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近年來，微創(chuàng)外科發(fā)展迅猛，新技術、新方法、新設備、新觀念不斷涌現(xiàn)。作為微創(chuàng)脊柱外科領域的新技術，經(jīng)皮椎體成形術（Percutaneous Vertebroplasty， PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）受到了人們的廣泛關注。PUBMED數(shù)據(jù)庫上用“vertebroplasty”和“kyphoplasty”為關鍵詞進行檢索，截至2001年12月，PVP的文章有115篇，PKP僅有6篇；到2006年3月，PVP達606篇，PKP達188篇。在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）中應用“椎體成形術”和“椎體后凸成形術”為關鍵詞進行檢索，到2001年12月，PVP有10篇，未見PKP文章；到2006年3月，PVP達398篇，PKP也有68篇。作者單位幾乎覆蓋歐美和亞洲全部著名的醫(yī)學機構(gòu)。開展手術的醫(yī)生包括脊柱外科醫(yī)生、介入放射科醫(yī)生和疼痛科醫(yī)生等。相關研究涉及生物力學、材料工程學、放射影像學、臨床解剖學等學科。由此可見，PVP和PKP這兩種新技術的發(fā)展速度之快，關注程度之高，普及范圍之廣在脊柱外科發(fā)展史上少見。 隨著其廣泛開展，相關問題也不斷出現(xiàn)，為進一步解決這些問題，提高手術療效，需要對各種影響PKP和PVP手術療效的相關因素進行更深入的總結(jié)分析。筆者結(jié)合自己的實踐經(jīng)驗和相關研究，對病例選擇、手術方式、骨填充物等有關問題并提出自己的一些淺見。 一、病例選擇 合適的病例選擇是手術成功的前提。PVP和PKP主要的適應證是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折或椎體腫瘤所致的頑固性椎體源性疼痛。因此，術前應排除因腰椎退變，椎管狹窄，椎間盤突出等原因引起的疼痛。另外，不同病變對術后疼痛的緩解也有一定影響，一般來說，新鮮骨折較陳舊性骨折術后疼痛緩解明顯，骨質(zhì)疏松性椎體骨折較椎體腫瘤術后疼痛緩解明顯，單個椎體骨折較多發(fā)椎體骨折術后疼痛緩解明顯，塌陷程度較輕的骨折較嚴重塌陷的骨折術后疼痛緩解明顯。因此，合理的病例評估對判斷治療效果和預后有重要作用。 對無神經(jīng)癥狀的創(chuàng)傷性椎體骨折，患者疼痛癥狀明顯，是否適合行PVP或PKP目前仍有爭議。有文獻報道，積極的PVP或PKP手術治療能迅速穩(wěn)定椎體，緩解患者的疼痛癥狀，防治后期椎體塌陷。 總之，對任何患者，醫(yī)生應綜合權(quán)衡手術的風險和手術效果。初學者最好作腰椎單個椎體骨折。對上胸椎疾患，因為椎弓根小，穿刺有一定難度，風險大；而且，胸椎椎管小，一旦滲漏，引起脊髓受壓導致截癱的可能性大。另外，由于胸椎有穩(wěn)定的胸廓支撐，疼痛不十分嚴重慎用該手術。 二、選擇PVP還是PKP 臨床研究證實，PVP和PKP均能確切緩解患者的疼痛癥狀，骨質(zhì)疏松患者的疼痛緩解率均超過90％，而腫瘤患者的疼痛緩解率也在75％～90％之間。PVP費用較低，操作相對簡單，不需要在椎弓根上反復穿刺建立骨擴張器的置入通道，穿刺相關的并發(fā)癥較PKP低。但PVP是在高壓力的條件下向無空間的椎體內(nèi)注射稀薄的骨水泥，骨水泥滲漏的發(fā)生率高達11％~76％，但很少引起臨床癥狀，而且，PVP術中骨水泥滲漏的控制過多是依賴手術醫(yī)生自身的經(jīng)驗。如果病例選擇適當，嚴格操作技術，目前在我國仍不失為一種安全有效經(jīng)濟的方法。瑞士Heini總結(jié)2000多例PVP經(jīng)驗，并發(fā)癥很低。PKP通過骨擴張器在椎體內(nèi)擴張產(chǎn)生空腔，低壓力下向椎體空腔內(nèi)注射粘稠度較高的骨水泥，總體的骨水泥滲漏僅8.4％，滲漏較局限，無明顯臨床癥狀，其安全性較PVP大大提高。但PKP骨擴張器的價格昂貴，限制了在我國廣泛推廣應用。