幾乎大多數(shù)的癌癥都會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移的部位最常見(jiàn)的包括肺、肝、骨等，其中癌癥骨轉(zhuǎn)移是第三位的容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的部位。以往醫(yī)療界或患者大多數(shù)認(rèn)為癌癥發(fā)生骨轉(zhuǎn)移屬于癌癥晚期，所以不需要再積極治療，一般都是讓患者吃好睡好準(zhǔn)備后事的。但近些年在癌癥骨轉(zhuǎn)移診斷和治療的進(jìn)展，特別是個(gè)中國(guó)靶向藥物的出現(xiàn)和綜合治療手段技術(shù)的提升，不少癌癥骨轉(zhuǎn)移后可以獲得良好的療效。甚至有些少數(shù)患者可以痊愈或延長(zhǎng)生存期，大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)正確評(píng)估和治療后可以很大程度的改善生活質(zhì)量，減少疼痛，增加生活活動(dòng)和自理等。本文就目前各類(lèi)癌癥骨轉(zhuǎn)移的診斷、正確評(píng)估病情、選擇正確的治療手段和時(shí)機(jī)等問(wèn)題，給與患者和家屬一些比較實(shí)用的醫(yī)學(xué)信息，從而希望為患者及家屬帶來(lái)希望。

哪些癌癥容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移？有哪些特點(diǎn)？

癌癥可以分為親骨性和厭骨性?xún)纱箢?lèi)，親骨性癌癥就是這些癌癥容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，如乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲狀腺癌、腎癌、骨髓瘤、肝癌等比較容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。厭骨性癌癥就是不大容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的，比如胃癌、腸癌等。但是這是相對(duì)的，并非絕對(duì)的。癌癥骨轉(zhuǎn)移后有兩種表現(xiàn)，一種是成骨為主，一種是破骨為主。前者的癌癥在骨頭上更多成骨表現(xiàn)，后者癌癥在骨頭上更多的破壞骨頭。一般而言，乳腺癌的成骨和破骨都存在，有些治療骨轉(zhuǎn)移有效的會(huì)出現(xiàn)更多成骨。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移一般都是成骨為主的。而在肺癌和肝癌中大多數(shù)破骨為主，很少出現(xiàn)成骨為主的骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。成骨和破骨不同，對(duì)于治療的方式選擇影響很大。

癌癥骨轉(zhuǎn)移的檢查方法有哪些？如何迅速的早期發(fā)現(xiàn)癌癥骨轉(zhuǎn)移？

癌癥骨轉(zhuǎn)移的方法有包括MRI、CT、骨掃描、PET-CT、血液檢查等。但如何使用這些檢查在不同部位迅速診斷癌癥骨轉(zhuǎn)移是大家關(guān)心的實(shí)際問(wèn)題。一般而言，對(duì)于全身進(jìn)行檢查骨轉(zhuǎn)移的，采取骨掃描最常用。但是骨掃描無(wú)法確認(rèn)骨轉(zhuǎn)移的，只能發(fā)現(xiàn)局部濃聚病灶。骨掃描的原理是：局部有成骨沉淀的羥基磷灰石就可以和99mTc－亞甲基二膦酸鹽結(jié)合，從而斤進(jìn)行顯色，所以有任何的這種成骨過(guò)程的地方都會(huì)有濃聚反應(yīng)，這就決定了在骨感染、骨損傷、炎癥等地方都可能會(huì)濃聚，于是骨掃描一般作為初期篩選的檢查。在有骨掃描濃聚的地方做MRI或CT來(lái)確定是否是真的癌癥骨轉(zhuǎn)移。CT主要用于檢查骨性結(jié)構(gòu)，所以對(duì)癌癥骨轉(zhuǎn)移的骨破壞很敏感，但是CT對(duì)于軟組織或神經(jīng)組織的顯示不是最佳，很難與周?chē)哪[瘤或正常組織區(qū)分，所以在脊柱上（腰椎、胸椎、頸椎）的癌癥骨轉(zhuǎn)移一般采取MRI，而不是采取CT檢查的。但是在股骨、骨盆、肱骨等骨性結(jié)構(gòu)為主的癌癥骨轉(zhuǎn)移，觀(guān)察骨破壞，則一般采取CT。PET-CT是全身的檢查，一般而言對(duì)于檢查癌癥的所有內(nèi)臟、骨轉(zhuǎn)移、全部身體的任何可以轉(zhuǎn)移病灶，最有效。但是PET-CT的放射性損害性是最大的，所以如果不是必須的檢查，則一般很少立即采取PET-CT檢查。但是PET-CT是癌癥迅速排查任何臟器轉(zhuǎn)移的最佳的檢查方法。其他的血液檢查，包括ＰＳＡ主要用于前列腺癌的復(fù)發(fā)或發(fā)展的指標(biāo)，ＣＥＡ主要是肝癌的指標(biāo)，ＣＡ１２５或ＣＳＳ是肺癌的進(jìn)展指標(biāo)，ＣＡ１５３乳腺癌的指標(biāo)等等。這額作為輔助性血液檢查也是可以提示是否骨轉(zhuǎn)移的。另外堿性磷酸酶也是一個(gè)重要的指標(biāo)，這個(gè)指標(biāo)主要是成骨性指標(biāo)，在骨轉(zhuǎn)移中往往存在成骨和破骨同時(shí)產(chǎn)生，所以堿性磷酸酶往往會(huì)增高。

