2016年6月24日至26日，中國卒中學(xué)會(huì)第二屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇國際腦血管病會(huì)議（CSA&TISC2016）在北京召開。

影像技術(shù)在腦血管診斷、治療、預(yù)后判斷中具有不可取代的地位。在腦血管病指南與規(guī)范分論壇上，來自南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科主任徐運(yùn)教授以“腦血管病影像應(yīng)用指南”為題，對相關(guān)指南進(jìn)行了詳細(xì)介紹。

指南證據(jù)級別及推薦制定原則

診斷措施的證據(jù)等級：

A級——多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠、采用了參考（金）標(biāo)準(zhǔn)、盲法評價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究（高質(zhì)量）

B級——至少1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評價(jià)（較高質(zhì)量）

C級——回顧性、非盲法評價(jià)的對照研究

D級——無對照的系列病例分析和專家意見

證據(jù)措施的推薦等級：

I級——基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)

II級——基于B級證據(jù)和專家共識(shí)

III級——基于C級證據(jù)和專家共識(shí)

IV級——基于D級證據(jù)和專家共識(shí)

腦出血：CT是檢測腦出血的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床確診急性腦出血的首選方法。CT掃描的優(yōu)勢在于檢查時(shí)間短、掃描速度快，不受金屬器械及移植物等影響，可以快速確定出血部位、估計(jì)出血量，并判定出血是否破入腦室，有無腦疝形成。

A：MRI T1WI見右枕葉低信號(hào)影；B：T2WI見高信號(hào)影，有液平面；C：CT見右枕葉高密度影，周邊有低密度的水腫帶，明確腦出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血：CT是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的首選影像學(xué)手段。需要注意的是，CT掃描檢出蛛網(wǎng)膜下腔出血的敏感性隨時(shí)間下降，在12小時(shí)內(nèi)的掃描診斷敏感性為97%，一周后的敏感性僅為50%。此外，陽性率也與出血部位和儀器設(shè)備有關(guān)。

腦缺血：需要注意的是，CT在早期對于腦缺血病灶敏感性很低，一般腦梗死發(fā)生24～36小時(shí)后，CT上才能看到異常。平掃CT上，腦梗死的早期征象包括基底節(jié)/皮層下低顯影、皮層灰質(zhì)白質(zhì)界限消失及腦溝消失、大腦中動(dòng)脈/基底動(dòng)脈高密度征。

靜脈竇血栓：CT對于腦靜脈竇血栓形成的檢查特點(diǎn)為敏感性低、假陽性率高，CT上出現(xiàn)的條索征和空δ征并不是特異性征象。但如果CT上出現(xiàn)靜脈征（腦深部結(jié)構(gòu)對稱性低密度影），這在大腦深靜脈血栓形成診斷中的敏感性和特異性分別為100%和99.4%。

腦缺血：MRI/DWI在缺血發(fā)病1～2小時(shí)即可發(fā)現(xiàn)病灶（高信號(hào)），尤其在檢測小缺血灶方面比CT更占有優(yōu)勢，后循環(huán)缺血急性期的MRI常規(guī)序列敏感性較低，假陰性率高達(dá)19%，而DWI敏感性高達(dá)80%～95%。然而，DWI診斷缺血性腦卒中的敏感性并不是100%，在所有疑似腦卒中的患者中，陽性率約為80%～90%。

腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血：近期許多文獻(xiàn)證實(shí)，梯度回波（GRE）GRE-T2WI成像技術(shù)可用于腦出血的早期診斷，敏感度不亞于CT，但尚需更多證據(jù)。另外，MRI的FLAIR序列對于診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血具有明顯的特異性，表現(xiàn)為急性蛛網(wǎng)膜下腔出血相較于正常的腦脊髓液和腦實(shí)質(zhì)軸位會(huì)出現(xiàn)明顯的高密度信號(hào)區(qū)域。研究顯示，F(xiàn)LAIR成像對于蛛網(wǎng)膜下腔出血與CT及腰椎穿刺結(jié)果一致。

不同時(shí)期腦梗死與MRI表現(xiàn)對照見下表：

動(dòng)脈狹窄：CTA的空間分辨力較增強(qiáng)MRA高，對顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄情況的判斷可靠性更高，并對頸動(dòng)脈狹窄病變具有較強(qiáng)的分辨能力。在診斷血管異常方面，CTA具有95%以上的敏感性和接近100%的特異性。

動(dòng)脈瘤：CTA是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選檢查，其敏感性為98%，特異性為100%。

頭頸動(dòng)脈夾層：CTA診斷椎動(dòng)脈夾層的敏感度和特異度分別為100%和98%。CTA上，頭頸動(dòng)脈夾層表現(xiàn)為鼠尾狀狹窄。

