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精神分裂癥是每一個(gè)精神科醫(yī)生很熟悉也很撓頭的疾病，精神科病房里的患者大多數(shù)都是精神分裂癥，該病患病率不低，疾病負(fù)擔(dān)比較重，一旦停藥容易復(fù)發(fā)，往往需要長(zhǎng)期系統(tǒng)治療。當(dāng)然也有很多患者經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的治療，恢復(fù)的很好，能夠正常的工作和生活，系統(tǒng)掌握精神分裂癥的診斷和治療是每一個(gè)精神科醫(yī)生必備的技能，在這里我結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述有關(guān)精神分裂癥以及藥物治療的知識(shí)，盡量把復(fù)雜的問題講的簡(jiǎn)單一點(diǎn)，便于患者家屬了解掌握，也希望廣大患者早日康復(fù)。 一、精神分裂癥的概述 1、有多少精神分裂癥患者呢？ 精神分裂癥(schizophrenia)是一種常見的精神病，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球精神分裂癥的終身患病率大概為3.8‰-8.4‰，美國的研究，終身患病率高達(dá)1.3%；我國1994年調(diào)查數(shù)據(jù)，城市地區(qū)患病率7.11‰，農(nóng)村4.26‰。最新的全國精神分裂癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果尚未公布，根據(jù)既往的多項(xiàng)調(diào)查我個(gè)人估計(jì)中國精神分裂癥患者大約在1500-2000萬左右。 2、精神分裂癥的治療情況好嗎？ 由于精神分裂癥發(fā)病的表現(xiàn)大多是幻覺、妄想等精神病性癥狀，常常會(huì)有行為怪異、情感不協(xié)調(diào)，很容易被家屬以及周圍人識(shí)別出來，大多數(shù)患者能夠較為及時(shí)的就診，然而診斷以后患者的治療往往不徹底、不系統(tǒng)，患者經(jīng)常減藥，如果家屬護(hù)理督促工作跟不上，就容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)，如果積極配合醫(yī)生，積極服藥治療，積極康復(fù)訓(xùn)練，很多患者恢復(fù)的很理想，能夠正常的工作、生活，諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者約翰納什就是精神分裂癥患者，他創(chuàng)立了博弈論，取得了偉大的成就，它本身就是精神分裂癥患者?；疾〔豢膳拢覀兎e極治療，都會(huì)有好的效果。 3、為什么會(huì)得精神分裂癥呢？ 目前認(rèn)為精神分裂癥的發(fā)病與以下多種因素有關(guān)系:性格特點(diǎn)，不良事件，壓力，意外因素，遺傳因素等等，真正的病因不明。精神分裂癥等精神疾病是大腦的疾病，作為最復(fù)雜的器官:大腦，內(nèi)部結(jié)構(gòu)極其復(fù)雜，以億為單位的大腦神經(jīng)細(xì)胞彼此之間有著異常復(fù)雜的聯(lián)系。目前認(rèn)為精神分裂癥患者大腦的神經(jīng)遞質(zhì)出現(xiàn)了失衡，尤其是多巴胺（DA），5-羥色胺（5-HT）的異常與精神分裂癥關(guān)系最大。那么抗精神病藥物可以治療精神疾病的原因就在于：作用于大腦的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，使大腦神經(jīng)遞質(zhì)趨向平衡和正常。目前較公認(rèn)的觀點(diǎn)是，易感素質(zhì)和外部不良因素通過內(nèi)在生物學(xué)因素共同作用而導(dǎo)致疾病的發(fā)生，其中患者的性格不良我認(rèn)為是最重要的發(fā)病因素。 二、精神分裂癥的癥狀：精神分裂癥癥狀的介紹 1、感知覺障礙：幻覺最多見 幻覺是指虛幻的知覺體驗(yàn)，在客觀現(xiàn)實(shí)中并不存在某種事物的情況下，患者卻感知到他的存在，是精神分裂癥的常見癥狀。最常見的幻覺為幻聽，周圍沒有人說話，患者卻聽到有說話聲。以言語性幻聽多見，內(nèi)容為評(píng)論性、爭(zhēng)論性、命令性，持續(xù)存在的言語性幻聽也具有診斷價(jià)值。 其它類型的幻覺有視幻覺、觸幻覺、味幻覺、嗅幻覺、內(nèi)臟幻覺等。 2、思維障礙 妄想的定義：這是一種個(gè)人所獨(dú)有的、與事實(shí)不符的、病態(tài)的推理與判斷，患者堅(jiān)信不疑。只有符合以上所有的定義，才是妄想，否則就不能考慮是妄想，或者加以描述如可疑的妄想，一過性妄想。 妄想是精神分裂癥最常見的癥狀之一，關(guān)系妄想、被害妄想是最多見的妄想，患者感到自己受到威脅，無根據(jù)地認(rèn)為有人想陷害、破壞、謀害自己，這是被害妄想?；颊吒械街車l(fā)生的事都與自己有關(guān)，是針對(duì)自己的，認(rèn)為周圍的人都在說他、議論他，這是關(guān)系妄想。被動(dòng)體驗(yàn)包括：被控制感：患者感到自己的思維、情感、行為及軀體運(yùn)動(dòng)受外人或外界某種力量控制，不受自己的控制；內(nèi)心被洞悉感：認(rèn)為自己的想法和所做的事別人就都已知道。還有認(rèn)為自己的父母不是親生父母，這是非系統(tǒng)妄想。堅(jiān)信愛人對(duì)自己不忠，另有外遇，這是嫉妒妄想，夸大妄想：堅(jiān)信自己的能力很強(qiáng)、地位很高、非常的富有。 思維松馳：患者整段的談話缺乏邏輯性，不能圍繞談話的中心思想明確表達(dá)意義，與其交談?dòng)惺掷щy的感覺，使人感到迷惑不解。 