初同偉

第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 骨科主任醫(yī)師

教授、博士生導(dǎo)師、骨科副主任

重慶市骨科專委會委員

解放軍骨科專業(yè)委員會腫瘤學(xué)組委員

中國醫(yī)師協(xié)會脊柱矯形學(xué)組委員

發(fā)生率

·40-60% 的癌癥病人發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移，其中10%出現(xiàn)癥狀。

·北美地區(qū)每年新發(fā)18,000個病例。

腫瘤原發(fā)部位

• 乳腺22%

• 肺15%

• 黑色素瘤9%

• 淋巴瘤7%

• 胃腸道5%

• 前列腺10%

• 腎臟6%

• 甲狀腺3%

脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤治療的NOMS原則

• Neurologic

–Decompression

• Oncologic

–Resection

• Mechanical Stability

–Instrumented Fusion

• Systemic Disease

–Death or Prolonged Hospital Stay

Mark Bilsky

1. 頑固性疼痛；

2. 進展性的神經(jīng)功能損害；

3. 脊柱不穩(wěn)和畸形；

4. 治愈的可能性很大；

5. 對放射線抵抗的腫瘤；

6. 放射治療失敗的病例；

7. 化學(xué)治療失敗的病例；

8. 需要進行切開活檢的病例。

Asdourian P (1997)Metastatic disease of thespine. In: Bridwell K, DeWald R (eds) The textbook of spinal surgery, 2nd edn.Lippincott-Raven, Philadelphia, PA, pp 2007–2050

決定手術(shù)治療前應(yīng)考慮的因素

1. 病人預(yù)期的存活時間（至少3-6月）；

2. 病人的免疫狀態(tài)；

3. 病人的營養(yǎng)狀況；

4. 腫瘤組織狀態(tài)（之前是否進行過放射治療）；

5. 肺功能評估結(jié)果。

Asdourian P (1997)Metastatic disease of thespine. In: Bridwell K, DeWald R (eds) The textbook of spinal surgery, 2nd edn.Lippincott-Raven, Philadelphia, PA, pp 2007–2050

常用的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤分期和評分系統(tǒng)

1. Bünger C, Laursen M, Hansen E, et al.(1999) A new algorithm for the surgical treatment of spinal metastases. Spine24:101–105

2. Harrington K (1986) Metastatic diseaseof the spine. J Bone Joint Surg 68A:1110–1115

3. Harrington K (1997) Orthopaedic surgicalmanagement of skeletal complications. Cancer 80:1614–1627

4. Karnofsky D (1967) Clinical evaluationof anti-cancer drugs: cancer chemotherapy. GANN Monogr 2:223–231

5. Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Toriyama S, etal. (1990) Scoring system for the preoperative evaluation of metastatic spinetumor prognosis. Spine 15:1110–1113

6. Tokuhashi Y,Matsuzaki H,Hiroshi O, etal. (2005) A revised scoring systemfor preoperative evaluation of metastaticspine tumor prognosis. Spine 30:2186–2191

7. Ulmar B, Richter M, Cakir B, et al.(2005) The Tokuhashi score: significant predictive value for the lifeexpectancy of patients with breast cancer with spinal metastases. Spine30:2222–2226

8. Tomita K, Kawahara N, Kobayashi T, etal. (2001) Surgical strategy for spinal metastases. Spine 26:298–306

脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤治療策略：Tomita評分系統(tǒng)

1point---slow growth

乳腺癌；甲狀腺癌；睪丸癌

2points---Moderate growth

腎細(xì)胞癌；子宮癌；卵巢癌；

結(jié)直腸癌

4points---rapid growth

肺癌；胃癌；食道癌；

鼻咽癌；肝細(xì)胞癌；胰腺癌；膀胱癌；

黑色素瘤；骨肉瘤；尤因肉瘤；

平滑肌肉瘤；原發(fā)部位不明確的轉(zhuǎn)移瘤；

其他罕見的快速生長的腫瘤，如炎癥型乳腺癌；未分化甲狀腺癌；炎癥型腎細(xì)胞癌

Tomita K, Kawahara N, Murakami H, et al.Total en bloc spondylectomy for spinal tumors: improvement of the technique

and its associated basic background. JOrthop Sci 2006;11(1):3–12

Revised Evaluation System for thePrognosis of Metastatic Spine Tumors---Tokuhashi評分系統(tǒng)

