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導(dǎo)語 影像技術(shù)在腦血管病臨床診療以及臨床研究中具有重要的地位。為了讓臨床醫(yī)師更加熟悉各種技術(shù)的特點(diǎn)，能夠正確、有效地應(yīng)用這些技術(shù)對(duì)不同腦a血管病進(jìn)行及時(shí)診斷和制定個(gè)體化的治療方案、效果和預(yù)后判斷以及臨床研究，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)及其腦血管病學(xué)組在2016年發(fā)布了腦血管病影像應(yīng)用指南。由于影像技術(shù)不斷更新及其臨床應(yīng)用與時(shí)俱進(jìn)，作者在原來指南基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂。 在臨床診療以及臨床研究中，通常涉及很多影像技術(shù)，具體分類可參考圖1。本文將從4個(gè)方面對(duì)本指南進(jìn)行解讀，即腦成像技術(shù)、腦灌注成像技術(shù)、腦血管成像技術(shù)和其他成像技術(shù)。  圖1 臨床診療以及臨床研究中通常所涉及的影像技術(shù) (一) 腦成像技術(shù) CT和MRI均可通過密度或信號(hào)強(qiáng)度用于腦實(shí)質(zhì)以及解剖結(jié)構(gòu)的成像。 在急性腦血管病應(yīng)用時(shí)主要滿足以下需求： （1）判斷是否有腦出血； （2）診斷急性缺血性腦卒中； （3）排除臨床卒中樣發(fā)作的其他顱內(nèi)疾病。 推薦意見: ■ NCCT是急診急性腦出血、SAH的首選檢查（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）； ■ 對(duì)疑似急性缺血性卒中患者首先完成急診NCCT，排除出血（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）； ■ NCCT是監(jiān)測缺血性卒中后惡性腦水腫以及出血轉(zhuǎn)化常規(guī)選擇的影像方式（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）； ■ NCCT可作為腦靜脈竇血栓形成初始的常規(guī)檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)高密度靜脈征、不明原因的雙側(cè)大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)低密度病灶，應(yīng)當(dāng)考慮有CVST的可能（B級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）； ■ NCCT的黑洞征、混合征、島征、血腫不規(guī)則形狀以及液平面是預(yù)測急性顱內(nèi)出血血腫擴(kuò)大的重要影像標(biāo)志物，NCCT可作為預(yù)測急性顱內(nèi)出血血腫擴(kuò)大的檢測技術(shù)（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。 [MRI] 目前大多數(shù)醫(yī)院常規(guī)磁共振掃描序列包括T1WI、T2WI 和 FLAIR，加上 DWI 和表觀彌散系數(shù)（ADC）。聯(lián)合DWI和ADC有助于臨床細(xì)胞毒性水腫和血管源性水腫的鑒；T1WI和T2WI結(jié)合有助于病變的定位、定量和定性診斷；FLAIR 被廣泛應(yīng)用于顱腦各類疾病包括缺血性病變、外傷、出血、腫瘤、白質(zhì)病變的診斷。 推薦意見: ■ 對(duì)急性缺血性腦卒中的早期診斷，首先推薦MRI/DWI序列，其敏感度及特異度最高（A 級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）； ■ 對(duì)于腦卒中亞急性期、慢性期及缺血后出血，首先推薦MRI檢查（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）； ■ 對(duì)早期腦出血，新發(fā)或陳舊的微出血推薦應(yīng)用MRI的梯度回波或SWI序列（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）； ■ 對(duì)血管源性腦白質(zhì)高信號(hào)推薦MRI/T2WI和FLAIR檢測（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）。 (二) 血管成像技術(shù) 腦卒中、TIA與腦血管病變密切相關(guān)。血管影像可幫助了解血管閉塞部位、有無斑塊及其性質(zhì)，有無血管畸形、動(dòng)脈瘤等，對(duì)確診臨床病因、制定精準(zhǔn)化治療方案、判斷預(yù)后具有重要意義。HRVW、MRI作為CTA、MRA、DSA3種常用腦血管成像技術(shù)的重要補(bǔ)充。 【CTA和腦CT靜脈造影(CTV)】 CTA 的空間分辨力較增強(qiáng)MRA高，對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄情況的判斷可靠性更高。