剛才我看了一下前面大家提到的問題，第一個問題說：怎么理解黃芪、人參、炙甘草是除煩熱的圣藥，其實很多醫(yī)家在書里面都這樣說，這個應(yīng)該是意識形態(tài)的醫(yī)家說的，包括李東垣的書都這樣說，他說的除煩熱指的是泄陰火，這個煩熱指的是陰火，實際上人參、黃芪、炙甘草都沒有直接泄陰火的作用，而陰火的產(chǎn)生是基于氣虛。黃芪、人參、炙甘草都是針對氣虛的，也就是說李東垣在形成文字的時候，只是這樣順口說了一句而已，我們不要把它太當(dāng)回事，如果真的要泄陰火我們還是依賴苦寒、辛寒、甘寒這一類的藥，而人參、黃芪、炙甘草本身是不泄陰火的，不除煩熱的。

我簡單說下這幾個問題：臨床如何辨識脾胃論的陰火？臨床癥候特征？脾胃論的陰火實際上李東垣是在氣虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的火證，這個火證的性質(zhì)趨向于郁火，是由于氣虛導(dǎo)致氣機(jī)升浮降沉的障礙，出現(xiàn)了局部的氣有余便是火。當(dāng)然這是主體的陰火，這里面也不排除外感火證，臨床癥候特征基本上就是氣虛加火證。

升陽散火湯、補(bǔ)脾胃泄陰火升清陽所治的火有什么不同？這兩個火都是李東垣說的陰火，補(bǔ)脾胃泄陰火升清陽所治的就是李東垣的一切陰火，都是這樣治的就是補(bǔ)其中、升其陽、泄其陰火。升陽散火湯所治的陰火是郁于體表的陰火。至于升陽散火湯和封髓丹證的區(qū)別，升陽散火湯是治療郁于表的火，而封髓丹是治療源于下焦的火。病癥的表里上講還是不一樣的。

陰火和陽火的問題，陽火就是我們通常說的實火，陰火在臨床上作為一個概念出現(xiàn)，是從李東垣出現(xiàn)的，他是在內(nèi)傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的氣有余便是火，劉河間筆下的是郁火，李東垣筆下的仍然是郁火，只不過劉河間所說的郁火是實火，二李東垣筆下的郁火是在內(nèi)傷不足的基礎(chǔ)上導(dǎo)致的郁火，張蒼老師提到一個蕁麻疹后期久治不愈，其實這個問題我在臨床中也經(jīng)常見，很難處理，如果這個體質(zhì)偏虛，我們毫無疑問改善他的體質(zhì)，他的體質(zhì)改善了，應(yīng)該這個病能好，但我們現(xiàn)在面臨的問題就是這個蕁麻疹的病人久治不愈，而他體質(zhì)相對不虛，或者至少我們不能辨出明顯的虛證，或者我們用相應(yīng)的偏補(bǔ)的方藥效果不好，這種情況我總感覺是和體內(nèi)的氣血失調(diào)有關(guān)系，或者陰陽失調(diào)有關(guān)系，這往往是需要調(diào)，補(bǔ)和泄都是不可能的。這類病人我感覺思想負(fù)擔(dān)比較重、想法比較多、特別聰明的人，這一類人出現(xiàn)這種情況多，臨床中我用“調(diào)”的方法，柴胡劑、桂枝劑、柴桂劑啊，包括逍遙散、溫膽湯、血府逐瘀湯等等而治皮的藥物我加的很少。皮膚科經(jīng)常用涼藥，用什么藥來保護(hù)脾胃？我們用涼藥不要用太霸道的，我們時刻應(yīng)該考慮到對臟腑本身的影響，第二對整個身體氣機(jī)升浮降沉的影響，對氣機(jī)的影響我們一定要重視，甚至他要比臟腑本身來的更快，來的更明顯，或者更直接，保護(hù)脾胃如果一定要保護(hù)，我用平胃散啊，二陳湯啊，保和丸、理中湯啊這一類的方劑。氣化火不等于陰火，他應(yīng)該是分三步，第一步氣虛，氣機(jī)的升浮降沉障礙，第三步障礙的地方化生陰火，陰火應(yīng)該是這樣來的。平胃散這個方子我經(jīng)常作為保護(hù)脾胃的方子使用，我也經(jīng)常拿平胃散和五味消毒飲聯(lián)用，好想各干各的，五味消毒飲清你的熱毒，平胃散潤脾化濕這都是沒問題的，有時候我也用二陳湯，有時候我也用保和丸，他的病位是不一樣的。張蒼主任說：平胃散和小柴胡湯有沒有相似的地方？從作用部位來看：平胃散的作用部位是以肚臍為中心的臍腹部，而小柴胡湯的作用部位肯定不在這個部位。單從病位上來看這兩個方子沒有任何相通的地方。再一個從補(bǔ)瀉的角度說，小柴胡湯泄的是熱，而平胃散泄的是寒和濕。

