中國腦血管病影像應用指南2019（三）

心f73eup2ae658 2020-09-17

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徐運，崔麗英，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組

腦成像技術（見前2周內(nèi)容）

血管成像技術

血管成像技術腦卒中、TIA與腦血管病變密切相關。血管影像可幫助了解血管閉塞部位、有無斑塊及其性質(zhì)，有無血管畸形、動脈瘤等，對確診臨床病因、制定精準化治療方案、判斷預后具有重要意義。HRVW MRI作為CTA、MRA、DSA3種常用腦血管成像技術的重要補充。

一、CTA 和腦CT靜脈造影（CT venography，CTV）

CTA的空間分辨力較增強MRA高，對顱內(nèi)外動脈狹窄情況的判斷可靠性更高。比較CTA和DSA發(fā)現(xiàn)，CTA在診斷無癥狀性血管異常方面具有95%以上的敏感度和接近100%的特異度，陽性和陰性預測值均超過97%。然而，CTA影像在瞬時血管成像方面仍落后于DSA，在顯示重要的供血動脈和畸形血管團時效果較差。新的多層CTA已顯著提高了瞬時圖像的分辨率，但空間分辨力仍低于DSA。隨著技術的進一步更新發(fā)展，CTA作為一個有效的腦血管病評估工具應用前景會更廣闊，并有可能在未來替代DSA診斷的功能。

（一）CTA對顱內(nèi)外動脈狹窄以及斑塊的評估

Koelemay等薈萃分析結果提示，70%~99% 的重度頸動脈狹窄，CTA檢出的敏感度、特異度分別為85%、93%。對于頸動脈閉塞檢出的敏感度、特異度分別為97%、99%。對超聲顯示血管狹窄程度大于50%無臨床癥狀或小于50%伴有癥狀的患者，建議使用CTA來確診和準確檢測血管的狹窄程度。Nguyen?Huynh等研究發(fā)現(xiàn)，對于顱內(nèi)大動脈閉塞CTA檢出的敏感度、特異度均為100%；對血管狹窄大于50%的敏感度、特異度分別為 97.1%、99.5%。CTA還可用于分析斑塊形態(tài)及CT值，判斷斑塊性質(zhì)，鑒別鈣化、非鈣化斑塊以及混合斑塊，為卒中風險評估及臨床診療提供重要的幫助。有報道，CTA診斷非鈣化斑塊的準確性為93%。

（二）CTA對顱內(nèi)外動脈夾層的診斷

CTA原始圖像可以看到頸內(nèi)動脈夾層的狹窄管腔，橫斷面圖像呈半月形略高密度影，與壁間出血相關，或可以看到血管的逐漸閉塞（20%）。重組圖像可以清楚顯示狹窄的位置長度，甚至可以顯示夾層掀起的內(nèi)膜，可見鼠尾狀狹窄。比較研究提示CT/CTA是診斷頸動脈夾層較MRI/MRA更可靠、更有效的方法。尤其對椎動脈夾層。有報道，多層CTA診斷椎動脈夾層的敏感度和特異度分別為100%和98%。由于解剖結構和解剖部位的特殊性，顱內(nèi)椎動脈的動脈瘤樣擴張通常發(fā)生在V4段，而顱外椎動脈夾層常發(fā)生在V3段。當出現(xiàn)特定的影像學征象，如內(nèi)膜片或雙腔外觀時，可明確診斷為椎動脈夾層，約<10%的椎動脈夾層會出現(xiàn)上述征象。CTA在診斷顱頸動脈夾層時較MRA有如下優(yōu)勢：可用于夾層超急性期的診斷；動脈周圍的靜脈叢及脂肪不會干擾CTA；很高的空間分辨力，可辨別微小動脈夾層。

（三）CTA對腦動脈瘤的診斷

與DSA相比，CTA在檢測腦動脈瘤中具有很高的敏感度、特異度以及準確性，分別為96.3%、100% 和94.6%，但對于<3mm小動脈瘤的敏感度略低，為 81.8%。另外，CTA可以檢測出動脈壁鈣化和血栓，從而對治療決策有指導作用。CTA的高敏感度與特異度的特征決定了它作為影像學檢測腦動脈瘤的首選方法。

