68歲，男性，既往高血壓高脂血癥病史。

因?yàn)檠灪陀覀?cè)肢體無(wú)力就診。神經(jīng)系統(tǒng)查體顯示右側(cè)輕度偏癱。

腦MRI陰性，MRA顯示右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段不規(guī)則伴輕度狹窄（下圖1A）。復(fù)查MRI顯示左側(cè)錐體卒中。出院后康復(fù)治療，同時(shí)阿司匹林和高強(qiáng)度他汀治療。

1年后，因短暫性視物扭曲和眩暈15min再次就診。神經(jīng)系統(tǒng)查體顯示右側(cè)輕度偏癱。

腦MRI顯示左側(cè)小腦急性梗死（下圖1B），頭頸MRA顯示右側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段動(dòng)脈粥樣硬化加重伴嚴(yán)重狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞（下圖C）。

把阿司匹林更換為氯吡格雷，同時(shí)繼續(xù)他汀治療。出院2天后因?yàn)檠灪推胶庹系K30min再次入院。查體恢復(fù)到基線水平。

復(fù)查MRI顯示雙側(cè)小腦新發(fā)小梗死，右側(cè)枕葉小片狀急性梗死（下圖1D）。

頭MRA和血管壁影像顯示左側(cè)椎動(dòng)脈壁內(nèi)強(qiáng)化，提示活動(dòng)性動(dòng)脈粥樣硬化；MRI灌注（RAPID軟件處理）顯示局部Tmax延遲（4-6s），無(wú)任何區(qū)域Tmax>6s（圖2A到2C），并且CBF和CBV正常。基底動(dòng)脈TCD微栓子監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)高強(qiáng)度短暫信號(hào)（high-intensity transient signals）（圖2D）。

開(kāi)始給予患者阿司匹林和氯吡格雷雙抗治療，持續(xù)6個(gè)月后改為單抗，同時(shí)給予高強(qiáng)度他汀治療。隨訪2年，無(wú)再發(fā)。

討論：

顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。↖CAD）是缺血性卒中的主要病因，常見(jiàn)于亞洲人、黑人和西班牙種群。MCA最常受累，其次是基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈。ICAD的危險(xiǎn)因素包括年齡、高血壓、高脂血癥和糖尿病。ICAD的卒中機(jī)制包括遠(yuǎn)端灌注受損，斑塊破裂導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞或分支閉塞。

診斷和量化ICAD的影像學(xué)方法包括CTA、MRA、TCD和金標(biāo)準(zhǔn)DSA。DSA為有創(chuàng)手術(shù)，并且增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，因此并不是必要的檢查項(xiàng)目；一般喜歡選用非侵襲性的影像學(xué)技術(shù)。另外，MR血管壁影像可以識(shí)別血管壁的病因包括活動(dòng)性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，因?yàn)閺慕M織學(xué)樣本來(lái)看釓強(qiáng)化與纖維帽破裂有關(guān)，提示這意味著缺血事件風(fēng)險(xiǎn)增加。

ICAD與早期缺血性卒中復(fù)發(fā)有關(guān)。在WASID試驗(yàn)中，癥狀性ICAD患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加的原因包括嚴(yán)重狹窄（>70%）和不良側(cè)枝（反映了末梢灌注狀態(tài)）。在WASID試驗(yàn)中，1年時(shí)卒中復(fù)發(fā)或死亡的風(fēng)險(xiǎn)為25%，發(fā)病后前三十天最高（10.7%）。實(shí)際上，最近的證據(jù)提示癥狀性ICAD患者受損的末梢灌注增加復(fù)發(fā)性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，即使采取最積極的內(nèi)科治療措施，特別是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。除了受損的遠(yuǎn)端灌注以外，TCD監(jiān)測(cè)到高強(qiáng)度短暫信號(hào)（high-intensity transient signals）是活動(dòng)性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的另一個(gè)標(biāo)志。正在進(jìn)行的MYRIAD試驗(yàn)（Mechanisms of Early Recurrence in Intracranial Atherosclerotic Disease) 探討了何種發(fā)病機(jī)制的風(fēng)險(xiǎn)最高，并采用多模方案探討了他們的交互作用。

