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影像技術(shù)在腦血管病的診斷、療效評估和預(yù)后判斷方面具有不可替代的地位。腦血管病影像學(xué)技術(shù)評價方式有多種，主要分以下幾類。 常見腦血管病檢查的優(yōu)缺點對比 1）CT 平掃是檢測腦出血的「金標(biāo)準(zhǔn)」可確定出血部位，估計出血量，判斷出血是否破入腦室，并判斷有無腦疝形成，是臨床確診急性腦出血的首選方法，也是鑒別缺血性卒中和出血性卒中、溶栓前排除腦出血最常規(guī)的篩查方法。2）CT 平掃是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選影像學(xué)方法通常表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影，對急性期蛛網(wǎng)膜下腔出血具有較高的敏感性和特異性，根據(jù)出血部位推測顱內(nèi)動脈瘤的位置。3）CT 平掃是臨床公認(rèn)的急性缺血性腦卒中常規(guī)檢查和首選檢查手段通常表現(xiàn)為低密度，但在早期不一定都能顯示低密度改變，其重要作用是排除腦出血，如進行靜脈 rtPA 溶栓前進行 CT 檢查排除顱內(nèi)出血，是最簡單便捷的方法。4）CT 是監(jiān)測腦梗死后惡性水腫及出血轉(zhuǎn)化的常用技術(shù)CT 平掃是對這兩者隨訪最佳的影像學(xué)方式。5）CT 平掃可作為靜脈竇血栓（CVST）形成的首選技術(shù)CVST 在 CT 上可分為直接征象和間接征象，當(dāng)顯示雙側(cè)大腦皮層及皮層下區(qū)腦水腫及腦出血時，應(yīng)考慮 CVST 可能性。02、CT 動脈造影（CTA）和 CT 靜脈造影（CTV）1）CTA 對顱內(nèi)外動脈狹窄以及斑塊的評估超聲顯示血管狹窄程度大于 50% 無臨床癥狀或小于 50% 有臨床癥狀的患者，建議 CTA 檢查；CTA 還可以分析斑塊的形態(tài)及 CT 值，判斷斑塊的性質(zhì)，鑒別軟硬斑塊及混合斑塊，對卒中風(fēng)險進行評估。CTA 能夠很好的顯示血管管壁及管腔的情況等，并可清晰的顯示內(nèi)膜片、線樣征和雙腔改變等。CTA 在檢測顱內(nèi)動脈瘤方面具有較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，可作為顱內(nèi)動脈瘤引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選檢查方法。對于直徑 ＜ 3 mm 的動脈瘤，敏感性略低。此外，CTA 還可以檢測動脈管壁鈣化和血栓。CTA 檢查對比劑外滲可提示活動性出血，表現(xiàn)在 CTA 上為「點樣征」，是早期預(yù)測血腫擴大的重要影像學(xué)證據(jù)。CTV 對上矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇、大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈的敏感度可達 100%，對于下矢狀竇、基底靜脈和丘紋靜脈的敏感度達 90%，CTV 和 MRV 在腦靜脈系統(tǒng)顯像上具有較好的一致性。CTP 在檢測缺血性腦損傷及區(qū)分梗死灶和缺血半暗帶具有較高的準(zhǔn)確性，有助于溶栓和預(yù)后的判斷。2）CTP 用于側(cè)支循環(huán)的評估側(cè)支循環(huán)與卒中的復(fù)發(fā)、預(yù)后、溶栓效果及出血轉(zhuǎn)化密切相關(guān)，CTP 能夠定量的反映側(cè)支循環(huán)的情況。臨床上，通?？蓪?CTP 與 CTA 聯(lián)合掃描，能同時評估大血管狹窄情況、缺血半暗帶及側(cè)支循環(huán)情況。