關于卒中病因，你可能忽視了顱內(nèi)動脈狹窄···

01/ 顱內(nèi)動脈狹窄，國人卒中的主要病因

在中國，33％～50％腦卒中和50％以上的短暫缺血性腦卒中（TIA）存在癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄（slCAS）。根據(jù)大樣本人口學調(diào)查，約10%～29%的腦缺血事件是由顱內(nèi)動脈粥樣硬化引起的。總之，顱內(nèi)動脈狹窄在中國是高發(fā)區(qū)，非常常見，是缺血性卒中的重要病因（約是顱外動脈狹窄的2倍）。

其他亞洲國家如泰國、韓國和新加坡的腦卒中病例中，sICAS的比例也分別高達47%、28%～60%和48%。

美國非洲裔、亞裔和西班牙裔也是sICAS的高危人群。由于亞裔、非洲裔和西班牙裔占世界人口的大部分，sICAS已成為全球范圍內(nèi)最常見的血管病變。

而美國每年腦卒中或TIA病例中，僅10%由sICAS所致，顱外血管閉塞性病變在白種人中較為多見。因此在歐美的相關指南中有些數(shù)據(jù)不能平移到中國來，而顱內(nèi)動脈狹窄的重要性也常被忽視。

02/顱內(nèi)動脈狹窄，較少出現(xiàn)警兆癥狀

顱內(nèi)動脈狹窄引起缺血性卒中，較少出現(xiàn)警兆癥狀，多數(shù)患者不出現(xiàn)短暫缺血性腦卒中而直接造成完全性卒中（偏癱、失語、昏迷等），尤其是位于遠端的血管，側枝循環(huán)少而不完全，卒中發(fā)生率更高，更易出現(xiàn)明顯臨床癥狀。

sICAS具有臨床復發(fā)率高的特點，風險高低因其狹窄部位不同而異。ICA顱內(nèi)段狹窄患者，狹窄血管區(qū)域缺血性卒中的年復發(fā)率約為8%，任何血管區(qū)缺血性卒中的年發(fā)生率為4%-12%。癥狀性MCA狹窄患者，狹窄區(qū)域缺血性卒中的年復發(fā)率為7.8%。

03/顱內(nèi)動脈狹窄，主要由顱內(nèi)動脈粥樣硬化引起

顱內(nèi)動脈狹窄，主要由顱內(nèi)動脈粥樣硬化（ICAD）引起。一項尸檢研究表明，我國60-70歲的人群中，嚴重ICAD的發(fā)生率至少為30%，而在80-90歲的人群中，ICAD的發(fā)生率達50%。中國ICAD的發(fā)病率高達46%。

常見的顱內(nèi)動脈硬化類型主要有：影響到穿支血管的主干狹窄、穿支斑塊導致梗塞，大動脈粥樣硬化延伸，穿支粥樣硬化，小動脈玻璃樣變。

癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的常見部位：ICA起始部和竇內(nèi)段、MCA第一段、VA起始部和遠端以及BA中段。

在中國人群進行的尸解研究顯示， 病變最常見部位是中等管徑的顱內(nèi)動脈以及其主要分支。MCA粥樣硬化常見于第一段，可從起始段延伸到外側裂的分支處；其次是第一段的遠端或者MCA主要分支的近端。大多數(shù)狹窄長度上少于7mm。

04/顱內(nèi)動脈硬化狹窄如何導致梗塞？

發(fā)病機制：

• 動脈硬化累及穿支動脈，造成穿支動脈閉塞--斑塊位置；

• 動脈硬化斑塊破裂，微栓子脫落導致遠端小血管閉塞--斑塊穩(wěn)定性；

• 動脈硬化斑塊造成管腔狹窄或閉塞導致遠端低灌注--管腔狹窄程度。

ICAD最常累及的部位依次為：基底動脈、頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段，大腦中動脈，椎動脈顱內(nèi)段，斑塊多位于分支動脈開口的對側管壁。多為偏心性，MCA以上壁和下壁多（腹側壁、背側壁少）。而基底動脈以左右側壁多（腹側壁、背側壁少）。