（空間分辨力：DSA＞CTA＞MRA） 比較CT 和DSA發(fā)現(xiàn)，CTA在診斷無癥狀性血管異常方面具有95%以上的敏感度和接近100%的特異度，陽性和陰性預(yù)測值均超過97%。然而，CTA影像在瞬時(shí)血管成像方面仍落后于DSA，在顯示重要的供血?jiǎng)用}和畸形血管團(tuán)時(shí)效果較差。 【MRA和MRV】 ■ MRA是利用流動(dòng)血液的磁共振信號(hào)與周圍靜止組織的磁共振信號(hào)差異而建立圖像對(duì)比的一種技術(shù)。 ■ 目前的MRA序列技術(shù)包括時(shí)間飛躍法（TOF）、相位對(duì)比法、多塊重疊薄層采集和增強(qiáng)MRA（CE‐MRA）等。 ■ MRA對(duì)閉塞血管診斷的準(zhǔn)確性高于CTA，約100%，但是對(duì)末梢血管的評(píng)估準(zhǔn)確性不如CTA及DSA。 ■ CE‐MRA對(duì)血管腔的顯示比常規(guī)MRA更為可靠，出現(xiàn)血管狹窄的假象明顯減少，對(duì)血管狹窄程度的反映更為真實(shí)，與 CTA 類似，其可靠性與傳統(tǒng) DSA 非常接近。 ■ 與DSA相比，CE‐MRA具有無創(chuàng)、對(duì)比劑更為安全、對(duì)比劑用量少、價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)。 【DSA】 DSA通過數(shù)字化處理，保留血管影像，從而可以清晰觀察血管病變情況，為臨床提供真實(shí)立體的圖像，并為介入治療提供依據(jù)，為目前腦血管病診斷和治療中一種不可或缺的影像技術(shù)，一直以來是多種腦血管疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其準(zhǔn)確性、敏感度、特異度均較無創(chuàng)性檢查手段高。 但其缺點(diǎn)在于耗時(shí)長，患者及醫(yī)務(wù)工作者同時(shí)受到電離輻射，并且因其有創(chuàng)性的操作可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡，使得DSA技術(shù)在臨床應(yīng)用中受到限制。 美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)學(xué)會(huì)（ASITN/SIR）側(cè)支循環(huán)評(píng)估系統(tǒng)目前為國際上公認(rèn)的評(píng)估方法，可以用來很好地預(yù)測缺血性卒中的病情進(jìn)展及預(yù)后情況。 DSA對(duì)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的診斷根據(jù)動(dòng)態(tài)血流情況將側(cè)支循環(huán)分為五級(jí)： 1)0 級(jí)：沒有側(cè)支血流到缺血區(qū)域； 2)1 級(jí)：緩慢的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺損； 3)2級(jí)：快速的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺損，僅有部分到缺血區(qū)域； 4)3 級(jí)：靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到缺血區(qū)域； 5)4 級(jí)：通過逆行灌注血流快速而完全地灌注到整個(gè)缺血區(qū)域。 【HRVW MRI】 近年已應(yīng)用于臨床的3.0T HRVW MRI乃新興的血管成像技術(shù)，不僅可以進(jìn)行管腔成像，而且能夠直觀顯示管壁結(jié)構(gòu)，是目前唯一可在體進(jìn)行顱內(nèi)血管壁成像的無創(chuàng)檢查技術(shù)，為腦血管病變的鑒別診斷、對(duì)因治療提供影像學(xué)依據(jù)。目前已成熟應(yīng)用于顱外頸動(dòng)脈，可以準(zhǔn)確評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度、診斷血管夾層、動(dòng)脈斑塊。VW MRI檢查主要包括2D和3D序列兩大類，具體分類可見圖2。  圖2 VW MRI檢查分類 3.0 T的黑血HRVW MRI能夠客觀顯示多種類型的頸動(dòng)脈系統(tǒng)斑塊，對(duì)頸動(dòng)脈系統(tǒng)斑塊進(jìn)行定量分析，從而達(dá)到評(píng)估黑血MRA的臨床價(jià)值以及提供預(yù)防頸動(dòng)脈斑塊形成的策略。 然而，黑血MRA在檢測斑塊時(shí)是有缺點(diǎn)的，如較長的掃描時(shí)間、無法重建圖像，在異常部位對(duì)血管的檢測范圍受限。因此，亮血與黑血MRA的聯(lián)合使用被認(rèn)為是鑒別腦血管斑塊、血管腔狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊類型、斑塊風(fēng)險(xiǎn)最有效的檢查方法。 美國神經(jīng)放射學(xué)會(huì)顱內(nèi)管壁MRI專家共識(shí)指出VW MRI是傳統(tǒng)成像的有用輔助手段，能夠區(qū)分顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的原因，如顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、血管炎、煙霧病和動(dòng)脈夾層；明確急性SAH和多發(fā)性動(dòng)脈瘤患者中破裂的動(dòng)脈瘤；識(shí)別癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈非狹窄性疾病。 