癌癥骨轉(zhuǎn)移后疼痛有哪些原因？有哪些方法可以有效的止痛？

癌癥骨轉(zhuǎn)移的疼痛感原因有三種。分別是（１）癌癥本身引發(fā)的疼痛，這個(gè)主要是有癌癥本身壓迫神經(jīng)或炎癥刺激神經(jīng)或骨內(nèi)高壓誘發(fā)骨膜神經(jīng)疼痛；（２）癌癥骨轉(zhuǎn)移引發(fā)的病理性骨折或很快就要骨折前的力學(xué)不穩(wěn)定造成的疼痛；（３）癌癥生長(zhǎng)后壓迫神經(jīng)根引發(fā)的疼痛，或者腫瘤直接壓迫神經(jīng)引發(fā)的疼痛。

由于腫瘤本身生物學(xué)炎癥反應(yīng)，局限性壓力增高引發(fā)的骨的疼痛。主要表現(xiàn)為夜間疼痛，疼痛性質(zhì)主要是鈍痛，不會(huì)因?yàn)轶w位的活動(dòng)加重，有時(shí)候還會(huì)因?yàn)榛顒?dòng)一下緩解疼痛，一般使用消炎類(lèi)（非甾體消炎藥物）有效，采用糖皮質(zhì)激素也會(huì)有效緩解疼痛。這種疼痛一般都是轉(zhuǎn)移到骨，骨膜被壓力和炎癥刺激引發(fā)的疼痛。這種疼痛很難通過(guò)手術(shù)解決疼痛，但是采用放療可能止痛效果不錯(cuò)的。

腫瘤壓迫神經(jīng)根引發(fā)的疼痛，或者腫瘤直接壓迫神經(jīng)引發(fā)的疼痛。主要表現(xiàn)是神經(jīng)根所管轄的范圍的疼痛，麻木或感覺(jué)異常等。這種由于壓迫神經(jīng)根引發(fā)的疼痛和腰椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)的疼痛是一樣的，這種壓迫如果不解除，疼痛不會(huì)消失，而且止痛藥物的效果也不是最好。

由于機(jī)械性原因引發(fā)的病理性骨折或很快發(fā)生病理性骨折危險(xiǎn)的骨內(nèi)微小骨折引發(fā)的疼痛。這種疼痛的特點(diǎn)是，活動(dòng)時(shí)候疼痛加重，不活動(dòng)或臥床時(shí)候疼痛會(huì)緩解，這種疼痛是機(jī)械性不穩(wěn)定引發(fā)的，如果不解決機(jī)械穩(wěn)定，則疼痛不會(huì)消失，如果治療中不固定穩(wěn)定，則疼痛依舊會(huì)存在，止痛藥物效果不佳。這一類(lèi)的疼痛往往需要手術(shù)固定，放療止痛效果也不加。

