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由腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血引起、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙稱為短暫性缺血發(fā)作( TIA)。而一旦發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織的梗死則被定義為缺血性卒中。缺血性卒中/TIA是病因高度異質(zhì)性的疾病，譬如心臟疾病、顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈自身疾病以及血液系統(tǒng)疾病等，可經(jīng)過多種機(jī)制引起多種臨床表現(xiàn)。已有研究提示，大動(dòng)脈粥樣硬化可能是我國住院卒中患者最重要的病因?，F(xiàn)代神經(jīng)影像的發(fā)展使大動(dòng)脈粥樣硬化可被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并且準(zhǔn)確評估，但是，在我國的卒中臨床實(shí)踐中，很多大動(dòng)脈粥樣硬化性卒巾患者并沒有得到基于血管影像評估的治療。據(jù)此，本刊編委會組織全國神經(jīng)科專家制定了關(guān)于臨床缺血性卒中/TIA患者的顱內(nèi)／外動(dòng)脈粥樣硬化性病變的影像檢查的共識性意見。 與卒中相關(guān)的顱外動(dòng)脈的粥樣硬化，好發(fā)于主動(dòng)脈弓、頸內(nèi)動(dòng)脈起始處、椎動(dòng)脈起始處和鎖骨下動(dòng)脈起始處；顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化則好發(fā)生于人腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈起始處。動(dòng)脈粥樣硬化的基本損害足大、中型動(dòng)脈內(nèi)膜局部呈斑塊狀增厚，由于動(dòng)脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，因此稱為動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，從內(nèi)中膜增厚、粥樣斑塊形成、血管重塑、斑塊內(nèi)出血和斑塊破裂、斑塊表面或腔內(nèi)血栓形成、斑塊體積間斷增加至最終形成重度狹窄和（或）破裂及血栓形成。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊有穩(wěn)定和易損（小穩(wěn)定）斑塊兩類。易損斑塊指的是所有傾向于血栓形成和迅速進(jìn)展成為罪犯病變的斑塊。頸動(dòng)脈易損斑塊的病理特點(diǎn)主要包括薄的和（或）破裂的纖維帽、大脂質(zhì)核心、斑塊表而潰瘍和血栓形成、斑塊內(nèi)出血、炎癥細(xì)胞浸潤等。管腔狹窄、大脂質(zhì)核心以及斑塊內(nèi)新生血管形成可能是顱內(nèi)動(dòng)脈易損斑塊的病理特點(diǎn). 血栓形成多發(fā)生在血管壁，也可在血管內(nèi)。損傷血管的表面和易損斑塊破裂可繼發(fā)血栓形成；血管顯著狹窄會繼發(fā)血栓形成（狹窄處存在渦流和湍流）；狹窄后的血管局部擴(kuò)張也易于導(dǎo)致血栓形成（局部擴(kuò)張?zhí)幯骶徛?，在系統(tǒng)性低灌注時(shí)，可能更易導(dǎo)致血栓形成）。
在顱外動(dòng)脈粥樣硬化性病變中，導(dǎo)致卒中的主要發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊表面形成的血栓、膽同醇結(jié)晶等斑塊內(nèi)成分脫落造成的動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞、重度狹窄導(dǎo)致的遠(yuǎn)端低灌注以及上述因素的共同作用。在顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性病變中，除上述發(fā)病機(jī)制之外，該動(dòng)脈斑塊延伸或血栓形成堵塞了顱內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的穿支動(dòng)脈也是導(dǎo)致腦梗死的重要發(fā)病機(jī)制。 對缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)盡早進(jìn)行顱內(nèi)、外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化評估，可供選擇的影像學(xué)方法包括頸部血管彩色超聲、經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）、經(jīng)胸壁超聲、經(jīng)食管心臟超聲( transesophagcal echocardiogram，TEE)、CT血管成像（CT angiography，CTA）、磁共振血管成像( magn（kresonance angiography，MRA)及數(shù)字減影血管造影( digital subtraction angiography,DSA)等。 1．超聲檢查：超聲檢查是動(dòng)脈粥樣硬化常用的檢查手段，具有無創(chuàng)、廉價(jià)的特點(diǎn)，但其診斷的準(zhǔn)確性則很大程度地依賴于操作者的技術(shù)水平。
頸部血管彩色超聲（主要探測頸動(dòng)脈顱外段、椎動(dòng)脈顱外段和鎖骨下動(dòng)脈）具有血管影像和血流動(dòng)力學(xué)分析的功能，可觀察的指標(biāo)包括動(dòng)脈管徑、動(dòng)脈管壁、血流速度和頻譜等。頸動(dòng)脈彩色超聲不僅可以判斷血管的狹窄和閉塞，還可以對動(dòng)脈粥樣斑塊的成分做出初步識別。在歐美國家的部分醫(yī)學(xué)中心，頸動(dòng)脈彩色超聲技術(shù)已被直接用于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)( carotid endorectomy，CEA)患者的篩選。
TCD不能觀察血管腔和血管壁的形態(tài)學(xué)，但通過探測顱內(nèi)、外動(dòng)脈血流速度和頻譜，TCD對>50%的動(dòng)脈狹窄或閉塞以及側(cè)支循環(huán)建立情況進(jìn)行評估，具有無創(chuàng)、操作簡便、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。TCD的主要局限性在于部分患者顳窗的穿透能力差而影響數(shù)據(jù)采集。此外，對檢查的依賴性更高。微栓子監(jiān)測足近年束發(fā)展起來的技術(shù)，被認(rèn)為是日前能惟一活體觀察栓子的手段，現(xiàn)已在治療試驗(yàn)中用于評價(jià)抗血小板藥物的療效[20]。 TEE是將超聲探頭置入食管內(nèi)，從心臟的后方向前近距離探查其深部結(jié)構(gòu)，避免了胸壁、肺氣等因素的干擾，故可顯示出清晰的圖像。TEE是探測主動(dòng)脈弓粥樣硬化的重要于段，但是會因相關(guān)操作引起患者不適。 2．MRI:MRA可以很好地顯示腦血管的病變，常用的評估方法是時(shí)間飛躍法( time of flight，TOF)和增強(qiáng)MRA(contrast enhanced-MRA,CE-MRA)。對于腦血管，三維TOF序列(3D TOF MRA)應(yīng)用更廣泛，該序列利用血液流入增強(qiáng)效應(yīng)，不用對比劑即實(shí)現(xiàn)了血管影像的顯示，其缺點(diǎn)則為會因過度估計(jì)狹窄病變造成假陽性診斷。CE- MRA是通過靜脈內(nèi)注射對比劑使血液信號增強(qiáng)獲取血管的影像，該技術(shù)主要用于頸動(dòng)脈的檢查，近年來也應(yīng)用于顱內(nèi)血管的成像。與3D TOF MRA相比，CE-MRA減少了成像時(shí)問，可同時(shí)顱、內(nèi)外血管成像，更清晰地觀察狹窄后的血管節(jié)段，并日．可輕微提高嚴(yán)重狹窄診斷的敏感度和特異度。
高分辨MRI（High resolution MRI．HR-MRI）是近年來發(fā)展起來的動(dòng)脈管壁的成像方法，該技術(shù)可以很好地評價(jià)管腔內(nèi)徑、管腔外徑、斑塊形態(tài)及斑塊的成分（脂核、出血、薄或破裂的纖維帽），與組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)的符合度很高，因此可以準(zhǔn)確地評價(jià)斑塊的負(fù)荷和穩(wěn)定性。對于頸動(dòng)脈斑塊的成像，通常采用雙翻轉(zhuǎn)( Double IR)T1加權(quán)、T2加權(quán)、質(zhì)子密度加權(quán)( PWI)和TOF四個(gè)基本序列。顱內(nèi)動(dòng)脈管壁目前多采用3T場強(qiáng)的MRI完成成像，它可以對顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣斑塊進(jìn)行成像，具有很好的可重復(fù)性，但其臨床應(yīng)用還需要進(jìn)一步研究。