思維破裂：思維松散進(jìn)一步加重，語句之間缺乏聯(lián)系，言語凌亂，前言不搭后語。 思維中斷：患者在說話時(shí)聯(lián)想突然中斷，腦內(nèi)一片空白，之后轉(zhuǎn)換為新的話題。 思維插入：有時(shí)感到腦子里的想法不是自己的，是外界強(qiáng)加的，是別人借自己的腦子思考問題。 思維擴(kuò)散：自己的想法被擴(kuò)散出去，所有人都知道。 邏輯倒錯(cuò)：患者的邏輯推理過程離奇古怪，荒謬離奇。 病理性象征性思維：將一些普通的詞句、動(dòng)作、符號(hào)賦予特殊的意義，除患者外旁人無法理解。 語詞新作：創(chuàng)造字、詞或符號(hào)，并賦予特殊的意義。 3、情感癥狀： 情感平淡：患者對(duì)周圍事物情感反應(yīng)缺失，如對(duì)親人的關(guān)心體貼消失了。 情感淡漠：對(duì)涉及自身利益的重大事漠不關(guān)心，對(duì)一般人都感到煩惱痛苦的事，患者無相應(yīng)的情感反應(yīng)。 情感不協(xié)調(diào)：。還可表現(xiàn)情感與周圍環(huán)境不協(xié)調(diào)，無原因自笑，很難與患者進(jìn)行情感溝通。上述癥狀為精神分裂癥特征性癥狀。 4、自知力 自知力指患者對(duì)自己疾病的認(rèn)識(shí)能力。無自知力是指患者對(duì)幻覺、怪異的想法和行為異常意識(shí)不到，認(rèn)為這些都是真的，不能認(rèn)識(shí)到自己精神活動(dòng)有問題，不能意識(shí)到自己的病態(tài)變化，否認(rèn)有病，一旦患者痊愈，都會(huì)恢復(fù)自知力，知道自己都有哪些異常的表現(xiàn)。 5、精神分裂癥的危害 精神分裂癥得到及時(shí)、規(guī)范的治療，絕大部分癥狀都可以緩解，可以避免發(fā)生不良的結(jié)局。如未獲得及時(shí)治療，患者日常學(xué)習(xí)、工作、生活能力會(huì)明顯受損，學(xué)生會(huì)退學(xué)、休學(xué)，成人因工作能力受損而失去工作，親情喪失，對(duì)家人不知關(guān)心照顧，不能承擔(dān)家庭的責(zé)任。晚期會(huì)出現(xiàn)精神衰退狀態(tài)，造成精神殘疾。有時(shí)受幻覺、妄想、等精神癥狀的影響，患者可能出現(xiàn)傷害自己和他人的行為。 精神分裂癥不同時(shí)期的癥狀特點(diǎn)： 1、疾病早期癥狀特點(diǎn) 大部分病人屬慢性起病，學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)明顯下降、喪失工作的積極性，工作能力下降、對(duì)人冷淡，待人疏遠(yuǎn)，興趣喪失，對(duì)家人親情喪失、不知關(guān)心照顧，生活懶散，言語離奇，有時(shí)令人費(fèi)解，敏感多疑，性格明顯改變、常伴有明顯行為異常。部分病例可急性起病，表現(xiàn)為突然興奮、沖動(dòng)，言語凌亂，行為紊亂，幻覺和妄想。 2、進(jìn)展期的癥狀特點(diǎn) 往往以幻聽、幻視等幻覺，關(guān)系妄想、被害妄想、被監(jiān)視感、思維被洞悉感等陽性精神病性癥狀為主，沖動(dòng)行為、易激惹、攻擊行為也比較多見，受幻聽、妄想的支配，患者往往會(huì)做出令人根本無法理解的事情，因?yàn)榇藭r(shí)，患者已經(jīng)不能正確判斷自己以及周圍的環(huán)境了，很多患者出現(xiàn)肇事肇禍都是受到這些癥狀的影響所致，我有一個(gè)患者，住院前突然從天橋下跳下來，造成多處骨折，住院后經(jīng)過治療緩解了，詢問患者為何跳天橋？患者說當(dāng)時(shí)聽到有聲音說有人追殺他，殺手馬上就要到了，他非常恐懼，覺得走投無路，于是就跳了下去，這就是幻聽和被害妄想，患者沒有自知力，無法判斷真假。 3、慢性患者的癥狀特點(diǎn)： 慢性患者往往以陰性癥狀為主，表現(xiàn)為不愛說話，言語簡(jiǎn)單，內(nèi)容貧乏、表情不豐富，嚴(yán)重的患者會(huì)出現(xiàn)情感淡漠，表現(xiàn)孤僻、被動(dòng)退縮、缺乏主動(dòng)性和積極性，整日無所事事，生活懶散，無高級(jí)意向要求（意志減退），工作、學(xué)習(xí)、交往沒有興趣，能力明顯下降，社會(huì)功能受損。 三、如何診斷精神分裂癥？ 依據(jù)患者病史以及與患者的精神檢查結(jié)果，有經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)生大致可以診斷出來，但是，如果患者發(fā)病年齡小，處于發(fā)病早期，癥狀不典型，醫(yī)生不細(xì)心，家屬匯報(bào)病史不全面，很容易導(dǎo)致誤診。 我經(jīng)常在臨床工作中，有時(shí)外院診斷為精神分裂癥的患者更改為抑郁癥，或者伴妄想的抑郁癥，為啥？因?yàn)榻?jīng)過仔細(xì)問診，我認(rèn)為診斷精神分裂癥的證據(jù)不足，不夠癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，大家記住，并不是有多疑就是妄想，必須是堅(jiān)信且長(zhǎng)期存在的多疑才能考慮是妄想，否則就是可疑的妄想，即便是有妄想、幻覺也不見得就是精神分裂癥，要看患者整個(gè)的病情演變以及癥狀的持續(xù)時(shí)間和牢固度， 去年有一個(gè)在北京回龍觀醫(yī)院住院的患者，住院診斷為精神分裂癥，有典型的非血統(tǒng)妄想，認(rèn)為爸媽是假的，發(fā)病時(shí)胡言亂語，精神錯(cuò)亂。我經(jīng)過仔細(xì)問診，考慮抑郁癥伴妄想可能性大，給予抗抑郁治療加上抗精神病藥物，今年夏天患者出現(xiàn)躁狂發(fā)作，確定診斷為雙相情感障礙。