上述三種癌癥骨轉(zhuǎn)移的疼痛，往往交叉同時(shí)存在，但也可以單獨(dú)存在。這就需要臨床醫(yī)生鑒別疼痛性質(zhì)和原因，這些鑒別非常重要，對(duì)于治療方法選擇和療效判斷是首先需要考慮的。

在癌癥骨轉(zhuǎn)移的疼痛治療方面，一般而言，分為幾種重要的策略。首先，全身藥物治療很重要，包括：靶向藥物、唑來(lái)膦酸、地諾單抗、降鈣素等治療，這些藥物對(duì)癌癥骨轉(zhuǎn)移本身是其作用的，同時(shí)帶有止痛效果。第二方面就是止痛藥物，這里面也包括兩種類(lèi)型，一類(lèi)是非載體消炎鎮(zhèn)痛藥物，包括戴芬、扶他林、西樂(lè)葆、莫比可等藥物，這些藥物不僅對(duì)疼痛具有止痛作用，還具有消炎作用，我們都知道癌癥之一種炎癥反應(yīng)，所以這類(lèi)藥物理論上不僅真痛，而且還可以對(duì)癌癥骨轉(zhuǎn)移本身可能潛在有作用。另外一類(lèi)是嗎啡類(lèi)藥物，比如奇曼丁之類(lèi)的，這類(lèi)藥物是在非載體藥物效果不好的時(shí)候，再增加上去使用的，這類(lèi)藥物的好處是鎮(zhèn)痛效果好，但屬于中樞性止痛藥物。其次，是局部鎮(zhèn)痛，包括手術(shù)、微創(chuàng)消融、同位素、放療、局部制動(dòng)等方法，這些方法具有直接止痛的效果。針對(duì)不同的患者采取不同的方法進(jìn)行選擇性正確治療，可以止痛。再次，就是臥床不負(fù)重等生活方式，去除掉這些引發(fā)疼痛的因素，很多患者躺在床上就是采用這種消極的方法。如果短期尚可接受，如果長(zhǎng)期臥床，則可能還是需要藥物和局部治療。

癌癥骨轉(zhuǎn)移治療中正確評(píng)估最關(guān)鍵最重要，是具體如何做的？

癌癥骨轉(zhuǎn)移的正確評(píng)估預(yù)測(cè)分析是治療的最重要步驟，目前全世界尚缺乏統(tǒng)一的臨床標(biāo)準(zhǔn)。從目前已知的臨床評(píng)估手段來(lái)看，大致分為四個(gè)方面的評(píng)估，分別是全身狀態(tài)生存期評(píng)估、腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)評(píng)估、影像學(xué)神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估、影像學(xué)力學(xué)評(píng)估四個(gè)方面。

在全身狀態(tài)生存期評(píng)估方面，目前最常用的評(píng)估法包括Tokuhashi和Tomita評(píng)分法，這兩項(xiàng)評(píng)估方法在歷史上非常著名，整體而言骨腫瘤醫(yī)生目前依然參考這兩項(xiàng)評(píng)估方法。最新的研究表明，在總體趨勢(shì)上這兩種評(píng)估骨轉(zhuǎn)移性中腫瘤生存率方面還是具有相當(dāng)大的價(jià)值，但在具體不同原發(fā)癌評(píng)估中存在一些不大準(zhǔn)確的方面。我們的臨床研究數(shù)據(jù)表明Tokuhashi和Tomita評(píng)分法在預(yù)測(cè)乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移方面嚴(yán)重低估了生存期時(shí)間，即目前由于乳腺癌綜合治療的有效性，使Tokuhashi和Tomita評(píng)分法低估了乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的生存時(shí)間。這兩個(gè)評(píng)估法需要得到修正，否則可能會(huì)對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者治療決策產(chǎn)生不利影響。全身評(píng)估還有一個(gè)是ＲＥＣＩＳＴ評(píng)估，這個(gè)是不同癌癥對(duì)于治療的進(jìn)展的評(píng)估方法。

