一、概述：

帶狀皰疹是由病毒感染所引起的一種急性皰疹性皮膚病?？砂l(fā)生任何部位。常沿一定的神經(jīng)部位分布。相當(dāng)于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的蛇串瘡。

二、病因病機(jī)：

1.  現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：

（1) 病因：水痘帶狀皰疹病毒

（2) 中樞神經(jīng)病變：

病毒通過(guò)感覺(jué)神經(jīng)移至皮膚的感覺(jué)神經(jīng)末梢，沿著脊髓后根或三叉神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)纖維向中心移動(dòng)，使受侵犯的神經(jīng)節(jié)發(fā)炎及壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛。

脊根神經(jīng)節(jié)的炎癥，使傳入神經(jīng)阻滯。這些改變導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)傳遞神經(jīng)元的活動(dòng)異常增多。

（3) 周?chē)窠?jīng)病變：

與病毒引起損傷后，周?chē)窠?jīng)元自發(fā)放電閾值降低，對(duì)刺激呈超常的反應(yīng)， 出現(xiàn)感覺(jué)過(guò)敏，表現(xiàn)最明顯的是皮膚分布區(qū)的痛覺(jué)過(guò)敏。

神經(jīng)纖維變性，導(dǎo)致2級(jí)神經(jīng)元興奮性增高而異常放電，產(chǎn)生疼痛。

2.  中醫(yī)病因病機(jī)：

《醫(yī)宗金鑒·外科心法》纏腰火丹記載：“此證俗名蛇串瘡，有干、濕不同，紅、黃之異，皆如累累珠形。干者色紅赤，形如云片，上起風(fēng)粟，作癢發(fā)熱。此屬肝、心二經(jīng)風(fēng)火，治宜龍膽瀉肝湯；濕者色黃白，水皰大小不等，作爛流水，較干者多疼，此屬脾、肺二經(jīng)濕熱，治宜除濕胃苓湯。此段論述對(duì)今天仍有指導(dǎo)意義。

三、辨證思路：

1.  根據(jù)皮損辨證：

皮損顏色：色鮮紅者熱重于濕；皮損色淡紅者濕重于熱。

皮損形態(tài)：伴水皰緊張者熱重；水皰松弛者濕重。

皮損部位：上部與心肝有關(guān)，中部與肝脾有關(guān)，下部與肝腎有關(guān)。根據(jù)皮損的分布還可采用經(jīng)絡(luò)辨證。

2.  伴隨癥狀辨證：

疼痛的特點(diǎn)：疼痛持續(xù)，拒按，屬后遺神經(jīng)痛之實(shí)證，氣隔血瘀證；疼痛時(shí)重，喜按，為后遺神經(jīng)痛之虛證，濕熱雖去，但氣陰兩傷，氣虛血滯。疼痛明顯，只見(jiàn)紅斑，不起水皰，或根本不發(fā)生皮疹為心肝火熱證。

伴隨癥狀：口苦、咽干、心煩這屬熱；伴納呆、腹脹者屬濕；伴少氣懶言、乏力者屬虛。

四、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛定義：

目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

帶狀皰疹皮損消退后，其受累區(qū)皮膚出現(xiàn)疼痛

急性帶狀皰疹臨床治愈后持續(xù)疼痛超過(guò)1個(gè)月者。

帶狀皰疹持續(xù)性疼痛3個(gè)月以上。

發(fā)病率隨年齡的增加而增加：

不考慮年齡因素，帶狀皰疹后1個(gè)月PHN的發(fā)病率為19.2%，3個(gè)月為7.2%，1年為3.4%。

60歲以上的帶狀皰疹患者，3個(gè)月后PHN發(fā)病率為24%。

除年齡因素外，罹患PHN的其他危險(xiǎn)因素為帶狀皰疹發(fā)作時(shí)疼痛的程度、皮損數(shù)量，周?chē)窠?jīng)痛的輕重、持續(xù)時(shí)間，精神狀態(tài)與性別。

五、中醫(yī)治療：

1.  辨證論治：

（1)    肝膽濕熱證：

主證：皮膚潮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛；伴口苦咽干，急躁易怒，大便干，小便黃；舌紅，苔薄黃或黃膩，脈弦滑數(shù)。