A：鼠尾狀狹窄（箭頭）；B～D：原始圖像可見血管逐漸閉塞（箭頭）

靜脈顯影：CTV對多數(shù)靜脈及靜脈竇檢測的敏感性好。CTV與MRV在腦靜脈系統(tǒng)的顯影上具有很好的一致性。腦CTV除了能顯示MRV顯示的大靜脈（竇）外，還顯示了更多的小靜脈血管結(jié)構(gòu)。但CTV的高輻射劑量，且對碘過敏及腎功能不全患者存在使用受限等問題，影響其廣泛使用。

顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄和動(dòng)脈瘤：MRA TOF序列對顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄敏感性為60%～85%，特異性為80%～90%；MRA對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷的敏感性、特異性分別為95%和89%。

頭頸動(dòng)脈夾層：MRI可檢測頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的顱頸交界段的動(dòng)脈夾層，可用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層的檢查。形態(tài)學(xué)上，MRA仍然表現(xiàn)為鼠尾狀狹窄，此外，原始圖像對壁間血腫尤其敏感，真假腔顯示良好，增強(qiáng)（CE）-MRA可作為篩查腦動(dòng)脈夾層的首選方法。

介入治療：DSA可清晰觀察血管病變情況，并為臨床提供真實(shí)的立體的圖像，為介入治療提供依據(jù)，成為了目前腦血管病診斷和治療中一個(gè)不可或缺的影像技術(shù)。

靜脈顯影：DSA還可以顯示各靜脈竇的充盈形態(tài)、病變靜脈竇閉塞程度及測定靜脈竇顯影時(shí)間。

頭頸動(dòng)脈夾層：在DSA上，夾層有四種常見征象——囊狀瘤樣擴(kuò)張、梭形擴(kuò)張、珠線征、雙腔征。在診斷夾層方面，DSA有其局限性，即動(dòng)脈壁的厚度及外形不可見。

CTP可區(qū)分梗死區(qū)域和缺血半暗帶，對血腫及其周圍帶的局部血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行評估，從而輔助腦出血診斷及預(yù)后的判斷。CTP聯(lián)合CTA在TIA的診斷中起到了重要的作用，CTP診斷TIA的陽性率為35%。

MRP能識(shí)別TIA患者的血管病因。在急性缺血性腦卒中診斷中，DWI和PWI增加了影像診斷的維度，并提高了診斷的準(zhǔn)確性。彌散與關(guān)注不匹配區(qū)域即缺血半暗帶，為醫(yī)生提供了有關(guān)梗死灶進(jìn)展的前兆信息。

BOLD序列能通過腦血流變化識(shí)別功能區(qū)域，建立刺激與響應(yīng)之間的聯(lián)系，顯示不同腦區(qū)的功能、發(fā)生機(jī)制及異常表現(xiàn)；同時(shí)可以對腦梗死康復(fù)功能區(qū)進(jìn)行影像學(xué)定位，評估神經(jīng)功能的恢復(fù)，對腦梗死病灶的活性進(jìn)行判定。

DTI能準(zhǔn)確評價(jià)不同時(shí)期腦梗死水分子擴(kuò)散各向異性改變的特點(diǎn)，并且通過纖維束失蹤成像，能顯示腦梗死病灶遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維束走向改變及其完整性，從而為神經(jīng)軸突的完整性評價(jià)提供信息，是評價(jià)腦梗死患者預(yù)后的重要方法。

DTI可以對亞急性期輕、中度幕上缺血性卒中患者的變性程度進(jìn)行判斷，并預(yù)測患者的運(yùn)動(dòng)功能轉(zhuǎn)歸。

A：急性期腦梗死患者的彌散加權(quán)成像提示急性腦梗死；B：急性期腦梗死患者的DTI；C：右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血術(shù)后患者，DTI顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)纖維束破壞中斷

MRE可以測量與評判腦組織的彈性，為腦部疾病的診斷提供一定的幫助，尤其是腦腫瘤的鑒別診斷；此外，MRE還可顯示腦灰質(zhì)與白質(zhì)之間的彈性變化。

MRS可無損傷探測活體組織代謝物，直接反映腦組織的代謝狀況，從而早期評價(jià)缺血性腦損傷的嚴(yán)重程度，判斷患者的預(yù)后和治療效果。

SWI序列可早期診斷腦出血，靜脈血栓形成在SWI上有很好的檢出率，尤其是皮層靜脈及靜脈竇血栓形成。SWI序列檢出1～3天內(nèi)的靜脈竇或靜脈血栓形成的敏感性分別為90%。

A：T2WI可見血管周圍間隙（黑色箭頭），廣泛室周脫髓鞘改變（白色箭頭）；B：SWI可見微出血（白色箭頭）