推薦意見: ■ 在急性腦梗死發(fā)病超過3h的患者，特別是考慮血管內(nèi)治療者，需進(jìn)行診斷性CTA檢查（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）； ■ CTA作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的自發(fā)性SAH的首選檢查（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦），對(duì)于CTA陰性的SAH患者，建議完善DSA檢查（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）； ■ MRI和MRV目前被認(rèn)為是診斷CVST無創(chuàng)、敏感和準(zhǔn)確的首要檢查方法，并且是隨診的主要檢查方法（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）； ■ CE‐MRA能準(zhǔn)確地評(píng)估顱外血管的狹窄程度，同時(shí)可檢測動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈夾層（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）； ■ DSA是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可作為CTA的補(bǔ)充診斷手段（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）； ■ DSA 是CVST的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，可作為MRI和MRV的補(bǔ)充檢查手段（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）； ■ CTA、MRA及DSA對(duì)顱頸動(dòng)脈夾層的診斷敏感度及特異度較高（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）； ■ 急性腦卒中后需根據(jù)患者情況行影像學(xué)檢查（CTA、MRA、 DSA）評(píng)估顱內(nèi)外血管情況（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）； ■ VW MRI是CTA、MRA和DSA重要補(bǔ)充技術(shù)，對(duì)判斷動(dòng)脈粥樣斑塊的性質(zhì)、管腔的狹窄程度和動(dòng)脈 夾層、煙霧病、腦血管炎具有重要輔助診斷價(jià)值（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）。 (三) 腦灌注成像技術(shù) 【CTP】 CTP是指靜脈注射對(duì)比劑的同時(shí)對(duì)選定的層面進(jìn)行連續(xù)多次掃描，以獲得該層面內(nèi)每一個(gè)像素的時(shí)間‐密度曲線。CTP相關(guān)的參數(shù)總結(jié)見圖3。通過比較這些參數(shù)可將梗死灶和可逆轉(zhuǎn)的缺血半暗帶區(qū)分開來，從而選擇更合適的治療方案，使獲益最大化且再灌注損傷最小化。 圖3 CTP參數(shù) 對(duì)腦灌注的評(píng)估采用腦血流量 = 腦血容量 / MTT計(jì)算方法。 腦梗死病灶組織表現(xiàn)為嚴(yán)重的腦血流量（<30%）和腦血容量（<40%）降低并伴有MTT的延長。 半暗帶區(qū)域血流灌注可表現(xiàn)為： （1）MTT延長伴有輕度的腦血流量降低（仍然>60%）且腦血容量正?；蛏撸?0%~100%或更高）； （2）MTT 明顯延長伴有顯著的腦血流量降低（仍然>30%）和腦血容量輕微降低（>60%）。 推薦意見: （1）CTP幫助臨床區(qū)分永久性的梗死和可逆轉(zhuǎn)的缺血半暗帶，有助于溶栓和預(yù)后的判斷（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）； （2）DSC識(shí)別低灌注區(qū)域優(yōu)于CTP，有助于擴(kuò)大時(shí)間窗溶栓（B級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）； （3）急診多模態(tài)CT對(duì)缺血性卒中的診療方案、預(yù)后判斷具有指導(dǎo)意義，建議有條件醫(yī)院，在起病6~24h進(jìn)行該檢查（B級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）。 其他MRI技術(shù)的應(yīng)用 DTI 1.DTI是磁共振DWI基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的成像方法，它通過在多個(gè)方向上施加彌散敏感梯度來測量水分子彌散的程度和方向性，比DWI的ADC值更能準(zhǔn)確并全面地反映彌散信息。 