治法：清利濕熱、解毒止痛，

方藥：龍膽瀉肝湯加減——龍膽草、梔子、黃芩、大青葉、連翹、生甘草、澤瀉、元胡、車(chē)前子等。

加減：發(fā)于頭面者可加菊花；發(fā)于上肢者可加片姜黃；發(fā)于胸部者可加瓜蔞；發(fā)于腹部者可加陳皮、厚樸；發(fā)于下腹部可加川楝子；發(fā)于下肢者可加牛膝；水皰呈血性者可加丹皮、茅根各；繼發(fā)感染者可加金銀花、蒲公英；大便秘結(jié)者可加川大黃；年老體虛者可加黃芪。

（2)    脾虛濕蘊(yùn)證

主證：皮損顏色較淡，皰壁松弛，破后糜爛、滲出，疼痛輕，口不渴，納差或食后腹脹，大便時(shí)溏；女性患者常見(jiàn)白帶多。舌淡體胖，苔白或白膩，脈沉、緩或滑。

治法：健脾利濕、佐以解毒，

方藥：除濕胃苓湯加減——白術(shù)、厚樸、陳皮、茯苓、板藍(lán)根、元胡、車(chē)前子、澤瀉、生甘草等。

加減：皮損繼發(fā)感染者可加蒲公英、連翹。

（3)    氣滯血瘀證

主證：皮損消退后仍疼痛，持續(xù)痛，較劇烈，拒按，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈弦或澀。

治法：活血化瘀理氣止痛

方藥：我科常用活血散瘀湯加減——桃仁、紅花、元胡、川楝子、雞血藤、鬼箭羽、雙花藤、木香、陳皮、全絲瓜

全方以理氣活血止痛為主，兼顧解毒、養(yǎng)血、通絡(luò)。

還可選用血府逐瘀湯、越鞠丸、逍遙散、失笑散、七厘散等加減。

（4)    氣血兩虛，經(jīng)絡(luò)阻滯

主證：皮損消退后仍疼痛，陣發(fā)性疼痛，喜按，或局部麻木，舌質(zhì)淡，舌苔薄或少苔，脈沉細(xì)無(wú)力

治法：益氣養(yǎng)血，理氣止痛

方藥：我科常用桃紅四物湯加減——桃仁、紅花、生地、當(dāng)歸、黃芪、太子參、丹參、元胡、川楝子、制乳香、制沒(méi)藥等。

全方補(bǔ)氣活血止痛，理氣還兼顧養(yǎng)陰，以防辛熱太過(guò)。

還可選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯、芍藥甘草湯、一貫煎、身痛逐瘀湯等加減。

2.  臨證加減

（1)  引經(jīng)藥物：

發(fā)于頭面加用川芎、白芷、石菖蒲；

眼部受累則加用淡竹葉、青葙子、白菊花；

發(fā)于上肢者可加片姜黃、羌活；

發(fā)于肩背則加桑枝；

發(fā)于胸脅部者可加瓜蔞、柴胡、桔梗、白芍；

發(fā)于腹部者可加陳皮、厚樸；

發(fā)于下腹部可加川楝子；

發(fā)于下肢者可加牛膝、獨(dú)活；

（2)  趙老習(xí)用的引經(jīng)藥：

（3)  針對(duì)兼證：

大便秘結(jié)者可加川大黃3g；

余毒未清的加黃芩、板藍(lán)根；

體實(shí)者加川大黃10～15g破瘀；

年老體弱者加黃芪、太子參、西洋參以扶助正氣；

陰虛者加元參、麥冬、龜板；

睡眠欠安者，給予生牡蠣、首烏藤；

疼痛甚者加全蝎、地龍。

（4)  絡(luò)病學(xué)說(shuō)

“久病入絡(luò)，久痛入絡(luò)”“久癢入絡(luò)，怪病責(zé)之于絡(luò)”，從絡(luò)病學(xué)說(shuō)角度來(lái)治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。