補(bǔ)中益氣湯，我在臨床上感覺補(bǔ)中益氣湯證在臨床上見的不多，這和我們的體質(zhì)，生活、飲食結(jié)構(gòu)的改變都有關(guān)系，補(bǔ)中益氣湯證見得不多，但是補(bǔ)中益氣湯的類似證見的比較多，也就是說我們使用補(bǔ)中益氣湯的原方機(jī)會不多，但拿補(bǔ)中益氣湯加減應(yīng)用的機(jī)會比較多，使用補(bǔ)中益氣湯我們要回歸到李東垣的三大治法上，補(bǔ)其中，升其陽，泄其陰火。一定要從這三個點(diǎn)上來考察我們所要治療的這個證。按相應(yīng)的比例補(bǔ)中、升清、泄陰火,這里面我們還要考慮除了陰火之外還有沒有痰、有沒有濕、有沒有飲等等。還有個李東垣經(jīng)?？紤]的比較多得就是春夏秋冬，李東垣原書中說的“隨時用藥”。李東垣在補(bǔ)中益氣湯方后注中也提到夏天我們需要加一兩味涼藥，冬天我們加一兩味熱藥?，F(xiàn)在有一部分醫(yī)家說補(bǔ)中益氣湯加附子，或者用補(bǔ)中益氣湯效果不好，加附子效果好了，這屬于李東垣四時用藥加減法的范疇。

經(jīng)方和李東垣方的關(guān)系？經(jīng)方是我們臨床用方的源，李東垣的方可以看成流里面的組成部分，沒什么直接的關(guān)系，李東垣對經(jīng)方的研究也是很深的，用經(jīng)方用的很好的。但是他從內(nèi)傷的角度考慮，他創(chuàng)立了補(bǔ)中益氣湯類方，他把老師的枳術(shù)丸拿過來創(chuàng)立了枳術(shù)丸類方，應(yīng)該是說各有各的用處，我在臨床中也經(jīng)常把經(jīng)方和李東垣方的合用、交替用，這些都是有的。

李東垣枳術(shù)丸里用生白術(shù)還是炒白術(shù)的問題，如果我們希望腹氣降，應(yīng)該用生白術(shù)，我在臨床中生白術(shù)用的多，如果病人的大便偏稀，用炒白術(shù)或者焦白術(shù)。李伯華說的劑量和藥味的問題，我剛才說了，如果我們從內(nèi)傷角度考慮，我們會時刻注意藥物對我們正氣的影響，這就是我們對藥物和方的使用越用膽越小，越用越覺得這個方子需要講究劑量會越來越小，藥味會越來越少，如果我們從治外感方面考慮，針對邪氣去治療，那么我們的劑量會越開越大的，我們的藥味有可能會越開越多。

剛才看到張蒼老師這個問題，“能否用方證化的語言告訴大家《內(nèi)外傷辨惑論》5首方劑的使用要點(diǎn)？”可能張蒼老師指的是：補(bǔ)中益氣湯、清暑益氣湯，升陽益胃湯，沉香溫胃丸第五首是枳術(shù)丸嗎，還是什么方，其實李東垣在卷中勞倦傷里面，基本上按照春夏秋冬這樣出的四張方子，或者叫出了六張方子，當(dāng)初李東垣腦子里面考慮的春夏秋冬，和我們腦子里面考慮的春夏秋冬不一樣，我也是去解讀這四張方子，但后來發(fā)現(xiàn)還是解的不是很通，有的時候我倒過來去想，也許李東垣當(dāng)時基本上他這個理論體系形成了，但是他沒辦法讓他的學(xué)說體系很完善。

我看到有一個問題說，為什么脾胃之陽易下陷，肝腎之陽易上亢？我們說的下陷也好，上亢也好，應(yīng)該分這兩個層次去理解，一個層次就是臟腑本身有他的升降浮沉，第二個問題是整個我們機(jī)體，五臟相關(guān)它又構(gòu)成一個升降浮沉的網(wǎng)絡(luò)，從這兩個角度來分開考慮，我們可能對很多問題是認(rèn)識比較到位的，你比如單從脾來說，脾自身有升有降，但是脾和胃在一塊的話，那就成了脾升胃降了，如果把脾胃再擱到五臟里面，他彼此之間脾胃又成了一個升降樞紐了，他的環(huán)境不一樣，他的定位是不一樣的。脾胃之陽易降，他實際上李東垣在書里面經(jīng)常拿胃或拿脾來代指脾胃，或者拿脾胃來代指胃、代指脾，他這個用詞和我們現(xiàn)在理解的脾胃不是一一對應(yīng)的，李東垣里面說的脾升清，我們現(xiàn)在理解的是升皮，脾應(yīng)該升，當(dāng)然從病理的角度上說，脾容易陷。肝腎他自身也有升有降，把肝腎擱到整個人體來考量的話，他應(yīng)該是偏降，因為肝腎他靠下，他需要收的啊，他應(yīng)該偏降，如果肝腎和心肺相對來的話，他需要肝腎來升，心肺來降，這個在不同的層面上，他升降是不一樣的，肝腎之陽易亢他也是說的其中一種病理情況，其實肝腎下陷的情況在臨床中也是能見到的。