脊柱神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估方法上主要分為脊髓神經(jīng)壓迫造成的神經(jīng)損害表現(xiàn)和脊柱活動(dòng)引發(fā)神經(jīng)刺激癥狀。嚴(yán)重情況下癌癥脊柱骨轉(zhuǎn)移后壓迫神經(jīng)會(huì)導(dǎo)致大小便失禁。神經(jīng)損害表現(xiàn)一旦出現(xiàn)并確定與乳腺癌轉(zhuǎn)移骨腫瘤有關(guān)，則需要手術(shù)治療。在影像學(xué)主要采用ESCC評(píng)估脊髓被侵犯程度，分為1-4型，2型以上一般認(rèn)為具有手術(shù)指證。

影像學(xué)力學(xué)評(píng)估，目前主要SIN評(píng)分，這個(gè)評(píng)分主要從脊柱累及節(jié)段、疼痛與否、椎體破壞程度和是否存在壓縮性變化、脊柱附件是否累及等方面進(jìn)行評(píng)估脊柱被骨轉(zhuǎn)移腫瘤破壞后的穩(wěn)定性。

具體而言，評(píng)估的正確步驟是首先全身癌癥本身的治療和預(yù)后評(píng)估，其次是根據(jù)四肢和脊柱分開(kāi)評(píng)估。四肢主要評(píng)估是否有病理骨折風(fēng)險(xiǎn)，而脊柱評(píng)估除了病理骨折風(fēng)險(xiǎn)以外，就是神經(jīng)壓迫的評(píng)估等。然后根據(jù)不同部位的具體重要臟器對(duì)治療的目標(biāo)的評(píng)估，然后采取對(duì)不同治療手段的優(yōu)缺點(diǎn)了解情況下，采用最佳的治療手段進(jìn)行微創(chuàng)或手術(shù)治療。主要的策略是盡量減少損傷和增加治療效果，獲得最佳的性?xún)r(jià)比。

癌癥骨轉(zhuǎn)移后治療的原則和方法有哪些？各自?xún)?yōu)缺點(diǎn)？

癌癥骨轉(zhuǎn)移的治療方法很多，從原則上而言，主要首先是全身癌癥的治療，包括化療、靶向藥物治療、同位素全身治療等，其次是局部治療手段，包括放療、微創(chuàng)固定、消融、骨水泥、手術(shù)加減壓固定術(shù)、腫瘤骨轉(zhuǎn)移完全切除術(shù)、四肢骨轉(zhuǎn)移腫瘤切除＋假體置換術(shù)、四肢病理骨折固定術(shù)＋骨水泥填充、截肢術(shù)。各種治療根據(jù)不同需要和臨床實(shí)際目標(biāo)，進(jìn)行聯(lián)合綜合治療。再次，是對(duì)于骨轉(zhuǎn)移破壞的全身藥物治療，包括二磷酸鹽（如唑來(lái)膦酸）抑制破骨、迪諾單抗抑制破骨、降鈣素降低血鈣和止痛。最后，癌癥骨轉(zhuǎn)移的疼痛治療，包括癌癥三階梯的止痛藥物治療。這些不同治療手段各有使用指征和時(shí)機(jī)問(wèn)題，這取決于正確的評(píng)估，所以在癌癥骨轉(zhuǎn)移治療前的評(píng)估是第一位重要的。目前在實(shí)際情況中確實(shí)存在部分腫瘤科醫(yī)生注重化療、放療科醫(yī)生注重放療、手術(shù)醫(yī)生注重手術(shù)、介入科醫(yī)生注重介入治療等情況，實(shí)際上癌癥骨轉(zhuǎn)移必須是多學(xué)科的配合和綜合治療才解決之道。這其中正確的評(píng)估癌癥本身生物學(xué)特點(diǎn)、骨轉(zhuǎn)移具體部位及特點(diǎn)、治療時(shí)機(jī)和具體方法的理解和運(yùn)用選擇，這些都是比較復(fù)雜的。