絡(luò)病的本質(zhì)為“虛、瘀、毒”，病在絡(luò)，非蟲(chóng)蟻之品不能剔也“，可以用五蟲(chóng)（全蟲(chóng)偏走四肢、蟄蟲(chóng)、水蛭、蜈蚣偏走脊柱、蟬衣偏走頭面）地龍偏走下肢、山甲善行周身

3.  中成藥：

（1)  龍膽瀉肝丸

出處：《醫(yī)方集解·瀉火之劑》

組成：龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、當(dāng)歸、生地、柴胡、生甘草、車(chē)前子

功效：清瀉肝膽，清利濕熱

原書(shū)主治：肝經(jīng)實(shí)火，濕熱，脅痛，耳聾，膽溢口苦，筋痿，陰汗，陰腫陰痛，白濁溲血。

瀉中有補(bǔ)，利中有滋，降中寓升，祛邪而不傷正，瀉火而不伐胃。

（2)  參苓白術(shù)丸（散）

出處：《太平惠民和劑局方》

組成：蓮子肉、薏苡仁、縮砂仁、桔梗、白扁豆、白茯苓、人參、甘草、白術(shù)、山藥

功效：益氣健脾，滲濕止瀉

主治：脾胃虛弱，飲食不進(jìn)，多困少力，中滿痞噫，心忪氣喘，嘔吐泄瀉及傷寒咳噫

（3)  血府逐瘀膠囊（丸）

出處：《醫(yī)林改錯(cuò)》

組成：桃仁（炒）、紅花、地黃、川芎、赤芍、當(dāng)歸、牛膝 、柴胡、桔梗、枳殼（麩炒）、甘草

功效：活血祛瘀，行氣止痛

原方主治：瘀血內(nèi)阻胸部，氣機(jī)郁滯諸癥。宣通胸脅氣滯，引血下行。

（4)  大黃蟄蟲(chóng)丸

出處：《金匱要略》

組成：熟大黃、土鱉蟲(chóng)（炒）、水蛭（制）、虻蟲(chóng)（去翅足，炒）、蠐螬（炒）、干漆（煅）、桃仁、地黃、白芍、黃芩、苦杏仁（炒）、甘草。

功效：活血破瘀，通絡(luò)散結(jié)。

原書(shū)主治：五勞虛極，干血內(nèi)停。

水蜜丸一次3g，小蜜丸一次3～6丸，大蜜丸一次1～2丸，一日1～2次。

（5)  柴胡舒肝丸：

出處：《證治準(zhǔn)繩》引《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》方

組成：柴胡、青皮（炒）、陳皮、防風(fēng)、香附（醋制）、枳殼（炒）、木香、烏藥、半夏（姜炙）、茯苓、桔梗、厚樸（姜炙）、紫蘇梗、豆蔻、甘草、山楂（炒）、檳榔（炒）、六神曲（炒）、大黃（酒炒）、白芍（酒炒）、當(dāng)歸、三棱（醋炙）、莪術(shù)（制）、黃芩、薄荷（川芎）

功效：舒肝理氣，消脹止痛

原書(shū)主治：氣郁導(dǎo)致血瘀，脅肋疼痛諸癥。

一次1丸，一日2次。

（6)  元胡止痛片（膠囊）：

組成：元胡（醋制）、白芷組成。

功效：理氣，活血，止痛

一次4～6片，一日3次。

（7)  使用注意事項(xiàng)：

含有行氣、破血之品，有礙胎氣，孕婦慎用或忌用。

中病即止，不要久服。

體虛者配合益氣、養(yǎng)陰中藥。

飲食宜用清淡易消化之品，忌食辛辣油膩，以免助濕傷脾，有礙氣機(jī)。

切忌郁悶、惱怒，應(yīng)保持心情舒暢。

4.  外治法

(1)中藥濕敷：

皮損以紅斑水皰為主時(shí)，可采用濕敷法，可以龍膽草或黃柏、馬齒莧等量按0.3％比例，加水煎煮成水劑。放涼備用。用6～8層紗布浸透藥液，稍擰干，以不流水為度，緊密貼于患處，每隔10～15分鐘，重新蘸取藥液。共30～40分鐘，每日1次。本法可收斂、消腫、解毒。