3．CT成像：多排CT是近年來越來越廣泛使用的技術(shù)。與普通CT相比，多排CT的成像速度有數(shù)十倍甚至幾十倍的提高；在軟件方面，強(qiáng)大的三維后處理功能可以非常清楚地顯示血管影像，對血管的狹窄、閉塞、動(dòng)脈瘤甚至動(dòng)靜脈畸形的顯示可以很好地滿足臨床需求。CTA是經(jīng)靜脈團(tuán)注法注入對比劑，在循環(huán)血中及靶血管內(nèi)對比劑濃度達(dá)到高峰時(shí)的時(shí)問內(nèi)，進(jìn)行快速的薄層容積掃描，掃描數(shù)據(jù)經(jīng)過特殊方法重建后顯示血管的數(shù)寧化立體影像，CTA是無創(chuàng)性技術(shù)，與血管造影比較，不需要?jiǎng)用}插管。所得圖像為立體影像，可從任意角度觀察，結(jié)合原始圖像可觀察血管腔外結(jié)構(gòu)，評價(jià)血管病變同周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。操作簡單快捷，費(fèi)用少，缺點(diǎn)為分辨率相對較低，細(xì)小血管顯示不如血管造影。 4．DSA:迄今為止，DSA仍然是血管狹窄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。通常，DSA取正位和側(cè)位兩個(gè)角度成像，但對于復(fù)雜的血管病變需要旋轉(zhuǎn)角度才能獲得準(zhǔn)確診斷。近年來，通過軟件進(jìn)行圖像重建，可進(jìn)行三維旋轉(zhuǎn)的DSA已經(jīng)應(yīng)用于臨床，該技術(shù)對動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤病變可獲得更佳的成像效果[33-34]。與CTA和MRA相比，DSA的優(yōu)勢是可以動(dòng)態(tài)的觀察并且評價(jià)顱內(nèi)、顱外側(cè)支循環(huán)，它是進(jìn)一步外科干預(yù)和神經(jīng)介入治療的基礎(chǔ)。隨著無創(chuàng)腦血管影像的發(fā)展，DSN的有創(chuàng)性（<>的圍手術(shù)期并發(fā)癥）限制了它作為一線診斷工具的應(yīng)用。對于造影劑過敏、嚴(yán)重腎功能損傷和終未期腎病患者不宜采用DSA。 （一）頸部動(dòng)脈粥樣硬化病變 頸部動(dòng)脈（包括頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈）的狹窄和閉塞評估，是所有缺血性卒中/TIA患者必須進(jìn)行檢查的項(xiàng)日。從費(fèi)用·效果比的角度看，頸部動(dòng)脈彩色超聲是首選的篩查方法，與金標(biāo)準(zhǔn)DSA對比，對頸動(dòng)脈狹窄／閉塞篩查的敏感度達(dá)88%、特異度達(dá)76%。但對于操作者有一定的要求，缺乏經(jīng)驗(yàn)的操作者會有誤診或漏診的可能。 CTA是一個(gè)很好的診斷頸部血管的方法，一次頭頸部動(dòng)脈檢查（主動(dòng)脈弓水平至顱頂）CT掃描時(shí)間僅需4~9 s，可以非常清晰地顯示主動(dòng)脈弓水平及以上全部動(dòng)脈。對于頸動(dòng)脈狹窄的診斷，準(zhǔn)確度基本可與DSA媲美（敏感度>80%、特異度>90%）CE-MRA也是一種選擇，可以從各個(gè)角度旋轉(zhuǎn)觀察頸部動(dòng)脈，但過度估計(jì)的現(xiàn)象有時(shí)會影響確診（敏感度達(dá)92%、特異度達(dá)62%）。 在頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的評價(jià)方面，頸動(dòng)脈彩色超聲、TCD、CTA或HR-MRI都是可供選擇的手段。相比較而言，HR-MRI能夠顯示其他檢查不能提供的信息，對斑塊內(nèi)出血和脂質(zhì)核心判斷尤為準(zhǔn)確。對于癥狀性的輕度狹窄，HR-MRI有可能對于病因?qū)W的建立有幫助。近年來，CEA和頸動(dòng)脈血管成形和支架植入術(shù)(CAS)已逐漸成為癥狀性頸動(dòng)脈高度狹窄的重要治療手段。對于有手術(shù)指征的患者，可以考慮進(jìn)行DSA的檢查，為進(jìn)一步治療奠定基礎(chǔ)。 （二）顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化病變 顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化是包括中國人在內(nèi)的亞洲人群缺血性卒中/TIA的重要病因，因而對所有的卒巾/TIA患者都要重點(diǎn)地開展顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化病變的評估。 TCD是可以用于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄篩查的方法，其操作規(guī)范和診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)相對成熟并在國際上發(fā)表。TCD診斷超過50%的血流動(dòng)力學(xué)性狹窄具有理想的敏感度和特異度（前循環(huán)分別為70%~ 90%和90%一95%，后循環(huán)分別為50%~ 80%和80%～96%）。另外，在卒中的急性期到慢性期，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄度是一個(gè)變化的過程，TCD可以作為觀察顱內(nèi)血管動(dòng)態(tài)改變的主要工具。 常規(guī)TOF MRA（診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異度可高于90%）和CTA（診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的敏感度為78%～100%，特異度為82%—100%）也是臨床上常用的診斷顱內(nèi)血管狹窄的手段，在患者的顳窗差而TCD的探測不滿意或者TCD探測結(jié)果需要確認(rèn)時(shí)，MRA和CTA的評價(jià)是必要的。對于TCD技術(shù)力量不足的醫(yī)院，MRA和CTA則足首選的篩選顱內(nèi)動(dòng)脈病變的檢查。當(dāng)TCD、MRA和CTA中的兩種影像的結(jié)果有不一致時(shí)，要充分考慮各項(xiàng)榆查的局限性和成像時(shí)間的差異對結(jié)果的影響，有時(shí)需要引入第3種無創(chuàng)檢查手段或DSA來進(jìn)一步確認(rèn)。 除了少部分顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的患者外，DSA -般不作為顱內(nèi)動(dòng)脈評價(jià)的一線診斷手段。近年來，顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞性疾病的介入治療逐漸興起，其有效性仍待進(jìn)一步研究。在顱內(nèi)介入技術(shù)尚不成熟的醫(yī)院，不建議應(yīng)用DSA對患者進(jìn)行評價(jià)。顱內(nèi)動(dòng)脈HR-MRI的可行性已經(jīng)得到證實(shí)，部分常規(guī)MRA沒有探測到的粥樣硬化病變可以被發(fā)現(xiàn)，故而可用于一些隱源性卒中的病因?qū)W篩查。
（三）主動(dòng)脈弓粥樣硬化病變 以往，主動(dòng)脈弓的粥樣硬化病變不是常規(guī)臨床評估的內(nèi)容，但近年來越來越受到重視，尤其列于一些隱源性卒中患者，主動(dòng)脈弓的病變常常是致病的原因。對于沒有顱內(nèi)／外動(dòng)脈狹窄、無心源性栓子證據(jù)、且非穿支動(dòng)脈病變的患者，要積極地開展主動(dòng)脈弓病變的篩查。最常用的、也是費(fèi)用-效果比最好的篩查方法是超聲(包括經(jīng)胸壁超聲和TEE)。有經(jīng)驗(yàn)的超聲操作者可以準(zhǔn)確地探測主動(dòng)脈弓粥樣硬化病變，其巾斑塊厚度>4 mm、可移動(dòng)斑塊成分（多數(shù)為附壁血栓）是重要易損標(biāo)志。在臨床實(shí)踐中，經(jīng)胸壁超聲和TEE應(yīng)結(jié)合使用[56]。CTA是另外一種評價(jià)手段，它可以評價(jià)分析斑塊的體積或面積，分析斑塊的形態(tài)，是否有潰瘍，還可以分析斑塊的成分，如鈣化斑塊、軟斑塊和混雜斑塊等。近年來，MRI影像技術(shù)也逐漸用來觀察主動(dòng)脈弓的病變。 參考文獻(xiàn)（略） （收稿日期：2012 -03 -07） （本文編輯：丁云秋） |
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