對經(jīng)濟條件許可的患者，應優(yōu)先選擇PKP。 三、單純穿刺還是雙側(cè)穿刺 單側(cè)穿刺創(chuàng)傷小，手術時間短，降低穿刺風險，減少放射暴露和器械費用。雙側(cè)穿刺能獲得較好的骨水泥填充，且減少每側(cè)骨水泥的注射量，降低滲漏風險。Tohmeh等（1999）研究證明，單側(cè)PVP和雙側(cè)PVP均能明顯增加椎體的強度并將椎體的剛度修復到原始水平。Steinmann等（2005）發(fā)現(xiàn)單側(cè)和雙側(cè)球囊擴張PKP均能在一定程度上修復椎體的強度和剛度。其差異無統(tǒng)計學意義。筆者臨床實踐體會，采用單側(cè)穿刺還是雙側(cè)穿刺應根據(jù)病變椎體的具體情況具體分析。對病椎塌陷程度不高，骨折局限在椎體一側(cè)，宜病變側(cè)進針；若病椎一側(cè)塌陷嚴重，從塌陷側(cè)進針困難，則宜從對側(cè)進針；若一側(cè)椎體的椎弓根破壞，應從椎弓根相對完整側(cè)進針；若病椎呈均勻性的嚴重塌陷，宜選擇雙側(cè)穿刺，每側(cè)注入較少量骨水泥就可獲得較滿意的填充。實際應用中，若術者不能確定單側(cè)還是雙側(cè)穿刺，可先對把握較大的一側(cè)穿刺，然后根據(jù)此側(cè)骨水泥分布情況再決定是否需要對側(cè)穿刺。骨水泥至少要越過椎體中線，以保證遠期效果，否則宜再次對側(cè)穿刺。在單側(cè)穿刺時，應盡量加大外展角，以使穿刺針越過或接近椎體中線，從而使骨水泥能填充到椎體對側(cè)，避免對側(cè)再穿刺。但加大穿刺外展角意味著增加破壞椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的風險。因此，手術不應刻意追求外展角的增加以減少穿刺次數(shù)，而應將患者的安全放在第一位。筆者5年來多數(shù)患者均行單側(cè)穿刺，僅部分下腰椎行雙側(cè)穿刺，均獲得了滿意的臨床效果。 四、骨水泥注射量多少為宜 目前，大量的臨床研究已經(jīng)證實，骨水泥注射量與及骨水泥在椎體內(nèi)的填充百分比與臨床止痛效果無直接關系。近5年文獻報道骨水泥注射量較以前（8～12ml）有減少的趨勢（4～6ml），這在保證療效的前提下控制注射量可以有效地降低滲漏引起的并發(fā)癥，提高手術的安全性。而體外生物力學的研究證實，僅約2～3ml或約16.2％椎體體積百分比的骨水泥量即可恢復椎體的強度，而椎體的剛度恢復則需要約4～6ml或29.8％椎體體積百分比的骨水泥量。筆者自2001年來應用不同的手術器械行PVP和PKP共150余例近400多個椎體，平均每個椎體注射骨水泥3.15ml～7ml不等，絕大部分患者疼痛癥狀得到有效的緩解。筆者的經(jīng)驗是，胸椎注射骨水泥3ml以內(nèi)，腰椎注射骨水泥5ml以內(nèi)即可獲得滿意的效果，滲漏率極低，臨床實踐安全有效。對嚴重塌陷的病椎行PVP應選擇雙側(cè)穿刺，并適當減少骨水泥量，以防滲漏。另外，行PKP術時，骨水泥的注射量應稍大于骨擴張器的擴張容量，以完全填充椎體內(nèi)的空腔。 五、PKP器械的選擇——液壓擴張還是機械擴張 球囊和Sky骨擴張器是目前PKP應用最多的骨擴張器。球囊是通過液態(tài)加壓膨脹，強度較小，在椎體內(nèi)向阻力較小的方向膨脹，壓實較為疏松的骨小梁，在球囊周圍形成相對致密的松質(zhì)骨殼，對預防骨水泥滲漏起重要作用。膨脹后的形態(tài)不固定，在實際應用中，單側(cè)穿刺球囊有可能膨脹到達椎體對側(cè)，尤其對新鮮骨質(zhì)疏松骨折患者，筆者多數(shù)病例獲得成功。另外，筆者還應用特制探針向?qū)?cè)穿刺4～6次，引導球囊向?qū)?cè)擴張，提出“引導性球囊擴張”的新概念，在部分病例中獲得成功，這樣可避免對側(cè)再次穿刺，減少手術時間和放射暴露，降低費用。另外，由于球囊能在同一患者反復使用，對骨質(zhì)疏松性多發(fā)骨折尤其適用，即使單側(cè)穿刺骨水泥填充不滿意，還可以一期對側(cè)穿刺注射骨水泥，這樣并不增加器械費用。與球囊不同，Sky骨擴張器是機械性的強行擴張，擴張后的形態(tài)固定的。因此，Sky骨擴張器PKP的骨水泥分布依賴于穿刺針的位置。