（四）CTV對靜脈竇血栓的診斷

CTV對上矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇及大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈血栓檢測的敏感度可達100%；對下矢狀竇、基底靜脈、丘紋靜脈、小腦中央前靜脈、巖上竇及海綿竇血栓的敏感度在90%以上；對終靜脈、隔靜脈、小腦上蚓靜脈血栓的敏感度約為70%~80%；對巖下竇和蝶頂竇敏感度約為50%~60%以上。CTV與MRV在腦靜脈系統(tǒng)的顯影上具有很好的一致性。腦CTV除能顯示MRV顯示的大靜脈（竇）外，還顯示更多的小靜脈，如下蚓靜脈，且比MRV偽影少。在靜脈竇血栓中，慢血流的室管膜下靜脈和側支靜脈用CTV比MRV顯示得更好。CTV顯示的是血管內(nèi)的對比劑，受血流速和偽影影響甚少。但CTV有輻射劑量，且對碘過敏及腎功能不全患者存在使用受限等問題，影響其使用。

二、MRA和MRV

MRA是利用流動血液的磁共振信號與周圍靜止組織的磁共振信號差異而建立圖像對比的一種技術，基本原理包括飽和效應、流入增強效應和流動去相位效應。目前的MRA序列技術包括時間飛躍法（time of flight，TOF）、相位對比法（phase contrast）、多塊重疊薄層采集和增強 MRA （contrast?enhanced magnetic resonance angiography，CE?MRA）等。用TOF序列能準確地評估顱內(nèi)外血管狹窄程度，敏感度為60%~85%，特異度為80%~ 90%。MRA對閉塞血管診斷的準確性高于CTA，約100%，但是對末梢血管的評估準確性不如CTA 及DSA。在TOF序列基礎上與CS（compressed sense）算法結合可以在較短采集時間內(nèi)獲得更高質(zhì)量的圖像，而診斷性能與傳統(tǒng)TOF MRA相當，可準確地評估顱內(nèi)外血管狹窄程度。CE?MRA對血管腔的顯示比常規(guī)MRA更為可靠，出現(xiàn)血管狹窄的假象明顯減少，對血管狹窄程度的反映更為真實，與CTA類似，其可靠性與傳統(tǒng)DSA非常接近。與DSA相比，CE?MRA具有無創(chuàng)、對比劑更為安全、對比劑用量少、價格便宜等優(yōu)點。

（一）MRA對顱內(nèi)動脈瘤的診斷

MRA能直接顯示動脈瘤大小、部位、形狀，能多方位多角度觀察瘤體整體情況，局限性主要表現(xiàn)在空間分辨力低，對小動脈瘤的辨別存在困難。Sailer等對1998—2013年的960例顱內(nèi)動脈瘤患者進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)MRA對顱內(nèi)動脈瘤診斷的敏感度、特異度分別為95%和89%，假陰性和假陽性的動脈瘤主要位于顱底和大腦中動脈，三維重組影像更有利于診斷。Li等采用3D?TOF?MRA靶血管重組的方法針對重點部位進行分析，能提高動脈瘤診斷的準確性，包括小動脈瘤。

（二）MRA對動脈夾層的診斷

常規(guī)MRA通常只能顯示動脈夾層血腫導致的管腔狹窄，結合TOF原始圖可以觀察血管壁內(nèi)血腫，但分辨力有限。但因為其無創(chuàng)性和便捷性，MRA聯(lián)合MRI被歐洲神經(jīng)病學會推薦為顱內(nèi)外動脈交界的動脈夾層篩查方法，尤其是頸內(nèi)動脈夾層。MRI對椎動脈夾層診斷的敏感度低于對頸動脈夾層的診斷，而CT在椎動脈夾層的診斷上更有優(yōu)勢。

CE?MRA可以顯示血管腔的不規(guī)則，血管直徑或血管阻塞的變化，以及假性動脈瘤的形成。CE?MRA的空間和時間分辨力不如DSA檢查，但具有非侵襲性檢查的特點。CE?MRA具有它的優(yōu)勢，可以補充T₁加權、T₂加權圖像，通過管腔狹窄段進一步明確動脈夾層，監(jiān)測血管再通、血管阻塞的進程，為患者的后期管理提供更充分的依據(jù)。