還有一個(gè)12歲男孩，北大六院診斷為兒童精神分裂癥，我仔細(xì)問診后，考慮抑郁伴焦慮、強(qiáng)迫可能性大，因?yàn)樗耐氩皇菆?jiān)信的，不夠妄想的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過心理治療和藥物治療，現(xiàn)在升入高中，已經(jīng)絲毫看不出有病的樣子。還有診斷為雙相情感障礙的我考慮是焦慮強(qiáng)迫，不在一一列舉，總之，診斷務(wù)必盡可能準(zhǔn)確，這需要家屬提供詳細(xì)的病情摘要，描述時(shí)客觀描述。 1、下面談?wù)劸穹至寻Y的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 本癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙，及精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)。通常意識(shí)清晰，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害，自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本狀態(tài)。 [癥狀標(biāo)準(zhǔn)]至少有下列2項(xiàng)并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥加規(guī)定： 1反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽； 2明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏； 3思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維； 4被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)； 5原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其他荒謬的妄想； 6思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語詞新作； 7情感倒錯(cuò)，或明顯的情感淡漠； 8緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為； 9明顯的意志減退或缺乏。 [嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]自知力障礙，并有社會(huì)功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效交談。 [病程標(biāo)準(zhǔn)] 1符合病癥標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1個(gè)月，單純型另有規(guī)定。 2若同時(shí)符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分裂癥狀需繼續(xù)滿足分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為分裂癥。 [排除標(biāo)準(zhǔn)]排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。尚未緩解的分裂癥病人，若又罹患本項(xiàng)中前述兩類疾病，應(yīng)并列診斷。 精神分裂癥的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)： 20．1偏執(zhí)型分裂癥[F20.0] 符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，以妄想為主，常伴有幻覺，以聽幻覺較多見。 20．2青春型（瓦解型）分裂癥[F20.1] 符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，常在青年期起病，以思維、情感、行為障礙或紊亂為主。例如明顯的思維松弛、思維破裂、情感倒錯(cuò)、行為怪異。 20．3緊張型分裂癥[F20.2] 符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，以緊張綜合征為主，其中以緊張性木僵較常見。 20．4單純型分裂癥[F20.6] [診斷標(biāo)準(zhǔn)] 1以思維貧乏、情感淡漠，或意志減退等陰性癥狀為主，從無明顯的陽性癥狀； 2社會(huì)功能嚴(yán)重受損，趨向精神衰退； 3起病隱襲，緩慢發(fā)展，病程至少2年，常在青少年期起病。 20．5未定型分裂癥[F20.3] [診斷標(biāo)準(zhǔn)] 1符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明顯陽性病癥狀； 2不符合上述亞型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或?yàn)槠珗?zhí)型、青春型，或緊張型的混合形式。 [說明]本型又名混合型或未分型。 20．9其他型或待分類的分裂癥[F20.8；F20.91] 符合分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，不符合上述各型的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如：20.91兒童分裂癥、20.92晚發(fā)性分裂癥等。 注意：幻覺、妄想是精神分裂癥的主要癥狀，但是，不要認(rèn)為患者有了幻覺、妄想，就是精神分裂癥，抑郁癥等其他精神疾病也一樣會(huì)有幻覺、妄想，診斷必須要全盤考慮，仔細(xì)問診，明確癥狀，才能準(zhǔn)確診斷。 