若穿刺針不能越過椎體中線到達對側(cè)，則骨水泥就局限在穿刺側(cè)。雖然患者近期疼痛癥狀能緩解，但長期有椎體側(cè)方塌陷的可能。Sky骨擴張器不能在同一患者中反復使用，單側(cè)穿刺骨水泥分布不滿意，對側(cè)再穿刺則增加器械費用。為了獲得一個較好的骨水泥分布，手術要求穿刺針越過或接近椎體中線，但Sky系統(tǒng)穿刺針較粗，單側(cè)穿刺技術要求較高，穿刺風險大，不利于初學者開展。另一方面，若在Sky周圍存在一些較為密實的松質(zhì)骨塊，擴張時就會強行抬起松質(zhì)骨塊，撐開椎體的骨折裂隙甚至造成新發(fā)骨折。在注射骨水泥時，骨水泥容易從這些裂隙或裂縫中滲漏。筆者臨床研究中比較了這兩種骨擴張器PKP的臨床應用結(jié)果，總的來說，兩者均能有效緩解疼痛癥狀和恢復椎體高度，但Sky滲漏率較高，骨水泥注射量較小，多局限于穿刺側(cè)。另外，Sky骨擴張器操作簡單，價格相對低廉，在單節(jié)段相對陳舊椎體骨折選用較好，其固定的機械膨脹有增加骨水泥滲漏之慮。球囊系統(tǒng)較為理想，單側(cè)穿刺可獲得較滿意的骨水泥充填，對多節(jié)段相對新鮮的椎體病變更為經(jīng)濟、適用。但進口球囊價格較為昂貴，國產(chǎn)球囊有良好的前景。 六、填充物的選擇 目前常用的填充物有聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）、磷酸鈣（CPC）和硫酸鈣（CSC）骨水泥。三種骨水泥均能在一定程度上修復病椎的生物力學性能，臨床研究也證實CPC和CSC行PVP與PMMA一樣，是治療骨質(zhì)疏松的有效方法。PMMA可注射性好，聚合時發(fā)熱，不能降解，用于椎體惡性腫瘤患者較好，并常用于老年性骨質(zhì)疏松患者。而對年輕椎體骨折患者，宜選用生物相容性好，低熱或無熱，能在體內(nèi)降解，具有生物活性的骨水泥，如CPC或CSC等。目前臨床研究也證實CPC和CSC行PVP與PMMA一樣，對治療骨質(zhì)疏松骨折有一定療效，但其可注射性和顯影性有待改進，遠期療效亦有待觀察。 七、多發(fā)性骨折——該治療哪個（些）椎體 為獲得良好的疼痛緩解，手術必須針對疼痛源性椎體。確定致痛椎的方法有以下兩點：1.脊柱叩痛點與X光片上的骨折節(jié)段一致；2.MRI的T2加權(quán)像上的高信號影或骨掃描片上的信號濃集區(qū)與X線片上的骨折節(jié)段一致。上述兩點均提示疼痛性椎體的存在，對這些椎體進行成形術后患者的疼痛往往可以得到良好的緩解。對病椎數(shù)量較多的患者，宜分次手術，一次手術椎體以不超過3個為宜。 八、骨水泥滲漏的預防 在PVP術中，骨水泥滲漏的預防過多依賴手術醫(yī)生的經(jīng)驗，骨水泥滲漏的發(fā)生率較高，因此，有條件者應選擇PKP，而PKP術宜優(yōu)先選擇球囊骨擴張器。另外，在PKP術中，手術者應把握好骨水泥在粘稠的面團期將其注射進入椎體，骨水泥的注射量只要略多于骨擴張器的擴張體積即可。另外，骨水泥的注射量適可而止。最后，清晰的影像學設備是預防PVP和PKP骨水泥滲漏的必要條件，絕不允許在無清晰影像設施的條件下盲目開展手術。 最近，應用一種新型Vessel-X網(wǎng)袋形的骨擴張器行椎體強化術（Vesselplasty）有望能進一步減少骨水泥的滲漏。Vessel-X的雙層網(wǎng)層結(jié)構(gòu)能較好包裹骨水泥，控制骨水泥在椎體內(nèi)的分布。目前，有關尸體椎體標本的實驗研究結(jié)果滿意，早期的臨床試用正在進行。 九、單純C臂還是CT或?qū)Ш? 單純C臂只要影像清晰已足完成本手術，有條件可選擇G臂機。單純CT或?qū)Ш街粚Υ┐逃幸?，無法監(jiān)視骨水泥的注射過程，需聯(lián)合C臂才能完成本手術，但這樣就費時且費用增高，一般情況下并不需要，在上胸椎可考慮選用。 十、結(jié)語 總之，PVP和PKP是一項安全、有效的且并發(fā)癥極低的手術。對于經(jīng)濟條件允許的患者，PKP不失為一種更好的選擇。未來的發(fā)展在于手術器械的完善和骨填充材料的改進，以使手術的安全性更高，療效更好。 參考文獻 1. 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