Tokuhashi Y,Matsuzaki H, Hiroshi O, et al.(2005) A revised scoring system for preoperative

evaluation of metastatic spine tumorprognosis. Spine 30:2186–2191

經(jīng)皮椎體成形術(shù)/后凸成形術(shù)

目的：

1. 止痛（有效率>80%）；

2. 加固病變椎體防止塌陷；

3. 作為手術(shù)或XRT的補充手段。

Spine2009;34:S93-100.

VP/KP

根治性切除重建術(shù)

適用于：

單發(fā)性脊椎轉(zhuǎn)移，預(yù)計生存期長，Tomita評分低。

54歲男性，ID: 04821663，腰痛伴右下肢疼痛、麻木，藥物治療無效。體格檢查：身體一般情況良好，L3神經(jīng)根分布區(qū)域針刺痛覺減退。影像學(xué)及術(shù)后病理提示：L2椎體轉(zhuǎn)移性中分化肺腺癌。Tomita評分5分。行前后聯(lián)合L2椎體及附件整塊切除重建術(shù)?；颊咝g(shù)后腰痛及右下肢疼痛癥狀消失，目前仍在隨訪。

有神經(jīng)壓迫的轉(zhuǎn)移性腫瘤---椎板減壓固定術(shù)

適用于：

1. 腫瘤來源于后方附件，從后方對硬膜囊產(chǎn)生壓迫；

2. 多個椎體病變，不伴有脊柱不穩(wěn)；

3. 癱瘓進展迅速，廣泛病變切除不適用。

74歲老年男性，肺腺癌，上頸部劇烈疼痛，藥物治療無效。體格檢查：身體一般情況良好，神經(jīng)功能正常。影像學(xué)提示C2病理性骨折不穩(wěn)，脊髓受壓。行C1，C2椎板減壓，枕骨大孔擴大，枕頸融合至C4?；颊咝g(shù)后1年半去世，生存期內(nèi)神經(jīng)功能正常，無頸痛。

Evolution of Surgical Technique for SpinalCord Compression

Results of Treatment for Spinal CordCompression:Radiotherapy Alone

Results of Treatment for Spinal CordCompression:Laminectomy with or without Radiotherapy

Results of Treatment for Spinal CordCompression:Laminectomy (Posterior Decompression) and Stabilization

Results of Treatment for Spinal CordCompression:Vertebral Body Resection and Stabilization

近期國外學(xué)者提出了“分離外科（separation surgery）”的概念，即只需在椎體腫瘤組織和后方脊髓進行2-3mm“分離”，在對前方腫瘤組織進行立體定向性放射治療。該術(shù)式安全有效，避免了對前方椎體腫瘤組織廣泛切除所帶來的風(fēng)險，隨訪的186例患者獲得很好的腫瘤局部控制。

Laufer I, Iorgulescu JB, Chapman T, et al.Local disease control for spinal metastases following 'separationsurgery' and adjuvant hypofractionated or high-dose single-fractionstereotactic radiosurgery: outcome analysis in 186 patients. Journal ofneurosurgery Spine, 2013; 18(3): 207-14.

大劑量的放射治療對椎體鄰近組織，尤其是脊髓等損傷的風(fēng)險；且僅僅通過后方椎弓根螺釘固定，忽略了腫瘤轉(zhuǎn)移椎體破壞對局部脊柱前中柱穩(wěn)定性的影響及重建。

故我們在 “分離外科”的理念下提出單純后外側(cè)入路前方病變椎體的“有限切除” 及重建，達到脊髓的360°減壓即可，從而避免廣泛切除所帶來的相關(guān)風(fēng)險。