癌癥發(fā)生骨轉(zhuǎn)移潛在癱瘓的手術(shù)機(jī)會(huì)和手術(shù)時(shí)機(jī)問(wèn)題

很多惡性腫瘤容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，比如乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎癌、腸癌、甲狀腺癌等。這些惡性腫瘤最容易發(fā)生的骨轉(zhuǎn)移的部位是肋骨、脊柱、骨盆等位置。有些骨轉(zhuǎn)移后需要做手術(shù)，但是到底手術(shù)機(jī)會(huì)是不是有，就是手術(shù)的獲益性大小問(wèn)題，以及何時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，這是兩個(gè)關(guān)鍵性臨床問(wèn)題。

一般而言，如果癌癥骨轉(zhuǎn)移后，影響到骨的力學(xué)的穩(wěn)定性，就是出現(xiàn)疼痛或酸痛，并且在影像學(xué)（CT或MRI）學(xué)上判斷具有不穩(wěn)定，這種時(shí)候是往往需要手術(shù)介入的。此外，在出現(xiàn)脊柱神經(jīng)壓迫的時(shí)候或發(fā)生病理性骨折的時(shí)候，也是需要考慮手術(shù)可能性的。以前，醫(yī)生們認(rèn)為只有發(fā)生脊髓要癱瘓了是手術(shù)絕對(duì)指證，但這是一種具有偏差性的認(rèn)識(shí)或某種意義上不正確的原則，原因是一旦已經(jīng)發(fā)生癱瘓，除非時(shí)間較短，否則手術(shù)后癱瘓好轉(zhuǎn)的可能不大，也就是無(wú)法有效改善癱瘓，而增加了患者的手術(shù)打擊，這種情況是不利于患者的。所以最好的手術(shù)時(shí)機(jī)，是在確認(rèn)患者可能發(fā)生癱瘓或病理骨折前，就要即使手術(shù)介入或其他治療介入。醫(yī)療界目前越來(lái)越主張，盡早干預(yù)癌癥發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的合理治療。有些脊柱不穩(wěn)定或即將發(fā)生病例骨折的情況及時(shí)做微創(chuàng)手術(shù)，非常有利于提高患者的生活質(zhì)量，我們的臨床經(jīng)驗(yàn)也提示這種臨床決策的正確性。此外，如果已經(jīng)出現(xiàn)壓迫脊髓影像學(xué)的表現(xiàn)，即使還沒(méi)有發(fā)生癱瘓前的表現(xiàn)，也是可以考慮盡早手術(shù)。原因在于如果醫(yī)生判斷腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)，而且生長(zhǎng)速度較快，則遲早會(huì)發(fā)生癱瘓的可能性的情況下，及早手術(shù)可能是有利于患者的。

當(dāng)然，所有癌癥骨轉(zhuǎn)移的主要治療是綜合全身治療為主，沒(méi)有全身控制的癌癥骨轉(zhuǎn)移的局部骨科手術(shù)室無(wú)法解決真正的核心癌癥問(wèn)題的。這是一個(gè)重要的原則。

癌癥脊柱骨轉(zhuǎn)移后，如何正確的評(píng)估選擇是否接受骨水泥微創(chuàng)手術(shù)?

癌癥發(fā)生轉(zhuǎn)移是主要的致死原因之一,最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移器官包括肺、骨組織和肝臟。最容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的癌癥包括乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌、腎癌等，骨轉(zhuǎn)移的最容易發(fā)生部位是脊柱，其中胸椎和腰椎發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的概率最高。在癌癥發(fā)生脊柱骨轉(zhuǎn)移后，有很多治療方法，骨水泥治療因微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、患者耐受好兒得到廣泛使用。但并不是所有的脊柱骨轉(zhuǎn)移都需要采用骨水泥治療的，在進(jìn)行骨水泥治療之前，首先需要評(píng)估細(xì)節(jié)，以確定是否符合骨水泥治療的條件和必要性。