四、精神分裂癥的藥物治療介紹： 1.治療原則 ①早發(fā)現(xiàn)、早治療、系統(tǒng)治療：需足量、足療程進(jìn)行藥物治療，需要長(zhǎng)期服藥治療，切記不可隨意停藥、隨意減量?？咕癫∷幬镞x擇需考慮患者精神癥狀、服藥后的副反應(yīng)、個(gè)體對(duì)藥物的耐受性，經(jīng)濟(jì)承受能力，藥物的劑量應(yīng)個(gè)體化，并隨不同的治療階段進(jìn)行調(diào)整。 ②長(zhǎng)期治療：患者需要長(zhǎng)期服藥治療以及加強(qiáng)心理治療和干預(yù)，因?yàn)榛颊邥?huì)面臨許多心理和社會(huì)問題，如歧視、自卑等，這既是疾病表現(xiàn)的一部分，也是病后的心理應(yīng)激反應(yīng)，通常要進(jìn)行心理的干預(yù)；家屬對(duì)患者的治療、康復(fù)起著非常重要的作用，因?yàn)榫穹至寻Y患者服藥依從性往往非常差，時(shí)常停藥、私自減量，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，病情遷延不愈，家屬需要了解疾病的以及藥物治療的相關(guān)知識(shí)，督促患者服藥，支持患者治療，防止患者自行停藥，防止反復(fù)發(fā)作，維持病情的長(zhǎng)期穩(wěn)定。 精神分裂癥需要持續(xù)的藥物治療和心理社會(huì)干預(yù)。 2.治療療程：個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)顯示精神分裂癥還是長(zhǎng)期服藥治療為宜，最好不停藥。 ①急性期治療：緩解主要癥狀，足量藥物治療，療程至少12周； ②鞏固期治療：療程至少3-6月，防止已緩解的癥狀復(fù)發(fā)，使用原有效藥物和劑量繼續(xù)治療。 ③維持期治療：維持病情穩(wěn)定，防止疾病復(fù)發(fā)，堅(jiān)持藥物治療，根據(jù)個(gè)體病情確定維持藥物種類及劑量，療程為長(zhǎng)期。 個(gè)體化原則是精神分裂癥等精神疾病藥物治療的總原則，藥物維持治療的種類以及劑量和時(shí)間應(yīng)個(gè)體化，與疾病嚴(yán)重程度、緩解程度、環(huán)境因素、病前性格、既往用藥的劑量和時(shí)間等有關(guān)，需綜合考慮。 精神分裂癥藥物治療介紹 抗精神病藥物的分類： 1.按照藥物發(fā)明的先后，分為老藥：氯丙嗪，奮乃靜，舒必利，氯氮平等，還有新藥：奧氮平，阿立哌唑，齊拉西酮，喹硫平，氨磺必利，利培酮等。 2.按照藥理的不同又分為經(jīng)典抗精神病藥：氯丙嗪，氟哌啶醇，舒必利等以及非經(jīng)典抗精神病藥物：氯氮平，奧氮平，利培酮，喹硫平等。 3.按照藥品的劑量，分為高效價(jià)藥物：氟哌啶醇，奮乃靜，利培酮等，還有低效價(jià)藥物：氯丙嗪，氯氮平，喹硫平等。區(qū)分的方法是看每一片的單位：如果一片的劑量是1mg，2mg的就是高效價(jià)藥物。劑量是25mg，50mg的，就是低效價(jià)藥物。兩種藥物各自有著不同的藥理特點(diǎn)和臨床使用注意事項(xiàng)。 4.按照藥物的作用時(shí)間長(zhǎng)短，又分為長(zhǎng)效藥：只有一種口服長(zhǎng)效藥：五氟利多，管一周，其他長(zhǎng)效藥均為針劑：哈利多，氟奮乃靜癸酸酯，哌泊塞嗪棕櫚酸酯，利培酮長(zhǎng)效微球等，打一次能管2-4周的病情。以及短效藥：幾乎所有口服藥都是短效藥。 5.價(jià)格不同又分為便宜藥和貴的藥物。如果經(jīng)濟(jì)條件不好的話，吃便宜的國產(chǎn)藥就行，如果經(jīng)濟(jì)條件很好，那就吃進(jìn)口的，進(jìn)口的藥物品質(zhì)要稍好一些，但是國產(chǎn)藥性價(jià)比更高，大家不要盲目迷信進(jìn)口藥。 注意：藥物的療效和價(jià)格不成正比，貴的藥不一定療效更好。 6.按照療效又可分為療效好的和療效一般的藥物。 7.按照副作用的大小又可分為副作用大和副作用小的藥物， 所以評(píng)價(jià)一個(gè)藥，要從多個(gè)層面進(jìn)行分析：療效？?jī)r(jià)格？副作用？藥理學(xué)特點(diǎn)？每一種藥物都有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，合理選擇，正確使用抗精神病藥物，可不是一件簡(jiǎn)單的事情。 我主要從療效，副作用來評(píng)價(jià)藥物，畢竟療效好，副作用小的藥物是我們大家都追求的目標(biāo)。 決定療效的關(guān)鍵就是藥物的藥理作用，而藥物的藥理作用取決于藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)式。 如何使用抗精神病藥物： 按照療效，可以把幾十種抗精神病藥物分為療效最好，療效較好，療效一般三個(gè)層面。就好比是軍隊(duì)，軍隊(duì)里面有王牌部隊(duì)和一般部隊(duì)，王牌部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力就強(qiáng)，老打勝仗，這個(gè)王牌部隊(duì)就好比是療效最好的抗精神病藥（王牌藥），當(dāng)然啦，王牌軍也會(huì)打敗仗，用來比喻療效最好的藥有時(shí)也會(huì)治不好患者的病，這是因?yàn)樗幬镏委熡袀€(gè)體化差異，但是總的來說王牌藥的療效是最好的，治好病的可能性最大。 注意：服用任何抗精神病藥物，都要定期查血常規(guī)，肝功，血糖，心電圖，發(fā)現(xiàn)問題及早解決。 一般來說，首次發(fā)病的患者往往療效好，如果多次復(fù)發(fā)，病程較長(zhǎng)的話，治療起來就越棘手，療效往往不好。 我的用藥思路：主要是根據(jù)患者的病情選藥， 1.