椎板切除

分離椎體腫瘤組織、后縱韌帶和后方脊髓

“有限切除”前方病變椎體

受壓脊髓360°減壓

骨水泥填充間隙，隔離脊髓

放置橫連及引流管

74歲男性，腰痛，雙下肢疼痛、麻木1月伴大小便功能障礙3天。體格檢查：身體一般情況較差，馬尾神經(jīng)損害表現(xiàn)。影像學(xué)及術(shù)后病理提示：L3椎體轉(zhuǎn)移性肺腺癌；T7椎體，肩胛骨及多肋骨轉(zhuǎn)移。Tomita評分6分。行后路經(jīng)椎弓根L3椎體有限切除，骨水泥填充重建術(shù)。術(shù)后腰痛及雙下肢疼痛癥狀消失，術(shù)后一月大小便功能恢復(fù)正常，目前仍在隨訪。

71歲女性，腰痛，右下肢放射性疼痛3周。體格檢查：身體一般情況較差，右側(cè)L4神經(jīng)根受損表現(xiàn)。影像學(xué)及術(shù)后病理提示：L4椎體轉(zhuǎn)移性胃腺癌；多肋骨轉(zhuǎn)移。Tomita評分6分。行后路經(jīng)椎弓根L4椎體有限切除，骨水泥填充重建術(shù)。術(shù)后腰痛及右下肢疼痛癥狀消失，目前仍在隨訪。

70歲男性，腰痛伴右下肢放射性疼痛，麻木半年加重3天，藥物不能緩解。體格檢查：身體一般情況較差，右側(cè)L5神經(jīng)根受損表現(xiàn)。診斷：L4椎體轉(zhuǎn)移性腺癌。L4椎體及附件，S2，S3椎體轉(zhuǎn)移；直腸癌術(shù)后；肝臟轉(zhuǎn)移性腫塊。半年前在外院行L4椎體成形術(shù)。Tomita評分8分。行后路經(jīng)椎弓根L4椎體有限切除，骨水泥填充重建術(shù)。術(shù)后腰痛及右下肢疼痛癥狀消失，目前仍在隨訪。

49歲男性，腰痛伴右下肢放射性疼痛1月，大便功能障礙半月。體格檢查：身體一般情況較差，馬尾神經(jīng)損害表現(xiàn)。診斷：L1椎體轉(zhuǎn)移性腺癌；肺腺癌；L1椎體及附件，T12，L2附件轉(zhuǎn)移；T7椎體轉(zhuǎn)移。Tomita評分6分。行后路經(jīng)椎弓根L1椎體有限切除，骨水泥填充重建術(shù)。術(shù)后腰痛及右下肢疼痛癥狀消失，大便功能障礙半月后恢復(fù)正常，目前仍在隨訪。

• 經(jīng)典脊柱前中柱的重建方法為骨水泥充填，但其存在諸多并發(fā)癥如骨水泥下沉、移位，局部穩(wěn)定性較差等問題。

• 為解決上述問題，本組提出并應(yīng)用雜交重建技術(shù)（Hybrid reconstruction technique），即骨水泥鈦網(wǎng)支撐+骨水泥填充封閉重建前中柱，起到結(jié)構(gòu)性支撐作用，穩(wěn)定性好。此外，骨水泥填充隔離脊髓以防止局部復(fù)發(fā)對脊髓造成再次壓迫。

聯(lián)合應(yīng)用單純后外側(cè)入路技術(shù)，對前方病變椎體進行“有限切除”，使得受壓脊髓360°減壓，繼而采用骨水泥鈦網(wǎng)支撐+骨水泥填充封閉的雜交重建技術(shù)（Hybrid reconstruction technique）重建前中柱，及阻隔脊髓的技術(shù)，以期防止腫瘤復(fù)發(fā)脊髓再次受壓。

2011年8月-2013年5月，我們采用單純后外側(cè)入路腫瘤“有限切除”，雜交重建治療胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤共21例。其中男性14例，女性7例。轉(zhuǎn)移性肺癌7例，直腸癌2例，肝細(xì)胞癌2例，腎癌1例，乳腺癌1例，來源不明腫瘤8例。手術(shù)節(jié)段：T4椎體1例， T5椎體1例，T7椎體1例，T9椎體3例， T10椎體1例， T12椎體1例， L1例4例，L2椎體1例， L3椎體3例，L4椎體5例，L5椎體2例。術(shù)中失血量800ml-1500ml，平均1200ml，手術(shù)時間110min-180min,平均145min。Tomita評分6-8分，平均7.0分。所有病例均無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后神經(jīng)功能、腰腿疼痛癥狀及體力狀態(tài)均得到不同程度的恢復(fù)。