（三）MRA對腦動脈炎的診斷

MRA可輔助腦動脈炎的診斷，可通過3D?TOF?MRA和CE?MRA實現(xiàn)，優(yōu)點在于無創(chuàng)、操作簡單方便。目前較多使用的1.5 T和3.0 T MRA 僅能顯示中等以上大小血管炎的典型病變，使用高于7 T的MRA時可提供120 μm以上的血管征象，但對小血管炎無法檢測。腦動脈炎的MRI影像學表現(xiàn)類似于DSA，表現(xiàn)為單處或多處相互交替狹窄呈串珠樣改變或者閉塞。目前MRA的時間分辨力低于DSA，所提供的血流動力學信息也相對局限。如MRA顯示的血管異常與病變范圍不一致時，可能為低灌注伴慢性代償而引起的缺血而非真正梗死。

（四）MRV對顱內(nèi)靜脈血栓的診斷

MRV是靜脈血流成像，明顯受血流速度和偽影的影響，對血流慢的靜脈竇和小靜脈顯示不準確，其信號的缺失有時并不意味血流停滯或血栓形成。但MRV無輻射和無需注射對比劑，臨床應用方便，常規(guī)應用于靜脈系統(tǒng)疾病的診斷，尤其孕婦、腎功能不全患者。CE?MRV能夠彌補信號缺失的缺點，對靜脈竇血栓的診斷價值更大。

三、DSA

DSA通過數(shù)字化處理，保留血管影像，從而可以清晰觀察血管病變情況，為臨床提供真實立體的圖像，并為介入治療提供依據(jù)，為目前腦血管病診斷和治療中一種不可或缺的影像技術，一直以來是多種腦血管疾病診斷的“金標準”，其準確性、敏感度、特異度均較無創(chuàng)性檢查手段高。但其缺點在于耗時長，患者及醫(yī)務工作者同時受到電離輻射，并且因其有創(chuàng)性的操作可能導致嚴重的并發(fā)癥甚至死亡，使得DSA技術在臨床應用中受到限制。DSA能夠清晰顯示自主動脈弓至整個顱內(nèi)各級血管及其分支的位置、形態(tài)等，能準確地評估血管狹窄、動脈瘤及側支循環(huán)代償。有研究者建議對于CTA陰性的SAH患者，應完善DSA檢查。DSA分為2D和3D技術，建議對CTA陰性的SAH進行3D?DSA檢查。3D?DSA比2D?DSA能檢出更多的小動脈瘤。美國介入和治療神經(jīng)放射學學會/介入放射學學會（ASITN/SIR）側支循環(huán)評估系統(tǒng)目前為國際上公認的評估方法，可以用來很好地預測缺血性卒中的病情進展及預后情況。根據(jù)動態(tài)血流情況將側支循環(huán)分為五級：0級：沒有側支血流到缺血區(qū)域；1級：緩慢的側支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺損；2級：快速的側支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺損，僅有部分到缺血區(qū)域；3級：靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到缺血區(qū)域；4級：通過逆行灌注血流快速而完全地灌注到整個缺血區(qū)域。

（一）DSA對顱內(nèi)外動脈狹窄的診斷

DSA能真實顯現(xiàn)腦血管形態(tài)、結構和循環(huán)時間，可清楚顯示動脈管腔狹窄、閉塞以及側支循環(huán)等情況，還能明確粥樣硬化斑塊表面是否有潰瘍形成，對缺血性腦血管病患者是否采取介入治療起著重要的指導作用。目前DSA仍是診斷顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞的“金標準”，但由于各種非侵襲性檢查技術的不斷完善，在診斷顱內(nèi)動脈狹窄方面有可能逐步取代DSA。