如果患者處于急性期或者復(fù)發(fā)期，癥狀明顯，大量幻覺妄想，沖動(dòng)等等，還是盡早使用強(qiáng)效藥物（王牌藥物），以便盡快控制癥狀。 2.如果患者陽性癥狀（幻覺妄想）不明顯，陰性癥狀重的話，可以考慮選擇對(duì)陰性癥狀療效相對(duì)較好的藥物治療，比如氨磺必利，舒必利，阿立哌唑等。 3.如果病情平穩(wěn)，原來藥物副作用重，可以加用緩解副作用的藥物；也可以逐步減量原來藥物，換用副作用小的藥物維持治療。 用藥的幾個(gè)方法 1.一般來說，藥量加要慢慢加，減得話慢慢減，具體幾天加減，要看患者的病情和患者對(duì)藥物的耐受情況。 2.一般來說用藥原則是單一使用藥物，系統(tǒng)治療：藥量要夠，服藥時(shí)間要夠，療效不好，調(diào)整治療方案：加量，換藥或者合并用藥。 3.如果單一使用多種藥理作用不同的藥物療效不好，或者副作用大，合并用藥也是經(jīng)常使用的方法，有時(shí)合并用藥會(huì)起到更好的療效。 合并用藥的原則：不要把藥理作用相似的藥物合并使用，要把藥理作用不同的藥物合用，高效價(jià)藥物與低效價(jià)藥物合用，長(zhǎng)效藥物與短效藥物合用。希望起到1+1>2的效果。 抗精神病藥物的評(píng)價(jià)及分析 先說一下抗精神病藥物的副作用，幾乎任何一個(gè)抗精神病藥物都有副作用，藥理不同，副作用也不同，比如高效價(jià)的藥物往往容易引起錐體外系副作用，而低效價(jià)藥物容易引起困倦、肥胖等，我們不要談副作用就害怕，更不要認(rèn)為患者會(huì)越吃越傻，我們正確面對(duì)副作用，積極預(yù)防，積極處理副作用，積極復(fù)查各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查，積極觀察患者的表現(xiàn)，積極回應(yīng)患者的不適主訴并及時(shí)處理就可以了。要想患者康復(fù)，耐受并且接受副作用也是我們要付出的代價(jià)。我會(huì)專門寫一篇藥物副作用的文章給大家看的。 理想的藥物：療效好，副作用沒有，實(shí)際上這只是理想，任何一個(gè)藥也不可能治好所有的精神分裂癥患者，至于副作用，還沒有有那個(gè)藥可以說沒一點(diǎn)副作用。 五、強(qiáng)效藥物（王牌藥）我要詳細(xì)的介紹王牌藥物。 1.氯氮平： 世界公認(rèn)的最有效的抗精神病藥物，也是治療難治性精神分裂癥的首選藥。常用劑量：150-400mg/日。 我還是一名實(shí)習(xí)醫(yī)生的時(shí)候，跟著老院長(zhǎng)出門診，老院長(zhǎng)當(dāng)時(shí)70多了（1996年），是我們國家最早的一批精神科醫(yī)生，他對(duì)我說氯氮平是一個(gè)好藥，療效卓越。我的實(shí)習(xí)醫(yī)院是濟(jì)寧精神病院，建于1948年，前身是軍隊(duì)醫(yī)院，曾收治抗美援朝時(shí)患精神障礙的軍人，當(dāng)我實(shí)習(xí)時(shí)，患者穿的都是軍裝，我當(dāng)時(shí)經(jīng)常去收發(fā)室拿班里的信件，醫(yī)院收發(fā)室的一名工作人員也穿著軍裝，原來他也是一名患者，住院時(shí)間相當(dāng)長(zhǎng)，病情恢復(fù)的也很好，就讓他在收發(fā)室?guī)兔?，可以自由出入醫(yī)院，后來熟悉了，聊過他的病情，據(jù)他講還是服用氯氮平恢復(fù)的正常。舉著兩個(gè)例子是說在2000年以前，新的非經(jīng)典抗精神病藥物比較少的時(shí)候，氯氮平是經(jīng)常使用的，療效卓越的藥物，包括我剛畢業(yè)時(shí)，收治的新患者，往往首選氯氮平，療效好，患者錐體外系副作用小，我是經(jīng)常用。 然而隨著對(duì)抗精神病藥氯氮平物的認(rèn)識(shí)深入，新的藥物不斷用于臨床，對(duì)氯氮平也有了更新的認(rèn)識(shí)，我對(duì)他的評(píng)價(jià)是：天使和魔鬼的化身，天使是比喻療效好，魔鬼是比喻副作用大。氯氮平的副作用：白細(xì)胞減少，心臟副作用：心率快，影響心臟功能，影響血糖，便秘，流口水，嗜睡，肥胖等等，這些副作用發(fā)生率均較高，要求經(jīng)常查白細(xì)胞。那么目前臨床如何使用氯氮平呢？這個(gè)藥物現(xiàn)在是三線用藥，最后才考慮使用，多用于難治性精神分裂癥，或者小劑量合并使用也是可以的，只要?jiǎng)┝繎?yīng)用合適，副作用控制在能接受范圍內(nèi)，氯氮平仍然是一個(gè)優(yōu)秀的王牌藥物。 國外對(duì)于氯氮平的使用也是如此，三線藥物，多用于難治性精神分裂癥，服用氯氮平期間：剛開始服時(shí)，一周查一次血常規(guī)，3個(gè)月后2周查一次，半年后1個(gè)月查一次，再過幾年以后，3-6個(gè)月查一次，為了早發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少這個(gè)最嚴(yán)重的副作用，早發(fā)現(xiàn)早處理，白細(xì)胞減少會(huì)痊愈的。1970年代發(fā)明氯氮平后，歐洲患者出現(xiàn)了幾粒因?yàn)榘准?xì)胞減少致死的患者，結(jié)果歐洲禁用，后來才重新開始使用氯氮平，1970年代我們國家仿制成功后一直在用，采取及時(shí)復(fù)查白細(xì)胞的方法。較好的預(yù)防了這個(gè)副作用的發(fā)生。 2.奧氮平： 從名字上就可以看出，奧氮平和氯氮平是不是有點(diǎn)關(guān)系啊，沒錯(cuò)，氯氮平和奧氮平在化學(xué)結(jié)構(gòu)式上非常接近，就像兄弟倆。在國內(nèi)用于精神科臨床已有10多年了，臨床實(shí)踐證明該藥對(duì)陽性癥狀（幻覺妄想）以及陰性癥狀（孤僻、退縮、懶散）均有卓越療效。