過一個小的皮質(zhì)掀開術(shù)，以解決中央和外側(cè)面塌陷，復(fù)位關(guān)節(jié)面。我們的技術(shù)提供了幾個潛在的好處。外科醫(yī)生避免了關(guān)節(jié)面截骨，仍然可以獲得有效的關(guān)節(jié)可視化。它們避免了與截骨術(shù)相關(guān)的潛在并發(fā)癥，如骨不連、薄皮質(zhì)粉碎或髁寬度恢復(fù)不佳。避免腓骨截骨術(shù)，從而避免了腓總神經(jīng)的損傷。外科醫(yī)生通過不對外側(cè)平臺的截骨術(shù)來對凹陷骨塊的復(fù)位，并避使用鋸或骨刀引起骨質(zhì)缺損。

操作步驟：

• 就診時外科醫(yī)生臨時進行跨膝外固定術(shù)?；颊哐雠P位被置于標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)臺上。拍攝對側(cè)膝關(guān)節(jié)的x線圖像用于比較。膝下墊起手術(shù)肢體。放置止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。

• 當(dāng)條件允許時，將外固定器上的Schanz螺釘留在原位，并準(zhǔn)備好與股骨牽張器一起使用。患肢驅(qū)血，止血帶充氣。

• 首先處理內(nèi)側(cè)，這允許中央和外側(cè)關(guān)節(jié)碎片被重建到一個穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)柱，采用標(biāo)準(zhǔn)的后內(nèi)側(cè)入路，注意保護大隱靜脈和神經(jīng)以及骨折碎片的血運。切開皮膚至筋膜。筋膜與皮膚切口保持一致，確定游離鵝足，將內(nèi)側(cè)復(fù)位并應(yīng)用鋼板。

• 通常，在內(nèi)側(cè)或后內(nèi)側(cè)使用3.5mm重建鋼板或鎖定加壓鋼板來支撐內(nèi)/后內(nèi)側(cè)骨折，并在遠(yuǎn)端使用雙皮質(zhì)螺釘固定，在近端使用單皮質(zhì)螺釘固定，以防止阻礙外側(cè)關(guān)節(jié)面復(fù)位(圖3A和B)。

• 有時，為了解剖復(fù)位內(nèi)側(cè)髁，必須在復(fù)位前先通過骨折線對較大外側(cè)關(guān)節(jié)碎片進行抬高，選擇直視下解剖復(fù)位以達到絕對穩(wěn)定性。如果矢狀位骨折碎片需要獨立的前后3.5mm螺釘固定，則采用經(jīng)皮置入。

圖3所示。顯示手術(shù)技術(shù)中部分的術(shù)中透視圖像。(A,B)首先復(fù)位內(nèi)側(cè)，在這種情況下應(yīng)用一個后內(nèi)側(cè)支撐鋼板和一個獨立的前后3.5mm螺釘。(C)克氏針用于確認(rèn)頂棒釘?shù)能壽E，(D,E)頂棒通過皮質(zhì)切開頂起外側(cè)髁以復(fù)位外側(cè)關(guān)節(jié)面。(F)頂起復(fù)位后用克氏針臨時固定，并放置外側(cè)脛骨近端鋼板。值得注意的是，該透視成像與圖1和圖2中的術(shù)前成像病例相同。

• 接下來處理外側(cè)面，采用標(biāo)準(zhǔn)的前外側(cè)入路。注意保護骨折碎片的血運，前筋膜與皮膚切口保持一致，髂脛束沿皮膚切口縱向切開。根據(jù)需要，將前筋膜從骨膜剝離。

• 使用股骨牽引器并在半月板下切開關(guān)節(jié)，以改善關(guān)節(jié)面的暴露。在外側(cè)半月板的周圍縫線，以便牽開半月板和關(guān)節(jié)面的暴露，這樣的可以直視下暴露關(guān)節(jié)面外側(cè)脛骨平臺。

• 外側(cè)髁做一個小的皮質(zhì)掀開術(shù)，以便植骨。在進行皮質(zhì)切開術(shù)之前，可以使用克氏針和大直徑的空心鉆在透視下確認(rèn)頂棒的通道(圖3C)。在直視下(圖3D和E)下，使頂棒來頂起復(fù)位關(guān)節(jié)面。有時碎片可以傾斜90度或更多，有時碎片能翹起90°或更多。

• 我們在外側(cè)半月板下窗口使用骨剝或刮匙，結(jié)合過本技術(shù)中描述的皮質(zhì)切開術(shù)用頂棒仔細(xì)地去旋轉(zhuǎn)這些碎片，頂起復(fù)位后用克氏針零時固定。然后用異體骨或骨移植替代物填充干骺端骨缺損。

• 放置脛骨近端外側(cè)鋼板(圖3F)，當(dāng)選擇脛骨近端外側(cè)鎖定鋼板時，可使用鎖定螺釘和非鎖定螺釘，然后修復(fù)損傷的半月板。

• 術(shù)中透視圖像確認(rèn)內(nèi)植入物安全放置，并確保與對側(cè)相比，確定對線良好、髁突寬度、關(guān)節(jié)解剖復(fù)位。

• 在切口閉合前膝關(guān)節(jié)通過ROM檢查，在透視下評估十字韌帶、外側(cè)副韌帶和后外側(cè)角的穩(wěn)定性。沖洗切口，然后逐層關(guān)閉切口。使用無菌敷料包扎，圖4顯示了術(shù)后即刻x線片。

圖4  術(shù)后即刻正位和側(cè)位x線片顯示使用上述技術(shù)后的最終固定結(jié)構(gòu)。值得注意的是，這些x線片代表了與圖1-3中的圖像病例不同。

術(shù)后：

如果有相關(guān)的韌帶不穩(wěn)定，患者在手術(shù)肢體使用鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)支具進行。物理治療從術(shù)后第一天開始，包括主動和被動的ROM練習(xí)，并強調(diào)在術(shù)后早期實現(xiàn)完全伸直。如果放射學(xué)上有充分愈合的證據(jù)，在8-12周可負(fù)重。

雙髁脛骨平臺骨折脫位伴中央和外側(cè)塌陷，但前外側(cè)皮質(zhì)邊緣完整的是一種相對少見的骨折類型，我們的方法提供了幾個重要的好處：

• 外科醫(yī)生避免了關(guān)節(jié)面截骨術(shù)，仍然獲得了有效的關(guān)節(jié)可視化。

• 它們避免了與截骨術(shù)相關(guān)的潛在并發(fā)癥，如骨不連、髁寬度增寬。

• 避免了腓骨截骨術(shù)腓總神經(jīng)的剝離。

脛骨平臺雙髁骨折脫位合并中央和外側(cè)塌陷，但完整的前外側(cè)皮質(zhì)邊緣是一種罕見的骨折類型，由于缺乏外側(cè)干骺端骨折線，處理這種類型的中央和外側(cè)塌陷具有挑戰(zhàn)性。我們的研究描述了一種治療這種罕見損傷的可接受的方法，采用標(biāo)準(zhǔn)雙切口入路，不涉及脛骨外側(cè)平臺關(guān)節(jié)內(nèi)截骨或后外側(cè)入路。