首先需要了解骨水泥治療目的和個(gè)骨水泥的特性。骨水泥可以從液體狀態(tài)逐步變成固體狀態(tài)過(guò)程中發(fā)熱，所以可以局部殺死一部分癌癥細(xì)胞，同時(shí)減少神經(jīng)末梢疼痛信號(hào)從而止痛，但如果骨水泥流入脊髓中，也可能造成脊髓損害而導(dǎo)致癱瘓或神經(jīng)根受損后下肢麻木疼痛等。骨水泥的另外一個(gè)作用是將病變椎體內(nèi)填充，可以達(dá)到支持椎體不塌陷形成病理性骨折的目的，但這需要足夠的骨水泥將椎體內(nèi)的癌癥細(xì)胞破壞區(qū)域填滿(mǎn)。由于骨水泥會(huì)流動(dòng)，如果打入太多，則可能會(huì)流入血管內(nèi)，脊髓內(nèi)，神經(jīng)根等，造成損害，所以太多骨水泥也不現(xiàn)實(shí)。但是太少的骨水泥也是沒(méi)有用的。

其次需要了解哪些椎體用了骨水泥是有治療作用的，只有引起胸椎或腰椎疼痛的椎體注射骨水泥才會(huì)起作用，有時(shí)候患者多個(gè)椎體都有癌癥破壞，具體注射哪個(gè)椎體就顯得非常重要了。不少癌癥破壞引發(fā)疼痛的椎體可能破壞較為嚴(yán)重，這些椎體如果在后壁破壞的，則骨水泥非常容易流入脊髓，即使脊髓內(nèi)部流入，骨水泥也可能造成椎體的腫瘤被擠壓推到椎管中壓迫脊髓，從而造成嚴(yán)重的后果。所以臨床上骨水泥手術(shù)的首要禁忌之一就是椎體后壁不能是破壞的，此類(lèi)椎體一般采取內(nèi)固定和減壓手術(shù)更好更安全，而不是采用骨水泥治療。

所以，只有癌癥轉(zhuǎn)移的椎體內(nèi)有溶骨性破壞，同時(shí)椎體后壁和椎弓根沒(méi)有受到破壞的才是技術(shù)上可行且安全的。此外，必須明確具體病椎是引發(fā)臨床表現(xiàn)和具有很強(qiáng)病理骨折風(fēng)險(xiǎn)的，才是正確的需要注射骨水泥的椎體。

癌癥骨轉(zhuǎn)移治療中靶向藥物的停藥問(wèn)題如何解決和處理？

癌癥骨轉(zhuǎn)移中不少畫(huà)患者是吃靶向藥物的，靶向藥物有一個(gè)特點(diǎn)就是不能停太久，否則腫瘤會(huì)迅速反彈生長(zhǎng)，有些治療不需要停靶向藥物，比如骨水泥、消融等介入治療。但有些是需要適當(dāng)停靶向藥物的，比如手術(shù)治療。但并非所有的靶向藥物都需要停藥的，實(shí)際上與血管有關(guān)的靶向藥物（如ＶＥＧＦ抑制藥物）需要停三個(gè)半衰期的時(shí)間，一般而言三個(gè)半衰期可以清除掉藥物的作用，且不造成嚴(yán)重影響。術(shù)后恢復(fù)用靶向藥物也類(lèi)似。但是每種靶向藥物不同，所以需要對(duì)不同靶向藥物的進(jìn)行研究和具體確認(rèn)。但是在ＥＧＦＲ或ＨＥＲ２靶向藥物中，實(shí)際上并不需要停藥，因?yàn)檫@戲靶向藥物對(duì)創(chuàng)面或手術(shù)影響肯能不是最大，但是安全期間，大多數(shù)手術(shù)醫(yī)生依舊會(huì)要求適當(dāng)停藥時(shí)間的。這個(gè)停藥時(shí)間必須與小于靶向藥物停藥后腫瘤復(fù)燃生長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)。我們?cè)趯?duì)艾坦藥物的停藥后手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)用藥的實(shí)踐中。數(shù)千停藥３天和術(shù)后３天重新使用藥物是安全可靠的，這也符合藥物的三個(gè)半衰期以上的原則。