常用劑量10-20mg/日，個(gè)別患者可能要用到30mg，副作用遠(yuǎn)比氯氮平要小。常見的副作用有：困倦，肥胖，肝功高，個(gè)別女性患者也會(huì)影響月經(jīng)。錐體外系副作用?。ㄥF體外系副作用是指抗精神病藥物引起的手顫，肌張力高，身上發(fā)緊，活動(dòng)不靈活，坐立不安等副作用）。價(jià)格貴也是一個(gè)缺點(diǎn)吧，10mg進(jìn)口的大約52元多，國產(chǎn)的18元多。 我在1998年時(shí)收治了一位年輕女性患者，上大學(xué)2年級(jí)，診斷精神分裂癥，病情非常嚴(yán)重，服用氯氮平。3個(gè)月后恢復(fù)的很好，一直服藥維持，2000年查出白細(xì)胞減少，后換用奧氮平，服藥至現(xiàn)在，每日5mg，患者順利大學(xué)畢業(yè)，后來又考上碩士，北大博士，已畢業(yè)當(dāng)上了大學(xué)老師。 我對(duì)奧氮平是很喜歡的，因?yàn)榛颊哂蒙线@個(gè)藥大多能恢復(fù)得比較好，除了治療精神分裂癥，對(duì)于躁狂，還有抑郁癥，奧氮平也都有不俗的表現(xiàn)，當(dāng)然了，奧氮平也不是萬能藥，也會(huì)對(duì)一些患者療效不好，王牌軍也會(huì)打敗仗嗎。 奧氮平的常見副作用：肝功異常，困倦，肥胖，血糖異常，個(gè)別女性患者月經(jīng)不正常，罕見遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙。及時(shí)復(fù)查各項(xiàng)化驗(yàn)，復(fù)查心電圖，及早發(fā)現(xiàn)問題還是較容易解決這些問題的。 3.氟哌啶醇： 這是一個(gè)老藥，在歐洲氟哌啶醇被譽(yù)為抗精神病藥物的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因?yàn)檫@個(gè)藥療效好，但是他有一個(gè)大問題：太容易出現(xiàn)錐體外系副作用，患者往往不舒服，還沒等加到治療量就出現(xiàn)嚴(yán)重副作用了，長(zhǎng)期使用也容易出現(xiàn)遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙（TD），這些副作用嚴(yán)重干擾了氟哌啶醇的使用，如果患者能耐受副作用，往往療效會(huì)比較好。常用劑量8-16mg吧。據(jù)說國外的氟哌啶醇質(zhì)量好，副作用小，只是聽說。氟哌啶醇的長(zhǎng)效針哈里多，副作用較小，適合長(zhǎng)期維持治療。3-4周肌注一次，每次50-100mg。 現(xiàn)在對(duì)于嚴(yán)重興奮的患者，短期肌注氟哌啶醇注射液是最常用也是最有效的方法。還有就是電休克治療，前一段時(shí)間氟哌啶醇注射液缺貨，我們大家都說精神科沒法干了，可見氟哌啶醇注射液在臨床上的重要性。因?yàn)槌朔哙ご甲⑸湟?，別的療效好副作用偏小的針劑還真沒有。 順便提一下，利培酮是在氟哌啶醇的基礎(chǔ)上研制出來的，化學(xué)結(jié)構(gòu)上有一定的關(guān)系，是遠(yuǎn)親的關(guān)系。而五氟利多和氟哌啶醇屬于同一大類的藥物，關(guān)系更密切一些，是近親的關(guān)系。 決定療效的關(guān)鍵就是藥物的藥理作用，而藥物的藥理作用取決于藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)式。 4.氨磺必利 目前國內(nèi)最新的抗精神病藥，法國研發(fā)的藥，有研究表明：它的療效可以和奧氮平，氯氮平相似，歐洲用的多，常用劑量400-1200mg/日，價(jià)格較貴，200mg大約19元左右。 我的使用經(jīng)驗(yàn)是這個(gè)藥有特色，療效有時(shí)相當(dāng)出色，但是普遍性似乎不如奧氮平更有效，奧氮平是機(jī)關(guān)槍的話，氨磺必利就是沖鋒槍。與奧氮平合用治療難治性精神分裂癥，療效還不錯(cuò)。 400-600mg/日對(duì)陰性癥狀較好，800-1200mg/日對(duì)陽性癥狀較好，資料是這么說的，臨床實(shí)踐下來，差不多也是這樣。 和氨磺必利關(guān)系最接近的是舒必利，這兩個(gè)藥是近親，但是舒必利抗精神病的作用弱，對(duì)于陰性癥狀效果較好，這兩個(gè)藥有個(gè)最大的副作用是影響泌乳素，造成女性患者不來月經(jīng)。舒必利最初是作為治療惡心嘔吐的藥物研發(fā)出來的，后來發(fā)現(xiàn)有治療精神分裂癥的作用。 對(duì)與每一位患者來說，不管吃那種藥，只要你吃著效果好，副作用小，這就是好藥。 王牌藥說完了，那就說說一般療效的藥，重點(diǎn)放在藥物本身的特點(diǎn)上。 一．新型抗精神病藥物（非典型抗精神病藥物） 所謂非典型藥物和典型藥物的區(qū)別是：典型藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)是主要阻斷大腦的DA（多巴胺）受體來發(fā)揮療效，而非典型抗精神病藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)是：除了多巴胺（DA）還作用于5-羥色胺（5-HT）,對(duì)5-HT的作用更明顯。 1.利培酮： 這個(gè)藥是從氟哌啶醇的基礎(chǔ)上研發(fā)出來的，而氟哌啶醇是王牌藥，說明這個(gè)藥的療效應(yīng)該不錯(cuò)，臨床實(shí)踐也的確支持這個(gè)觀點(diǎn)，利培酮的療效還是不錯(cuò)的，屬于較好療效的范圍。常用劑量2-6mg/日。 特點(diǎn)是：對(duì)患者的陽性，陰性效果均比較好，價(jià)格適中，1mg國產(chǎn)的2元多，進(jìn)口的3元多。利培酮有水劑，1ml=1mg，滴到飯菜里，適合拒絕吃藥的患者暗服藥（偷著吃藥）， 缺點(diǎn):控制興奮作用偏弱，大劑量下（每日4mg以上）容易出現(xiàn)錐體外系副作用。