抗栓、他汀和危險(xiǎn)因素的干預(yù)是管理癥狀性ICAD的主要方法。常用的抗栓藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合雙密達(dá)莫、替格瑞洛和西洛他唑。雙抗治療3個(gè)月后改為單聯(lián)抗血小板藥物能夠降低早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。在CLAIR研究中，納入了為癥狀性顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈粥樣硬化的患者，分別給予阿司匹林和阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（負(fù)荷量）治療，他們發(fā)現(xiàn)雙抗組2天和7天時(shí)TCD微栓子信號(hào)更低（vs 單聯(lián)阿司匹林）。因此，可以考慮雙聯(lián)抗血小板治療3個(gè)月后改為單聯(lián)抗血小板藥物，特別是活動(dòng)性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者。評(píng)價(jià)活動(dòng)嗎動(dòng)脈粥樣硬化的方法包括TCD高強(qiáng)度短暫信號(hào)陽(yáng)性（positive high-intensity transient signals on）或血管壁影像顯示斑塊強(qiáng)化。然而，長(zhǎng)期雙抗治療并不能降低復(fù)發(fā)性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，反而增加出血的并發(fā)癥。

截止到目前為止，沒(méi)有證據(jù)支持ICAD患者應(yīng)該采取血管內(nèi)治療。SAMMPRIS試驗(yàn)隨機(jī)了合并顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（>70%）d 近期TIA或非致殘性卒中患者，隨機(jī)給予經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架聯(lián)合內(nèi)科治療或僅僅內(nèi)科治療。內(nèi)科治療包括雙抗90天后改為單抗，強(qiáng)化血管危險(xiǎn)因素干預(yù)（目標(biāo)血壓<140/90mmHg，糖尿病<130/80mmHg；LDL低于70mg/dl，以及生活方式改變包括戒煙、減肥和體育鍛煉）。因?yàn)榻?jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)和支架組較高的卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此該試驗(yàn)被過(guò)早終止。這項(xiàng)研究的發(fā)現(xiàn)被VISSIT驗(yàn)證。有意思的是，SAMMPRIS試驗(yàn)內(nèi)科治療組的事件率低于以前隊(duì)列研究的事件率，特別是WASID試驗(yàn)（30天威10.7%，1年為25%）。其主要原因可能和過(guò)去十年中先進(jìn)的內(nèi)科治療措施有關(guān)，比如SAMMPRIS試驗(yàn)中包括抗栓基礎(chǔ)上增加他汀、降血壓和生活方式改變等。

該病例報(bào)道的局限性包括納入患者的發(fā)病機(jī)制并不是血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制，因?yàn)閮?nèi)科治療對(duì)這部分患者往往無(wú)效，而血管內(nèi)治療可能更加有效。進(jìn)一步的研究需要探討癥狀性ICAD和末梢灌注受損者采用血管內(nèi)治療的療效。

重點(diǎn)：

1.從全球來(lái)看，顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是缺血性卒中的主要原因

2.顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化與早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)

3.血管壁影像、TCD微栓子監(jiān)測(cè)和灌注影像等可以識(shí)別不同復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化患者

4.抗血小板藥物，包括短期雙抗、強(qiáng)化他汀和危險(xiǎn)因素干預(yù)是治療的主要方法

5.將來(lái)的臨床試驗(yàn)應(yīng)該探討血管內(nèi)治療對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化和末梢灌注受損患者的療效

文獻(xiàn)出處：

Stroke. 2018 Jun;49(6):e221-e223. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.021007. Epub 2018 May 2.

Diagnosis and Management of Active Intracranial Atherosclerotic Disease: A Case Study.

Stroke：顱內(nèi)支架3年再狹窄率

2017ASN顱內(nèi)血管壁MRI：原則及專(zhuān)家共識(shí)

AJNR：顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性急性椎基底動(dòng)脈閉塞對(duì)血管內(nèi)治療反應(yīng)更差

AJNR：中國(guó)顱內(nèi)支架?chē)中g(shù)期并發(fā)癥遠(yuǎn)低于SAMMPRIS研究

第三個(gè)問(wèn)題：房顫合并顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的抗栓治療

為什么國(guó)人顱內(nèi)支架并發(fā)癥這么低？

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JAMA:顱內(nèi)支架再遭滑鐵盧

研究：高分辨MRI判斷顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度

Neurology：顱內(nèi)血管壁的MRI表現(xiàn)與梗死的病因

LANCET：“顱內(nèi)支架的終結(jié)者”SAMMPRIS研究3年隨訪結(jié)果公布