男，56歲。腰痛1個半月，加重伴雙下肢無力，大小便功能障礙10天。查體：雙下肢針刺痛覺減退，肌力約3級；肛門會陰部針刺痛覺減退，肛門括約肌肌力減弱。診斷：L1椎體轉(zhuǎn)移性肺腺癌；Tomita評分6分。術(shù)后雙下肢肌力約4級。大小便功能2月后基本恢復(fù)正常。

男，56歲。腰痛1個半月，加重伴雙下肢無力，大小便功能障礙10天。查體：雙下肢針刺痛覺減退，肌力約3級；肛門會陰部針刺痛覺減退，肛門括約肌肌力減弱。診斷：L1椎體轉(zhuǎn)移性肺腺癌；Tomita評分6分。術(shù)后雙下肢肌力約4級。大小便功能2月后基本恢復(fù)正常。

59歲，男性。腰背痛伴不能行走1月。查體：一般情況較差，雙下肢各肌群肌力約3級。影像學(xué)及術(shù)后病理提示：T12、 L3椎體轉(zhuǎn)移性腺癌；右上肺新生物，多肋骨轉(zhuǎn)移。Tomita評分8分。行后路經(jīng)T12、L3病變椎體切除、鈦網(wǎng)+骨水泥填充重建術(shù)。術(shù)后腰背痛明顯減輕，雙下肢肌力恢復(fù)至4+級，目前仍在隨訪。

43歲，男性。右側(cè)肱骨頭骨肉瘤行肱骨置換術(shù)后2年伴項背部疼痛1年，加重2月。體格檢查：胸4、5棘突間隙壓痛，雙下肢各肌群肌力約3+級。診斷胸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤（胸4），雙下肢不全癱；病理提示：骨肉瘤；影像學(xué)提示多發(fā)骨轉(zhuǎn)移、重要臟器轉(zhuǎn)移。Tomita評分5分。行后路經(jīng)椎體病變切除，硬膜囊360°減壓，鈦網(wǎng)+骨水泥填充重建術(shù)。術(shù)后項背部疼痛消失，雙下肢各肌群肌力4+級，目前仍在隨訪。

男，64歲。背部疼痛3月，加重伴雙下肢無力，大小便功能障礙5天。查體：雙下肢針刺痛覺減退，肌力約2級；肛門會陰部針刺痛覺減退，肛門括約肌肌力明顯減弱。診斷：T5椎體轉(zhuǎn)移性肺癌；Tomita評分6分。術(shù)后雙下肢肌力約3級。大小便功能無明顯恢復(fù)。

• 單純后外側(cè)入路進行脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤切除，脊髓環(huán)形減壓及脊柱穩(wěn)定性重建，避免了前后路聯(lián)合手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥。

• 對前方腫瘤組織“有限切除”概念，避免進行廣泛切除，且對脊髓進行360°徹底減壓，既釋放受壓神經(jīng)組織又達到“分離外科”的初衷。

• 骨水泥鈦網(wǎng)支撐+骨水泥填充封閉的雜交重建技術(shù)（Hybrid reconstruction technique）結(jié)構(gòu)性支撐重建前中柱，穩(wěn)定性好，原則上減少了單純填充骨水泥“移位”的風(fēng)險。此外鈦網(wǎng)中及周圍填充骨水泥可以增加鈦網(wǎng)與終板的接觸面積，原則上減少鈦網(wǎng)在椎體中“下沉”的風(fēng)險。

• 骨水泥填充隔離脊髓以防止局部復(fù)發(fā)對脊髓造成再次壓迫。

上述優(yōu)勢需要更大宗病例，更長隨訪時間及隨機對照研究進行證實!

• 遵循個體化治療原則。

• 必須重視患者的生活質(zhì)量。

• 前柱重建非常重要。

• 手術(shù)治療有癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤一直占有重要地位。

• 其他治療方式為手術(shù)治療的有效補充。