對(duì)中樞泌乳素的影響相當(dāng)大，造成的副作用就是女性不來月經(jīng)，男性性功能障礙，這個(gè)副作用與劑量緊密相關(guān)，劑量小的話一般沒事，劑量大的話容易出現(xiàn)。年輕女性不建議首選，也比較容易引起肥胖。 至于帕利哌酮（芮達(dá)）這個(gè)藥，價(jià)格很貴，實(shí)際上和利培酮差不多，他其實(shí)就是利培酮的活性代謝產(chǎn)物9-利培酮，本質(zhì)上和利培酮差不多，價(jià)格貴了很多。 恒德是利培酮長(zhǎng)效微球注射劑，利于維持治療，每2周注射25-37.5mg，劑型有特點(diǎn)，但是價(jià)格太貴，適合經(jīng)濟(jì)條件較好的患者維持治療用。善思達(dá)也是長(zhǎng)效針劑，和恒德差不多。 2.喹硫平： 這個(gè)藥副作用不大，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，助眠作用強(qiáng)，常用劑量200-750mg/日，價(jià)格國產(chǎn)的100mg一片的每片大概2元多，進(jìn)口的100mg大約10元吧。說明書劑量偏小，最大750mg/日，實(shí)際上再加大一點(diǎn)也是可以的，劑量小的話，治療精神分裂癥療效弱一些，我見過一個(gè)難治性精神分裂癥患者每日口服1500mg，效果較好。但是你別看了我的介紹自己盲目加量，請(qǐng)?jiān)诰駥？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥。總的來說療效一般，但是副作用偏小。也比較容易引起困倦和肥胖。 對(duì)于癡呆患者的精神癥狀，小劑量喹硫平效果較好。， 3.阿立哌唑片： 這個(gè)藥藥理作用復(fù)雜，常用劑量10-30mg/日。價(jià)格國產(chǎn)的10mg是6元多，進(jìn)口的大概要貴上3倍。鎮(zhèn)靜作用輕，不容易引起困倦。對(duì)于陰性癥狀效果較好，臨床也支持這一個(gè)結(jié)論。據(jù)說這個(gè)藥物已經(jīng)是銷量最大的了，在美國，勝在療效和副作用的均衡上。 對(duì)于陽性癥狀，效果一般，對(duì)與陰性癥狀療效還是可以的。副作用小，陰性癥狀療效好是阿立哌唑的特點(diǎn)。維持用藥還是可以的。 我在臨床上，使用奧氮平聯(lián)合阿立哌唑治療難治性精神分裂癥，取得極佳的療效。 4.齊拉西酮： 這個(gè)藥的突出優(yōu)點(diǎn)是不引起嗜睡，不引起肥胖，副作用小是其優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是要監(jiān)測(cè)心電圖，有可能引起QT間期延長(zhǎng)，如果出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)就要停藥。常用劑量80-120mg/日，價(jià)格進(jìn)口的40mg每粒16元多，國產(chǎn)的40mg大概是6元吧。 服用這個(gè)藥有一點(diǎn)注意：要與餐同服，這樣吸收的好，不這樣的話，吸收的藥量要減少三分之一。開始吃的時(shí)候小劑量下可能會(huì)引起患者激活，患者表現(xiàn)的可能會(huì)興奮一些，繼續(xù)加量就會(huì)好了，廠家宣傳該藥對(duì)抑郁有治療作用。 二．典型抗精神病藥物（老的抗精神病藥物）：價(jià)格低廉是他們的共同點(diǎn)。 1.氯丙嗪： 第一個(gè)應(yīng)用于精神科臨床的抗精神病藥物，似乎是上個(gè)世紀(jì)50年代，劃時(shí)代的藥物，開創(chuàng)了精神分裂癥的藥物治療新時(shí)代，在氯丙嗪發(fā)明之前，精神分裂癥患者只能靠：電休克治療、胰島素昏迷療法、發(fā)燒療法等進(jìn)行治療。這些非藥物治療是從1930年代開始使用，到現(xiàn)在唯一還在臨床使用的，被證明療效卓越的非藥物治療只有電休克治療。 氯丙嗪是低效價(jià)藥物，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，常用劑量200-600mg/日，該藥副作用偏大，主要有錐體外系副作用，對(duì)泌乳素有影響，對(duì)肝功影響大，最好中小劑量使用。氯丙嗪有針劑可供注射控制興奮，但是只能肌注3-5天，時(shí)間長(zhǎng)了，對(duì)肌注部位的肌肉有刺激，造成肌肉受損，只能臨時(shí)使用。 2.奮乃靜： 這個(gè)藥不錯(cuò)，屬于高效價(jià)藥物，錐體外系副作用不大，鎮(zhèn)靜作用輕，對(duì)血糖，心臟等的副作用也不大，維持治療較好。它有長(zhǎng)效藥，是針劑，叫氟奮乃靜癸酸酯，2周肌注一次，每次1-2支，對(duì)陰性癥狀療效相對(duì)較好。 3.舒必利： 對(duì)陰性癥狀效果較好，治療精神分裂癥療效一般，常用劑量300-1200mg/日，有個(gè)大的副作用是造成泌乳素升高，對(duì)年輕女性影響大，不來月經(jīng)，這個(gè)副作用與劑量有關(guān)系，劑量大容易出現(xiàn)。 4.五氟利多： 唯一口服長(zhǎng)效藥物，每片20mg，每周服用2-3次，每次1片或者二分之一或者三分之一片，別按說明書吃，容易引起錐體外系副作用。治療精神分裂癥一般，但是維持治療還可以，服用簡(jiǎn)單，也可以給不配合吃藥的患者暗服藥，方便。 還有泰爾登，三氟拉嗪片，甲硫噠嗪，高抗素，復(fù)抗素，等等這些老藥，基本上已經(jīng)不生產(chǎn)了。 目前臨床上往往首先選擇非經(jīng)典抗精神病藥物治療患者，原因是副作用相對(duì)較小，療效還不錯(cuò)，老藥也在用，用的相對(duì)少了。服用方便，副作用小的藥物，在今后依然是主流用藥。 