(2)皰病清瘡術(shù)（郵票貼敷法）

借鑒了燒傷科的治療方法。

是按皮損面積大小，將單層紗布沾取藥液后，直接貼敷于滲出裸露的創(chuàng)面的一種換藥法。有消炎、收斂、固皮之功效。因操作方法類(lèi)似于貼郵票，故稱之為郵票貼敷法。

(3)針灸：

放血：龍眼穴(手小指尺側(cè)，第二、三骨節(jié)之間，橫紋盡處取穴) 、龍頭、龍尾放血（金針王樂(lè)亭）

刺絡(luò)拔罐：發(fā)病初期，用三棱針在至陽(yáng)穴或阿是穴點(diǎn)刺放血，當(dāng)即用玻璃火罐采用閃火法將其置于皮疹處，隔日一次，連續(xù)治療3～5次。皮損周?chē)鷩?、拔罐?/span>

循經(jīng)取穴：局部阿是穴及相應(yīng)夾脊穴為主。可選取皰疹分布區(qū)循行經(jīng)絡(luò)上的穴位?；蚧颊叩奶弁床课?。配穴：肝經(jīng)郁火：行間、大敦、陽(yáng)陵泉；脾虛濕熱：血海、隱白、內(nèi)庭。

火針：取肺俞、肝俞、膽俞、脾俞?；蚓植咳⊙?。皮膚常規(guī)消毒后，將針燒灼至針尖紅而亮?xí)r刺入穴位，快刺疾出。每隔3日針刺1次。可起到通絡(luò)解毒之功。早期應(yīng)用“以熱引熱”，驅(qū)邪外出，促進(jìn)炎癥消退，減輕疼痛。后期使用溫通經(jīng)絡(luò)，止痛。

灸法：用點(diǎn)燃的艾條在疼痛周?chē)つw或附近的穴位行溫和灸，每日1次?？蓽亟?jīng)通絡(luò)，緩解疼痛，促進(jìn)炎癥恢復(fù)。

穴位注射

取穴：基本穴位為選擇曲池、足三里、肺俞、肝俞、脾俞、陽(yáng)陵泉、太沖等，配穴根據(jù)受損神經(jīng)分布加背俞穴或華佗夾脊穴。

注射藥物：丹參注射液、苦參素、當(dāng)歸注射液等

(4)敷臍療法：

在辨證論治的基礎(chǔ)上，選擇相應(yīng)的治療藥物，制成丸、散、膏、丹、糊等劑型，將其貼敷于臍中，上面用膠布或紗布等覆蓋、固定，或配合適當(dāng)?shù)木寞?，或熱熨，使藥物通過(guò)對(duì)臍部（神闕穴）局部穴位的刺激作用，經(jīng)過(guò)皮膚透入，經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，激發(fā)經(jīng)脈之氣，協(xié)調(diào)人體各臟腑之間的功能，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)臟腑氣血運(yùn)行，起到治療作用。

(5)特色療法：

拔膏療法：使用黑色、脫色拔膏棍或稀釋拔膏，溫?zé)岷笸赓N治療某些皮膚病。治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)疼痛者，效果較為滿意。使用時(shí)加溫外貼后，還要加重包扎。如壓迫包扎不好，藥物與皮膚黏附的不緊，效果也不理想。

5.  治療需注意的問(wèn)題

（1）辨證論治

早期不能一味清熱解毒除濕，以免苦寒克伐太過(guò)，容易造成氣血凝滯，加重疼痛。同時(shí)易傷及氣血，經(jīng)脈不榮，后期疼痛不易緩解。

早期就要使用活血理氣藥物

后期活血理氣要注意辨明虛實(shí)，體實(shí)者可以活血破瘀；體虛者要兼顧正氣，使用的活血藥物不要過(guò)于峻烈，以免克伐太過(guò)，損傷元?dú)狻Ｄ昀象w虛注意益氣滋陰，但扶正同時(shí)，注意清解余毒，以免留邪。

治療時(shí)可根據(jù)部位選用不同的引經(jīng)藥物，使藥力直達(dá)病所。

（2）劑型正確

（3）多種療法有機(jī)配合

（4）調(diào)護(hù)適宜：飲食、情緒