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中醫(yī)書友會第1806期

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I導讀：最近和脾胃科的同道研究了胃痞，研究脾胃，就必然繞不開李東垣，而研究痞證，就更加少不了枳術湯。從仲景的一個經(jīng)典湯藥變成了易水學派的一個丸藥，可不僅僅是劑型的變化。細讀文章，您仔細去品評東垣是如何摸透了仲景，又如何靈活運用好枳術丸的吧，肯定大有收獲。（編輯/青立）

從枳術湯到枳術丸

作者/高建忠

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中有枳術湯：“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。枳術湯方：枳實七枚，白術二兩。上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟即當散也?！?/span>

病位在心下，病癥為痞積如盤，病機為飲停氣滯。治療以枳實苦瀉消痞，降氣破積為主，合以白術健脾化飲。

枳術丸出自李東垣《內外傷辨惑論》：“易水張先生枳術丸：治痞，消食，強胃。白術二兩，枳實（麩炒黃色，去穰）一兩。右同為極細末，荷葉裹燒飯為丸，如梧桐子大，每服五十丸，多用白湯下，無時?！蓖鹾霉旁凇蛾幾C略例》中指出：“枳術丸：本仲景湯也，易老改丸。治老幼虛弱，食不消，臟腑耎?！鼻宕t(yī)家張璐在《張氏醫(yī)通》中指出：“東垣枳術丸，本仲景枳術湯，至晚年道講，用荷葉燒飯為丸，取留滓于胃也。太無曰：金匱治水腫心下如盤，故用湯以蕩滌之；東垣治脾不健運，故用丸以緩消之。二方各有深意，不可移易?！?/span>

可以肯定，枳術丸源于枳術湯。但二方的主治己全然不同。仲景的枳術湯治飲、治氣、治積，而易老的枳術丸治虛、治食、治痞。

李東垣立論，從“論陰證陽證”開始，提出臨證當明辨內傷、外感，“所謂差之毫厘，謬以千里，可不詳辨乎？”進一步接以“飲食勞倦論”，指出內傷病的發(fā)生是因于飲食、勞倦損傷胃氣，陰火內生：“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞役過度，而損耗元氣。既脾胃虛衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也……火與元氣不能兩立，一勝則一負。”內傷病的治療當以補中、升陽、瀉陰火為大法：“惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈。”方藥接以補中益氣湯及“四時用藥加減法”。（見《內外傷辨惑論》）

補中益氣湯為治療內傷脾胃的代表方劑。

讀《丹溪心法》，至“內傷五十三”，開篇即言“東垣內外傷辨甚詳，世之病此者為多?！倍鸸P者注意的是“附方”中附以兩方：補中益氣湯和枳術丸。

內傷之下附以補中益氣湯當在意料之中。而在補中益氣湯之外，既沒有選用清暑益氣湯、升陽益氣湯、沉香溫胃丸，也沒有選用補脾胃瀉陰火升陽湯、升陽散火湯、葛花解酲湯等方，而單單選用了枳術丸方。為什么？補中益氣湯側重于治療勞倦內傷，枳術丸側重于治療飲食內傷。枳術丸與補中益氣湯共同構建起李東垣內傷脾胃學說的方藥體系。

丹溪可謂知東垣者。

李東垣活用枳術丸

作者/高建忠

李東垣目睹時醫(yī)治療內傷飲食，或以“集香丸、巴豆大熱藥之類下之”或用“大黃、牽牛二味大寒藥投之”大便通下而重傷元氣，轉為虛損，“暗里折人壽數(shù)”，提出治療內傷飲食，當根據(jù)所傷之物，分經(jīng)用藥：“其所傷之物，寒熱溫涼，生硬柔軟，所傷不一，難立定法，只隨所傷之物不同，各立治法，臨時加減用之?！蓖瑫r，“更加升發(fā)之藥，令其元氣上升”，治療的結果是“使生氣增益，胃氣完復”。

基于“指迷辨惑”之用心，李東垣以枳術丸為主方，“隨證立方”為我們示范了臨證如何活用枳術丸治療內傷飲食。

枳術丸加橘皮為橘皮枳術丸，“治老幼元氣虛弱，飲食不消，或臟腑不調，心下痞悶”并指出：“此藥久久益胃氣，令人不復致傷也”。

枳術丸加神曲、大麥蘗為曲蘗枳術丸，“治為人所勉勸強食之，致心腹?jié)M悶不快”。

枳術丸加木香為木香枳術丸，“破滯氣，消飲食，開胃進食”。

枳術丸加半夏為半夏枳術丸，“治因冷食內傷”。

枳術丸加黃芩、黃連、大黃、神曲、橘皮為三黃枳術丸，“治傷肉食濕面辛辣厚味之物，填塞悶亂不快”。

枳術丸加神曲、黃芩、蘿卜子、紅花、白術減半，為除濕益氣丸，“治傷濕面，心腹?jié)M悶，肢體沉重”。

枳術丸加大黃、神曲、茯苓、黃芩、黃連、澤瀉，白術減量，為枳實導滯丸，“治傷濕熱之物，不得施化，而作痞滿，悶亂不安”。

枳術丸加半夏、神曲、橘皮、黃芩、白礬，白術減量，為白術丸，“治傷豆粉濕面油膩之物”，尚有只用枳實而不用白術之木香化滯湯、草豆蔻丸、枳實梔子大黃湯等方。

筆者讀《內外傷辨惑論》，在讀到這一部分內容時，每每嘆服金元“易水學派”立方之講究、用藥之細膩。內傷飲食，也許在許多醫(yī)生筆下僅僅是簡單的消食與導滯，而在李東垣筆下竟能變出如此多的方藥與證治。枳術丸可加消食藥，加理氣藥，加溫中化痰藥，加清熱燥濕藥，加苦寒瀉下藥，甚至加活血藥等等。枳術丸或用原方，或白術減量，或不用白術，當然也有不用枳術丸者。

在陳修園著作中，我們讀到了傳承，讀到了規(guī)矩；在李東垣著作中，我們讀到了革新，讀到了方圓。