對(duì)與每一位患者來說，不管吃那種藥，只要你吃著效果好，副作用小，這就是好藥. 至于每一位患者服用哪種藥物合適，則要考慮到患者的病情，既往用藥經(jīng)歷及服藥后的效果，患者對(duì)藥物的耐受情況，副作用情況，還要考慮到患者的經(jīng)濟(jì)情況，綜合考慮后做出決定，然后再隨訪患者，隨時(shí)調(diào)整治療方案，使患者逐步走向康復(fù)。 五、心理治療、社會(huì)干預(yù) 1.心理治療：幫助解決患者的心理問題和危機(jī)干預(yù)，我個(gè)人認(rèn)為，藥物治療，心理治療是患者康復(fù)的兩條腿，相互合作，密不可分。心理治療最合適的是精神科醫(yī)生，其次是心理治療師。 2.康復(fù)訓(xùn)練：包括技能訓(xùn)練：幫助患者恢復(fù)社會(huì)功能和掌握疾病的管理能力；家庭干預(yù)：建立一個(gè)有利于患者疾病治療和康復(fù)的家庭環(huán)境；社區(qū)服務(wù)：為患者提供各種可能的服務(wù)，使患者能夠適應(yīng)在社區(qū)中的正常生活，促進(jìn)患者身心的全面康復(fù)。 六、疾病預(yù)后 預(yù)后良好的因素包括：性格開朗大方，膽大自信，獨(dú)立自主性強(qiáng)，依賴心理輕，良好社會(huì)適應(yīng)能力，急性起病，病程短，發(fā)病前存在明顯的心理社會(huì)應(yīng)激或軀體疾病，發(fā)病年齡晚，家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)好，無反復(fù)發(fā)作史，無精神疾病家族史；反之預(yù)后不佳。 從臨床經(jīng)驗(yàn)來看，凡是預(yù)后較好的患者，都是患者積極配合藥物治療，家屬積極照顧，而預(yù)后不好的患者都是服藥不規(guī)律，時(shí)常停藥的患者，因此提高服藥依從性，對(duì)于患者的康復(fù)，恢復(fù)正常的工作和生活，意義極其重大，因?yàn)榭咕癫∷幘S持治療，對(duì)防止復(fù)發(fā)和再住院起著非常重要的作用，其中家屬起到了關(guān)鍵作用，需要督促患者服藥，陪伴患者定期門診復(fù)查，和醫(yī)生保持緊密的聯(lián)系，家屬積極鼓勵(lì)、扶持患者，同時(shí)注意患者社會(huì)功能鍛煉，多接觸社會(huì)，不自卑而要自信。同時(shí)患者和家屬也需要掌握疾病相關(guān)知識(shí)以及疾病的自我管理技能，有利于疾病的長(zhǎng)期良好預(yù)后?？梢哉f家屬是精神分裂癥患者的守護(hù)神，非常辛苦，向家屬致敬。 七、我想說幾句話 ①消除對(duì)精神分裂癥的偏見，接納包容患者 請(qǐng)尊重、理解、接納、關(guān)心、支持、幫助患者；同時(shí)患者和家屬要正確認(rèn)識(shí)疾病，支持患者積極治療、盡早治療和長(zhǎng)期維持治療，以達(dá)到長(zhǎng)期的病情穩(wěn)定；對(duì)患者多給予鼓勵(lì)、肯定，根據(jù)患者的能力，與患者一起制定切實(shí)可行的目標(biāo)，同時(shí)密切觀察病情，及時(shí)應(yīng)對(duì)病情變化。很多患者在正規(guī)、系統(tǒng)的治療下，都能恢復(fù)的不錯(cuò)，正常工作和生活也不是問題。不過有一些家屬追求徹底治愈，盲目加大藥物劑量追求療效，個(gè)人認(rèn)為也是不可取的，療效和劑量有時(shí)不成正比，相反還會(huì)帶來更大的不良反應(yīng)。 ②正確對(duì)待副作用，消除治療顧慮，不要迷信去根的廣告 很多患者對(duì)抗藥物治療有顧慮，擔(dān)心藥物副反應(yīng)，擔(dān)心把大腦吃壞了，這是一種過度的擔(dān)心，是不了解疾病和藥物治療知識(shí)的表現(xiàn)，求治心切可以理解，但切忌有病亂投醫(yī)，不要有不切合實(shí)際的幻想，追求沒有副作用的治療，中止正規(guī)藥物治療,請(qǐng)務(wù)必定期門診治療，進(jìn)行藥物調(diào)整，選擇合適的藥物，及時(shí)處理不良反應(yīng)。還有的家屬，輕信廣告，迷信除根等根本不可能的事情，去一些不正規(guī)的或者私立的醫(yī)院，而這些醫(yī)院打著純中藥、無副反應(yīng)，去根的廣告欺騙我們廣大家屬和患者，，實(shí)際上都是騙人的，不要追求所謂的沒有任何副反應(yīng)、保證斷根的治療，既浪費(fèi)了錢，又耽誤了治療。 ③正確認(rèn)識(shí)精神分裂癥 得病是自然現(xiàn)象，我們無法回避不得病或得什么病，當(dāng)患嚴(yán)重的疾病時(shí)，我們會(huì)緊張害怕、將信將疑、吃驚、不知所措、幻想、四處就醫(yī)；會(huì)伴有遺憾及懊悔、焦慮、抑郁、自卑、悲觀、恐懼、害怕等不良情緒，尤其是患了精神分裂癥，有些家屬就認(rèn)為天塌了，但是請(qǐng)及時(shí)調(diào)整心態(tài)，當(dāng)遭遇精神疾病和心理問題，我們積極面對(duì)，積極求醫(yī)，接納疾病，盡力治療，無論結(jié)果怎樣，都坦然面對(duì)，同時(shí)自省、反省，不斷提高自己和患者的心理素質(zhì)，培養(yǎng)良好的家庭氛圍，為患者康復(fù)創(chuàng)造好的環(huán)境，請(qǐng)記住精神分裂癥大多數(shù)預(yù)后還是不錯(cuò)的，可能治療過程不是一帆風(fēng)順，只要不放棄，患者、家屬、醫(yī)生之間建立良好的治療關(guān)系和治療聯(lián)盟，共同應(yīng)對(duì)疾病，系統(tǒng)接受正規(guī)治療，都會(huì)有好轉(zhuǎn)，甚至達(dá)到治愈，許多患者康復(fù)后，像正常人一樣工作、學(xué)習(xí)、生活。一樣擁有美好的生活，燦爛的未來。
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