常規(guī) MRI 序列包括 DWI、T2WI、T1WI 和 FLAIR 等。① MRI-DWI 診斷腦梗死的特異性和敏感性優(yōu)于 CT 及其他 MRI 序列，有助于急性缺血性腦卒中的早期診斷；② 對于急性缺血性腦卒中患者癥狀超過 3 h 或 4.5 h，在不耽誤靜脈溶栓的情況下，建議完善 MRI-DWI、血管成像及灌注成像，這點對于血管內(nèi)治療具有重要意義；③ DWI 可評估大腦前部卒中嚴(yán)重程度和最終梗死體積，有助于預(yù)測最終的梗死灶大小及臨床預(yù)后；④ 對于腦卒中亞急性期、慢性期及缺血后出血，MRI 檢查明顯優(yōu)于 CT。① MRI 對于腦出血的診斷敏感性取決于出血時間，常規(guī) MRI 序列不建議用于早期腦出血的診斷；② 對于 MRI 發(fā)現(xiàn)但 CT 未顯示的微出血灶，目前不作為靜脈溶栓的禁忌癥。02、MR 動脈成像（MRA）和 MR 靜脈成像（MRV）MRA 能準(zhǔn)確的評估顱內(nèi)外血管狹窄程度，但對血管狹窄程度可能過度評估；MRA 對閉塞血管的診斷的準(zhǔn)確性高于 CTA，對末梢血管的評估不如 CTA 和 DSA。增強 MRA（CE-MRA）能準(zhǔn)確評估顱內(nèi)外血管狹窄程度，同時可以檢測動脈瘤和動脈夾層。能直接顯示動脈瘤的大小、部位、形狀、能多方位和多角度觀察瘤體的整體情況，但對小動脈瘤的辨別存在困難。MRA 對壁內(nèi)血腫的診斷敏感性高，MRI 和 MRA 目前推薦為動脈夾層的首選檢查。MRV 是靜脈血流成像，MRI 和 MRV 是診斷靜脈竇血栓（CVST）無創(chuàng)、敏感和準(zhǔn)確的首要檢查方法，也是隨診的主要檢查方法。PWI 識別低灌注區(qū)域優(yōu)于 CTP，有助于擴大時間窗溶栓的選擇。PWI 不同參數(shù)對急性缺血性腦卒中的診斷敏感性和特異性不同，腦血容量（CBV）的敏感性和特異性分別為 74% 和 100%，腦血流量（CBF）和平均通過時間（MTT）的敏感性和特異性相同，分別為 84%，96%。此外，PWI 還可用于急性缺血性腦卒中的鑒別診斷，如線粒體腦肌?。∕ELAS）急性期通常表現(xiàn)為高灌注，而急性缺血性腦卒中為低灌注。彌散（DWI）和灌注（PWI）不匹配的區(qū)域被認(rèn)為是缺血半暗帶的區(qū)域，存在缺血半暗帶區(qū)域，可能從再灌注治療中獲益?；€ PWI 病變的體積有助于預(yù)測臨床卒中的嚴(yán)重程度。1）SWI 主要用于微出血的診斷，為缺血性腦卒中血流動力學(xué)改變提供信息。2）SWI 也可用于梗死性出血轉(zhuǎn)化的判斷和靜脈血栓或靜脈竇血栓形成的診斷。HR-MRI 可同時進行管腔和管壁成像，可以準(zhǔn)確的評估頸動脈狹窄程度、血管夾層和動脈斑塊的診斷，可以鑒別腦血管斑塊、動脈粥樣硬化斑塊的類型及斑塊風(fēng)險評估。DSA 是多種腦血管疾病診斷的「金標(biāo)準(zhǔn)」，DSA 能準(zhǔn)確的顯示自主動脈弓至整個顱內(nèi)各級血管及其分支的位置和形態(tài)等，能準(zhǔn)確的評估血管狹窄、動脈瘤及側(cè)支循環(huán)代償?shù)?，同時可進行血管內(nèi)治療。1）DSA 對顱內(nèi)外動脈狹窄和動脈瘤的診斷能清晰顯示動脈管腔狹窄、閉塞及側(cè)支循環(huán)等情況，還能明確粥樣硬化表面斑塊是否有潰瘍等。DSA 能顯示靜脈竇的充盈狀態(tài)、病變靜脈竇閉塞程度，測定對比劑通過靜脈竇顯影時間，其是靜脈竇血栓（CVST）診斷的「金標(biāo)準(zhǔn)」，可作為 MRI 和 MRV 的補充。DSA 不能明確顯示動脈管壁和管壁內(nèi)血腫情況，因此并不總是能明確顯示頸動脈夾層的征象，可作為動脈夾層的重要補充手段。