MCA區(qū)域發(fā)現(xiàn)最常見的是單個穿支動脈閉塞，導致小的皮層下梗死；動脈至動脈栓塞伴栓子清除障礙，主要導致分水嶺區(qū)的多發(fā)小灶梗死。MCA狹窄的嚴重程度是預示腦卒中的獨立危險因素，提示低灌注對于腦梗死發(fā)生的重要性。

穿支動脈病變：載體動脈粥樣硬化堵塞穿支動脈開口處（圖 A）；穿支動脈開口處動脈粥樣硬化疾?。▓D B）；穿支動脈遠端玻璃樣變（圖 C）。

05/顱內(nèi)動脈狹窄，如何檢出？

中國缺血性卒中和TIA患者， 必須高度重視sICAS的評估和診斷。MRA和CTA是目前臨床上常用的、可以獨立和準確地對顱內(nèi)動脈狹窄及其側枝循環(huán)做出評估的檢查方法。

CE-MRA 較TOF-MRA準確性更高。TCD是具有良好費用－效益比的sICAS篩查工具，準確性與操作者技術水平相關。有條件的單位可以考慮DSA。

頭顱MRI DWI 提示右側腦橋旁正中支區(qū)梗死（圖 A、C），頭 MRA 提示基底動脈上段狹窄（圖 B，箭頭），提示載體動脈堵塞穿支動脈開口處；頭 MRA 未見基底動脈明顯異常（圖 D）；頭 MRI DWI 提示右側腦橋旁正中支區(qū)梗死，位于腦橋內(nèi)部（圖 E），頭 MRA 未見基底動脈明顯異常（圖 F），可能為穿支血管病變。

而更為重要的是應用高分辨MR來直接觀察顱內(nèi)血管的動脈粥樣硬化狹窄病變本身，它可以直接顯示動脈血管壁，以及動脈硬化病變。只有當高分辨MR檢查被廣泛接受時，顱內(nèi)動脈狹窄的巨大冰山才可能被提示。

頭顱MRI 證實腦橋基底部腦梗死，MRA 未見明顯異常，高分辨率磁共振 T1、T2、PD、T1E 證實基底動脈的動脈粥樣硬化斑塊堵塞穿支開口。

篩查顱內(nèi)動脈狹窄，分析顱內(nèi)動脈斑塊時，尤其要注意以下幾點：

1、高分辨MR的重要價值，可顯示脂質(zhì)和間質(zhì)，纖維組織、鈣化。

2、穩(wěn)定性評估：斑塊表面不規(guī)則（斑塊表面邊緣不連續(xù)或斑塊內(nèi)壁破裂），管腔的正性重構（內(nèi)多見出血及炎癥反應，而負性重構意味著斑塊纖維愈合反應）、斑塊內(nèi)出血，斑塊強化（新生血管的形成，管壁通透性增加）。

3、管腔狹窄： 管腔狹窄與缺血性卒中并不完全相關。不能僅關注管腔的狹窄程度，同時應關注管壁斑塊的情況。

06/顱內(nèi)動脈狹窄，如何處理？

造成顱內(nèi)動脈狹窄的傳統(tǒng)危險因素包括：年齡、性別、高血壓、糖尿病和高脂血癥等。

目前對于顱內(nèi)動脈狹窄的藥物治療未能達到理想的療效。所以，處理重點依然是預防為主，預防第一（包括相關危險因素的處理，飲食控制、加強運動等生活方式干預）。

對sICAS患者，推薦盡早啟動他汀類藥物治療，建議目標LDL-C降至1.8mmol/L以下或使LDL-C下降幅度＞50%，并長期維持。針對膽固醇升高的治療都要包括生活方式干預和降脂藥物的使用。抗血小板藥物也常被推薦。

隨著技術的進步，血管成形和支架置入術因其安全、可靠、損傷小、療效肯定的優(yōu)點，成為治療顱內(nèi)動脈狹窄的有效手段。顱內(nèi)動脈支架術應在有條件的單位、由經(jīng)驗豐富的術者選擇性地進行。