（二）DSA對CVST的診斷

經(jīng)動脈順行性造影，不僅能顯示各靜脈竇的充盈形態(tài)、病變靜脈竇閉塞程度，還能通過對比劑測定靜脈竇顯影時間，一般超過6s為靜脈竇顯影延遲。

（三）DSA對動脈夾層的診斷

DSA一直被認為是診斷和隨訪動脈夾層的“金標準”。然而，DSA有時也不能給出動脈夾層的確切診斷，因為它不能顯影動脈壁和管壁內(nèi)血腫的形態(tài)。DSA是診斷頸動脈夾層的可靠手段。影像學所顯示的夾層部位和形態(tài)特征與患者臨床表現(xiàn)的關系具有一定的規(guī)律。DSA有其局限性，即動脈壁的厚度及外形不可見。最常見的表現(xiàn)是線樣征，指從頸動脈竇以遠的長的逐漸變細的狹窄，通常為偏心且不規(guī)則；還有線征及珍珠征，前者像線一樣，后者表現(xiàn)為管腔局灶性狹窄，遠端擴張為夾層動脈瘤；火焰征表現(xiàn)為管腔逐漸變細至閉塞。

四、高分辨血管壁磁共振成像（HRVW MRI）

近年已應用于臨床的3.0 T HRVW MRI乃新興的血管成像技術，不僅可以進行管腔成像，而且能夠直觀顯示管壁結構，是目前唯一可在體進行顱內(nèi)血管壁成像的無創(chuàng)檢查技術，為腦血管病變的鑒別診斷、對因治療提供影像學依據(jù)。目前已成熟應用于顱外頸動脈，可以準確評估頸動脈狹窄程度、診斷血管夾層、動脈斑塊。VW MRI檢查主要包括2D和3D序列兩大類，2D序列即常規(guī)的黑血T₁WI加權成像；3D序列包括：亮血TOF?MRA、黑血磁化準備快速梯度回波序列（magnetizationprepared rapid acquisition gradient echo， MP?RAGE）、采用反轉恢復和多回波來評估出血的擾相梯度回波脈沖序列（spoiled gradient recalled echo pulse sequence for hemorrhage assessmentusing inversion recovery and multiple echoes）、各向同性容積采集快速自旋回波（volumetric isotropic TSE acquisition）、三維運動敏感驅(qū)動快速梯度回波（3D motion?sensitizing driven equilibriumrapid gradient echo sequence，MERGE）、非增強血管造影與斑塊內(nèi)出血同時成像（simultaneousnoncontrast angiography and intraplaque hemorrhage，SNAP）等。

3.0T的黑血HRVW MRI能夠客觀顯示多種類型的頸動脈系統(tǒng)斑塊，對頸動脈系統(tǒng)斑塊進行定量分析，從而達到評估黑血MRA的臨床價值以及提供預防頸動脈斑塊形成的策略。然而，黑血MRA 在檢測斑塊時是有缺點的，如較長的掃描時間、無法重建圖像，在異常部位對血管的檢測范圍受限。因此，亮血與黑血MRA的聯(lián)合使用被認為是鑒別腦血管斑塊、血管腔狹窄、動脈粥樣硬化斑塊類型、斑塊風險最有效的檢查方法。這種組合檢查為臨床早期階段的頸動脈系統(tǒng)斑塊的治療提供了可靠的方法。美國神經(jīng)放射學會（American Society of Neuroradiology）顱內(nèi)管壁MRI專家共識指出 VW MRI是傳統(tǒng)成像的有用輔助手段，能夠區(qū)分顱內(nèi)動脈狹窄的原因，如顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊、血管炎、煙霧病和動脈夾層；明確急性SAH和多發(fā)性動脈瘤患者中破裂的動脈瘤；識別癥狀性顱內(nèi)動脈非狹窄性疾病。Turan等報道，3.0 T VW MRI在體粥樣硬化斑塊成分與癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性病變（ICAD）患者斑塊的病理標本具有較高一致性，VW MRI可用于測量血管狹窄程度、明確斑塊性質(zhì)、預測斑塊破裂風險。