頸部動脈彩超主要檢查頸部血管（頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈開口）是否存在動脈硬化伴狹窄，以及檢查斑塊的情況（軟斑塊、硬斑塊）；同時可以發(fā)現(xiàn)動脈瘤、動脈夾層。頸動脈彩超是檢測頸部血管斑塊最敏感的首選常規(guī)篩查方法。1）對于可疑頸部動脈狹窄的患者，建議首選進行頸部血管超聲，發(fā)現(xiàn)血流動力學(xué)意義的狹窄；2）對于腦卒中高危人群的一級預(yù)防，血管檢查方法首選彩色多普勒超聲；3）當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)血管輕中度狹窄（< 70%）時，強烈推薦對患者進行每年 1 次的顱內(nèi)和/或頸動脈超聲復(fù)查。1）TCD 在急性缺血性腦卒中診斷和治療中的應(yīng)用① 對于急性缺血性卒中，尤其是影像學(xué)提示有早期大腦中動脈支配區(qū)梗死征象、分水嶺梗死等，盡早進行 TCD 檢查可以幫助發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈狹窄；② 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓時，建議床旁持續(xù)實時 TCD 監(jiān)測，幫助判斷血管再通或閉塞。2）TCD 在血管事件高危患者顱內(nèi)動脈狹窄的篩查① 有卒中危險因素的患者，可以使用 TCD 篩查顱內(nèi)血管狹窄；② 對無癥狀顱內(nèi)動脈狹窄者，應(yīng)定期進行 TCD 隨訪。01、急性大動脈閉塞缺血性卒中影像檢查規(guī)范化流程
圖 1. FLAIR：液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列；SWI：磁敏感加權(quán)成像；MRP：MR 灌注成像；CTP：CT 灌注成像 02、缺血性腦血管病一級預(yù)防影像檢查規(guī)范化流程團 2. 圖中紅線上方對應(yīng)防治卒中中心職責(zé)范圍，高級卒中中心職責(zé)范圍包括紅線上方及下方（TCD：經(jīng)顱多普勒超聲） 圖 3. 圖中紅線上方對應(yīng)防治卒中中心職責(zé)范圍，高級卒中中心職責(zé)范圍包括紅線上方及下方 04、蛛網(wǎng)膜下腔出血影像檢查規(guī)范化流程圖 4. 圖示紅線上方對應(yīng)防治卒中中心職責(zé)范圍，高級卒中中心職責(zé)范圍包括紅線上方及下方（MR--VWI：MR 血管壁成像）圖 5. 圖示紅線上方對應(yīng)防治卒中中心職責(zé)范圍，高級卒中中心職責(zé)范圍包括紅線上方及下方（CTV：CT 靜脈成像；TOF-MRV：時間飛躍法 MR 靜脈成像；PC-MRV：相位對比法 MR 靜脈成像；SWI：磁敏感加權(quán)成像；CE-MRV：對比增強 MR 靜脈成像） 圖 6. 圖示橫線上方對應(yīng)防治卒中中心職責(zé)范圍，高級卒中中心職責(zé)范圍包括橫線上方及下方（SWI：磁敏感加權(quán)成像） 總之，不同的影像學(xué)檢查技術(shù)都有各自的優(yōu)勢和不足，一般遵循的原則是從簡單-復(fù)雜，普及-不普及，無輻射-有輻射，無創(chuàng)性-有創(chuàng)性，經(jīng)濟-昂貴，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)等作出比較恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)技術(shù)及具體的檢查方法選擇，有時需要多種檢查技術(shù)綜合應(yīng)用。
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