腦影像技術在腦血管病臨床診療以及臨床研究中具有重要的地位。目前臨床應用的腦影像技術包括CT、MRI、DSA等。每種影像技術具有各自的優(yōu)勢、也有不足，需要根據臨床實際需要進行個體化決策。 1. 頭平掃CT （computerized tomography） 頭平掃CT是大多數(shù)腦卒中患者進行的第一項影像檢查。其優(yōu)勢是檢查快速、便宜，對出血、鈣化敏感，還適用于某些存在MRI禁忌的患者。 臨床應用： （1）出血性卒中： ①頭平掃CT是急診診斷蛛網膜下腔出血和腦出血的首選檢查。對于腦出血，頭平掃CT可用于出血部位確定、估計出血量、判定出血是否破入腦室、判斷有無腦疝形成等。 ②在自發(fā)性腦出血發(fā)病24 h內，可通過連續(xù)平掃CT評估血腫擴大情況。黑洞征、混合征、島征、血腫不規(guī)則形狀以及液平面是預測血腫擴大的重要影像標志物。 （2）急性缺血性卒中： ①對于疑似急性缺血性卒中患者，溶栓前行頭平掃CT能夠有效除外出血性卒中。 ②頭平掃CT上經典的早期缺血改變包括腦組織低密度、豆狀核模糊征、大腦中動脈高密度征、島帶征（即島葉灰白質界限消失）、腦溝消失等。大腦中動脈高密度征可作為早期征象的特異性表現(xiàn)，往往提示腦梗死面積大，預后不佳。 ③頭平掃CT可作為監(jiān)測缺血性卒中后惡性腦水腫以及出血轉化常規(guī)選擇的影像方式。 （3）腦靜脈竇血栓形成（cerebral venous and sinus thrombosis，CVST）： 頭平掃CT可作為CVST的初始檢查，其直接征象包括繩索征、三角征、靜脈竇高密度影像；間接征象包括靜脈性梗死、出血性梗死、大腦鐮致密及小腦幕增強。但這些直接征象特異度不足，青年人的高血紅蛋白血癥、紅細胞增多癥、脫水等情況均可出現(xiàn)類似表現(xiàn)。CT陰性不能除外CVST。 2. 頭MRI（magnetic resonance imaging） 常規(guī)磁共振掃描序列包括 T1加權成像（T1WI）、T2加權成像（T2WI）/液體衰減反轉恢復序列（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）、彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）、表觀彌散系數(shù) （apparent diffusion coefficient，ADC）、磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging，SWI）等。 臨床應用： （1）急性缺血性卒中： ①對急性缺血性腦卒中的早期診斷，首先推薦MRI/DWI序列，其敏感度及特異度最高，DWI被認為是后循環(huán)缺血性卒中最敏感的影像檢查序列。 ②前循環(huán)大血管閉塞發(fā)病在6～24 h，推薦盡快完善頭MRI的DWI序列及灌注成像，以便進行影像篩選，指導血管內治療。 ③在某些急性缺血性腦卒中患者中，頭MRI可能提供額外信息，協(xié)助二級預防方案的決策。 （2）出血性卒中： ①快速的頭MRI（梯度回波/SWI序列）可用于腦出血的確診。 ②對于早期腦出血，新發(fā)或陳舊的微出血推薦應用MRI的梯度回波或SWI序列。 （3）CVST： 頭MRI可作為CVST的初始檢查，但MRI陰性不能除外CVST。 MRI上不同時期腦梗死表現(xiàn)
I：isointense，等信號； D：dark，hypointensity，低信號； B：bright，hyperintensity，高信號； V：variable MRI上不同時期腦出血表現(xiàn)
I：isointense，等信號； D：dark，hypointensity，低信號； B：bright，hyperintensity，高信號； ↓/↑，強度一般； ↓↓/↑↑，高強度 MRI上不同時期CVST表現(xiàn)
I：isointense，等信號； D：dark，hypointensity，低信號； B：bright，hyperintensity，高信號； V：variable 與CT相比，MRI對軟組織分辨率高，無骨性偽影，可清楚顯示腦干和后顱窩等處的病變，對人體無放射性損害。但檢查時間較長，存在某些檢查禁忌證：如某些體內金屬、幽閉恐懼癥等，檢查急性顱腦損傷、顱骨骨折和鈣化灶等不如CT。 包含磁共振動脈造影（magnetic resonance angiography，MRA）、磁共振靜脈造影（magnetic resonance venography，MRV）、CT動脈造影（CT angiography，CTA）、CT靜脈造影（CT venography， CTV）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、高分辨血管壁磁共振成像（high resolution MRI，HRMRI）等。 臨床應用： （1）缺血性腦卒中： ①CTA和MRA均能準確評估顱內外動脈狹窄程度。急性腦卒中后需根據患者情況行影像學檢查（CTA、MRA、DSA）評估顱內外血管情況。 ②與MRI/MRA相比，CT/CTA是診斷頸動脈、椎動脈夾層更可靠的方法。DSA是診斷和隨訪動脈夾層的'金標準'。 ③對于發(fā)病6小時以內的急性缺血性腦卒中（ASPECTS≥6），若懷疑大血管閉塞，推薦盡快完善CT+CTA或MRI+MRA檢查，以指導血管內治療。 （2）腦動脈瘤： ①CTA可以作為蛛網膜下腔出血常規(guī)診療的一部分，以檢測腦動脈瘤。CTA診斷腦動脈瘤具有高度的敏感度和特異度，但對于直徑＜3 mm動脈瘤的敏感度略低。 ②MRA檢測腦動脈瘤的準確性不如CTA。 ③DSA是動脈瘤診斷的“金標準”，對于CTA陰性的SAH患者，建議完善DSA檢查。 （3）CVST： ①對于臨床懷疑CVST的患者，應完善CTV/MRV以協(xié)助明確診斷（若CT/MRI陰性）或明確CVST程度（若CT/MRI陽性）。 ②若CTV/MRV未能確診，但仍高度懷疑CVST，DSA有助于明確診斷。DSA不僅能顯示各靜脈竇的充盈形態(tài)、病變靜脈竇閉塞程度，還能通過對比劑測定靜脈竇顯影時間。 ③一般診斷CVST 3~6個月后可復查CTV/MRV，以評估再通情況。 ①MRA優(yōu)點是不需要造影劑、方便省時、無創(chuàng)及無放射損傷。缺點是信號變化復雜，易產生偽影，對末梢血管的評估準確性不如CTA和DSA。 ②與MRA相比，CTA和DSA空間分辨力較MRA高，對顱內外動脈狹窄情況的判斷可靠性更高，但有放射性輻射，DSA為有創(chuàng)性檢查且費用昂貴。 ③ CTA在顯示小血管分支病變和畸形血管團時效果不如DSA。 ④與CTV相比，MRV無輻射和無須注射造影劑，臨床應用方便，常規(guī)應用于靜脈系統(tǒng)疾病的診斷，尤其孕婦、腎功能不全患者；但明顯受血流速度和偽影的影響，對血流慢的靜脈竇和小靜脈顯示不如CTV準確。 ⑤DSA是CVST的診斷“金標準”，可作為MRI/MRV、CTV的補充檢查手段。 ⑥HRMRI是對傳統(tǒng)影像技術的重要補充，對判斷動脈粥樣斑塊的性質、管腔的狹窄程度和動脈夾層、煙霧病、腦血管炎具有重要輔助診斷價值, 是鑒別動脈粥樣硬化斑塊類型、評估斑塊風險的重要檢查方法。 包括CT灌注成像（CT perfusion，CTP）、磁共振灌注成像（MRI perfusion，MRP）等，MRP又分為對比劑首過法灌注成像[動態(tài)磁化率對比（dynamic susceptibility contrast，DSC），動態(tài)對比增強（dynamic contrast enhancement，DCE）]和動脈自旋標記（arterial spin labeling，ASL）等。 ①與CTP相比，MRP檢查時間更長，但沒有輻射。 ②CTP、DSC和DCE都需要注射對比劑，而ASL是利用內源性水作為對比的，不需要注射對比劑，安全性更高。 ③CTP幫助臨床區(qū)分永久性的梗死和可逆轉的缺血半暗帶，有助于溶栓和預后的判斷；DSC識別低灌注區(qū)域優(yōu)于CTP，有助于擴大時間窗溶栓。 包括磁共振波譜成像（magnetic resonance spectroscopy，MRS）、彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）、血氧水平依賴成像（blood oxygen level dependent，BOLD）、計算流體力學（computational fluid dynamics， CFD）和四維流相位對比MRI（4D Flow MRI）等。 ①MRS可作為常規(guī) MRI檢查的補充手段，從代謝的角度對患者的病情進展、 預后等進一步進行評估； ②與DWI的ADC值相比，DTI更能準確并全面地反映彌散信息，有助于對神經變性程度的判斷，預測患者的運動功能轉歸； ③BOLD序列可評估腦灌注和神經血管活動，以及腦梗死病灶的活性； ④CFD和4D Flow MRI 技術在病理性血流動力學復雜流動模式可視化方面存在良好的應用前景； ⑤DTI、BOLD、CFD和4D Flow MRI 技術目前在臨床實踐的范圍有限，尚存在處理過程復雜、耗時較長的問題。
 司倩倩 北京協(xié)和醫(yī)院神經科  范思遠 北京協(xié)和醫(yī)院神經科 醫(yī)學博士，2013年畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學院臨床醫(yī)學八年制專業(yè)。同年至北京協(xié)和醫(yī)院神經科工作，歷任住院醫(yī)師、總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。
周立新 北京協(xié)和醫(yī)院神經科 副主任醫(yī)師，碩士生導師。擔任中華醫(yī)學會神經病學分會神經重癥協(xié)作組委員，中國卒中學會腦血管重癥分會常務委員，中國醫(yī)師協(xié)會神經內科分會神經重癥專委會委員。 |
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