2.DTI 定量分析最常用的參數(shù)，為各向異性分?jǐn)?shù)、ADC、平均彌散率、彌散張量纖維束成像。 3.DTI同常規(guī)DWI相比，不僅可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)不同時(shí)期腦梗死時(shí)腦灰、白質(zhì)內(nèi)水分子彌散各向異性改變的特點(diǎn)，并且可以經(jīng)過重建的特征矢量圖，顯示出慢性期腦梗死病灶遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維束走向的改變及其完整性，從而為神經(jīng)軸突的完整性評(píng)價(jià)提供信息。 BOLD 1.BOLD是檢測腦組織局部活動(dòng)功能的一種MRI技術(shù)，當(dāng)腦活動(dòng)區(qū)域局部血液中氧合血紅蛋白與去氧血紅蛋白比例變化時(shí)，所引起的局部腦組織受損，可在 T2像上表現(xiàn)出來。 2.實(shí)際上，BOLD 是一種研究在體的腦fMRI技術(shù)，可用來研究大腦的皮質(zhì)活動(dòng)。目前已廣泛用于腦的生理、病理及人的心理活動(dòng)等研究領(lǐng)域，成為研究腦功能活動(dòng)的一種重要的無損傷探測手段。 MRS 1.MRS利用質(zhì)子在不同化合物中共振頻率輕微不同（即化學(xué)位移現(xiàn)象），來測定化合物的組成成分及其含量，是目前唯一無損傷探測活體組織代謝物的影像學(xué)方法。 2.MRS通過測定缺血腦組織代謝產(chǎn)物的濃度，直接反映腦組織的代謝狀況。 3.有多種核素能進(jìn)行MRS檢查，其中最常用者為氫質(zhì)子磁共振波譜（1H‐MRS），可檢測N‐乙酰天冬氨酸（NAA）、乳酸、膽堿、肌酸、磷酸肌酸等代謝產(chǎn)物。 4.乳酸峰位于1.33ppm處，正常腦組織無乳酸峰，而腦缺血發(fā)生數(shù)分鐘，線粒體功能出現(xiàn)障礙，糖代謝從有氧氧化轉(zhuǎn)為無氧酵解而產(chǎn)生乳酸，此時(shí) MRS 即可檢測到乳酸峰。 SWI 1.SWI 是一項(xiàng)新的對(duì)組織磁化率差異及血氧水平依賴效應(yīng)敏感的對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)，是采用三維采集、薄層重建、完全流動(dòng)補(bǔ)償及長回波時(shí)間的梯度回波序列。 2.SWI序列可用于早期診斷腦出血、發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中出血轉(zhuǎn)化及微出血，為缺血腦卒中血流動(dòng)力學(xué)改變提供信息。 3.SWI對(duì)于出血性轉(zhuǎn)化敏感，有研究者認(rèn)為其檢出自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化能力早于CT。 4.靜脈血栓形成在SWI圖上能有很好的檢出率，尤其是皮質(zhì)靜脈及靜脈竇血栓形成。 血流動(dòng)力學(xué)成像技術(shù) 1.近年來隨著計(jì)算機(jī)成像技術(shù)的發(fā)展，還可以通過計(jì)算機(jī)成像和三維重建技術(shù)直接反映血流動(dòng)力學(xué)的變化。 2.計(jì)算流體力學(xué)（CFD）和相位對(duì)比磁共振成像（PCMRI）是目前發(fā)展較快的兩種血流成像技術(shù)。 推薦意見: （1）DTI有助于對(duì)神經(jīng)變性程度的判斷，預(yù)測患者的運(yùn)動(dòng)功能轉(zhuǎn)歸（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）； （2）BOLD序列可評(píng)估腦灌注，以及腦梗死病灶的活性（B級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）； （3）MRS可早期評(píng)價(jià)缺血腦組織的代謝改變、缺血組織損傷的嚴(yán)重程度，判斷患者的預(yù)后、治療效果（C 級(jí)證據(jù)，Ⅲ級(jí)推薦）； （4）SWI可早期診斷腦出血，發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中出血轉(zhuǎn)化及微出血、靜脈或靜脈竇血栓形成以及動(dòng)脈血栓長度、部位（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）。 參考文獻(xiàn)： 【1】 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國腦血管病影像應(yīng)用指南2019[J]. 中華神經(jīng)科雜志,2020,53(4):250-268. DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20191007-00615. 僅供與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士學(xué)術(shù)溝通交流使用 PP-CONT-CN-0049-1 |
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