（一）HRVW MRI對動脈夾層的診斷是CTA和DSA的重要補充

動脈夾層是青年患者缺血性腦卒中及自發(fā)性 SAH的常見病因。VW MRI動脈夾層的征象包括：夾層內(nèi)膜片、壁間血腫形成、雙腔征。Wang等對比VW MRI與傳統(tǒng)血管成像手段（MRA、CTA、DSA）對動脈夾層的檢出效能，結果顯示傳統(tǒng)血管成像手段對夾層內(nèi)膜片的檢出率僅為16%，而VW MRI為42%。61%的患者于VW MRI可見壁間血腫形成，提示VWMRI對動脈夾層具有很好的診斷效能。

（二）HRVW MRI對煙霧病的診斷

與顱內(nèi)動脈粥樣硬化相比，煙霧病VW MRI表現(xiàn)為雙側頸內(nèi)動脈末端和大腦前、中動脈起始處向心性縮窄及環(huán)形強化、較小的血管外徑及管壁厚度、均勻的信號強度和腦底網(wǎng)狀側支血管的形成。動脈壁退化伴中膜變薄也可能導致動脈節(jié)段外徑減小。內(nèi)膜增生可提示彌漫性向心性強化；最小外徑顯示兩種疾病之間存在顯著差異（煙霧?。?.61~ 2.01mm，動脈粥樣硬化：3.03~3.31mm）；煙霧病的重塑指數(shù)和壁面積顯著較低（平均重塑指數(shù)：0.19 比 1.00；平均壁面積：0.32~0.39mm²比1.64~ 6.00mm²）；煙霧病向心性強化較高，但強化程度較低。雙側受累多見于煙霧病。

（三）HRVW MRI在中樞血管炎診斷中的應用

中樞血管炎也稱腦血管炎，HRVW MRI可在中?小動脈中觀察到光滑的壁增厚。中型動脈是指MCA分叉處及前、后交通動脈的遠端。小動脈是指超出DSA分辨率的血管。還可見光滑的向心性或偏心性囊壁增厚和強化。強化程度與血管炎的疾病活動性有關。動脈受累多見于多支動脈的單發(fā)病變，而單支動脈發(fā)生的多發(fā)病變少。但這種血管炎性變化并非腦動脈炎特異性改變，其他病因如腫瘤、結核等原因繼發(fā)血管炎也出現(xiàn)同樣的影像改變，結合臨床特征鑒別診斷，影像檢查可以顯示腦血管有炎癥征象。

推薦意見：

（1）在急性腦梗死發(fā)病超過3h的患者，特別是考慮血管內(nèi)治療者，需進行診斷性CTA 檢查（A級證據(jù)，Ⅰ級推薦）；

（2）CTA作為顱內(nèi)動脈瘤引起的自發(fā)性SAH的首選檢查（A級證據(jù)，Ⅰ級推薦），對于CTA陰性的SAH患者，建議完善DSA 檢查（A級證據(jù)，Ⅰ級推薦）；

（3）MRI和MRV目前被認為是診斷CVST無創(chuàng)、敏感和準確的首要檢查方法，并且是隨診的主要檢查方法（A級證據(jù)，Ⅰ級推薦）；

（4）CE-MRA能準確地評估顱外血管的狹窄程度，同時可檢測動脈瘤及動脈夾層（A級證據(jù)，Ⅰ級推薦）；

（5）DSA是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標準”，可作為CTA的補充診斷手段（A級證據(jù)，Ⅰ級推薦）；

（6）DSA是CVST的診斷“金標準”，可作為MRI和MRV的補充檢查手段（A級證據(jù)，Ⅰ級推薦）；

（7）CTA、MRA及DSA對顱頸動脈夾層的診斷敏感度及特異度較高（B級證據(jù)，Ⅱ級推薦）；

（8）急性腦卒中后需根據(jù)患者情況行影像學檢查（CTA、MRA、DSA）評估顱內(nèi)外血管情況（A級證據(jù)，Ⅰ級推薦）；

（9）VW MRI是CTA、MRA和DSA重要補充技術，對判斷動脈粥樣斑塊的性質(zhì)、管腔的狹窄程度和動脈夾層、煙霧病、腦血管炎具有重要輔助診斷價值（A 級證據(jù)，Ⅰ級推薦）。

選自《中華神經(jīng)科雜志》

2020年4月第53卷第4期