我看劉寶利老師提到個問題：氣有余化火和氣虛生火是一樣的嗎？應(yīng)該是這樣說吧，氣虛是不會直接生火的，在氣虛的基礎(chǔ)上導(dǎo)致了氣機(jī)升降浮沉障礙，他才會生火。而氣有余便是火，他指的是實證或者是局部的實證，說到陽明和少陽的問題，可能我們對六經(jīng)的理解不一樣，解讀不一樣，陽明的實熱我通常理解是實火，陽明少陽合病，我的理解也是實火，上火下寒應(yīng)該這樣理解，下寒肯定是實寒，我覺得臨床上我們應(yīng)該把虛和寒分開來，寒就是邪實，虛是正虛，我們通常把虛寒合到一塊，說虛寒是一個邪，其實虛寒是兩個東西，是正虛加實寒，包括你比如我們理中湯治療的是虛寒，理中湯治療虛寒是拿人參來補(bǔ)虛，拿干姜來祛寒，干姜祛的寒是實寒，而不是虛寒。把虛寒分開來看的話我們臨床中見到的上熱下寒，上面的熱可以見到實熱，下面的寒可以見到實寒，也可以見到虛寒，當(dāng)然我們后世說的那個引火歸元的那個火，就是在下面虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了虛陽上越。虛陽上越了以后基本上他的性質(zhì)應(yīng)該說是偏虛的，但我在臨床中我特別喜歡把這些東西分開來，我們正虛就是正虛，邪實就是邪實，我們說的寒熱就是指的邪，我們說的什么什么虛，那是正虛，我們把這邪和正，把這個主體分開來，可能這些糾纏不清的問題，慢慢的就都能分清。

半夏瀉心湯證治療的是寒邪和熱邪的，錯雜于中焦，也就是說，他治療的主體是著眼于祛邪的，而補(bǔ)脾胃泄陰火升陽湯他治療證主要是在中虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了氣機(jī)升降浮沉的障礙，治療的著眼點(diǎn)中虛，著眼于中焦的，他著眼點(diǎn)不一樣。半夏瀉心湯他涉及到升降，他升降的主要部位是中焦的心下，這個部位是比較窄的，就是在心下，心下部位有癥狀用他是最直接的，并且用上它心下這個部位是會很舒暢的，而補(bǔ)脾胃泄陰火升陽湯，這個方作用的部位，從病機(jī)的角度來說他起病是起于中焦的，但他病癥所表現(xiàn)的是充斥于全身上下內(nèi)外的，他的病位是不一樣的，也就是說半夏瀉心湯的病位相對于補(bǔ)脾胃泄陰火升陽湯的部位局限。

升清陽和泄陰火藥物的劑量那就只能根據(jù)病情來判定了。升清陽藥物過量會不會引起陰火上炎？這個肯定是會的，啥東西過了，肯定是和不及一樣是不好的，當(dāng)然這個陰火我們也看他居于那個部位，如果陰火居于上焦，居于皮毛，我們用升散就直接散陰火的作用，如果陰火居于中，居于下，居于里，我們一般很少會用，升散的治法，而李東垣經(jīng)常清啊，泄啊，這些治法也是常用。

朱丹溪說的相火他是源于下焦的虛火，源于下焦的由陰虛引起的火，這和李東垣說的陰火完全是兩回事，和張仲景說的陽明的火其實是兩個體系的東西，應(yīng)該是沒辦法用同一套理論來解釋，李東垣說的陰火就是在氣虛的基礎(chǔ)上導(dǎo)致氣機(jī)的升降浮沉的障礙，而產(chǎn)生的火，在氣虛的基礎(chǔ)上外感的火也好，別的地方來的火也好，只要是火加氣虛，他都會把這個火叫做陰火。李東垣說的郁火不是現(xiàn)在理解的狹義的郁火。其實金元醫(yī)學(xué)火的問世一開始是差不多的，或者李東垣在構(gòu)建他體系的時候也參考了劉河間的東西，劉河間說的那個火是郁火，氣有余便是火，氣停在哪，哪產(chǎn)生火。李東垣說的這個火也是氣堵在哪、哪產(chǎn)生火。劉河間說的火是氣堵在那，有邪實引起來的火，而李東垣說的火，氣停在某一個局部是由正虛出現(xiàn)的這種氣機(jī)的停滯。（張海龍整理）