本文原載于《中華創(chuàng)傷雜志》2016年第7期

骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)為骨量減少、骨密度降低及骨內(nèi)微結(jié)構(gòu)退化性改變，導(dǎo)致骨質(zhì)脆性增加及骨折風(fēng)險(xiǎn)升高^[1]。隨著全球老齡化社會(huì)的到來，胸腰椎脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者數(shù)量逐年升高^[2]，由此引起的并發(fā)癥可導(dǎo)致老年患者殘疾，甚至死亡，加重社會(huì)負(fù)擔(dān)。所以，對(duì)于骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的治療成為近十年的研究熱點(diǎn)。與外科治療相比，非手術(shù)治療雖然短期內(nèi)獲得的有效性較為相似，但是對(duì)于遠(yuǎn)期再發(fā)病率和病死率，外科治療的效果更讓人滿意^[3,4]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty, PKP)及經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty, PVP)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的治療，并取得了良好效果，但也出現(xiàn)一定比例的失敗患者，如骨水泥滲漏、相鄰節(jié)段再骨折等。除此之外，由于患者骨骼骨量繼續(xù)丟失而導(dǎo)致的再發(fā)骨折。對(duì)學(xué)界提出了新的問題和挑戰(zhàn)。所以亟須改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，為骨質(zhì)疏松性壓縮骨折提供更為安全有效的治療方法。筆者對(duì)最新的手術(shù)技術(shù)進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為對(duì)臨床相關(guān)治療提供幫助。

1　PVP和PKP

PVP是指經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)注入骨水泥，以增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性、防止塌陷、緩解疼痛，盡可能恢復(fù)椎體高度為目的的一種微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)。PKP及PVP技術(shù)在上世紀(jì)出現(xiàn)后，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的臨床治療^[5,6]，是學(xué)界公認(rèn)的成熟外科技術(shù)。

盡管PKP和PVP技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用近20余年，但是關(guān)于這兩項(xiàng)技術(shù)的必要性、適應(yīng)證及優(yōu)劣性依然存在爭(zhēng)論。2009年之后，多個(gè)研究中心進(jìn)行了8項(xiàng)關(guān)于PKP技術(shù)與非手術(shù)治療方法的隨機(jī)對(duì)照研究^[7]，大部分研究結(jié)果支持椎體成形技術(shù)優(yōu)于非手術(shù)治療。Anderson等^[8]于2013年對(duì)以上臨床研究結(jié)果進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果肯定PKP在有效緩解疼痛、加速功能康復(fù)及提高生活質(zhì)量等方面優(yōu)于非手術(shù)治療。

對(duì)于選用PKP還是PVP，目前大多數(shù)文獻(xiàn)傾向于PKP手術(shù)，雖然PKP和PVP在短期和長(zhǎng)期止痛及功能恢復(fù)方面沒有區(qū)別，在手術(shù)時(shí)間和經(jīng)濟(jì)性方面PVP具有優(yōu)勢(shì)^[9]，但是在矯正后凸角度、恢復(fù)椎體高度、降低骨水泥滲漏率方面，PKP效果優(yōu)于PVP^[10]。Du等^[11]對(duì)采用兩種治療方法的112例患者進(jìn)行了2年的隨訪研究，結(jié)果顯示PKP組骨水泥滲漏率為11.4%，優(yōu)于PVP組的31.0%，且相鄰椎體再骨折方面沒有差異。Liu等^[9]在其進(jìn)行的5年隨訪研究中指出，對(duì)于相鄰椎體再骨折率，兩種方法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在PVP手術(shù)中過度矯正后凸增加了相鄰椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。Vogl等^[12]報(bào)告了一種改進(jìn)的PKP技術(shù)，并將其應(yīng)用于77例患者，該方法將工作通道通過椎弓根送達(dá)椎體中前部，而后應(yīng)用特殊弧形骨鉆預(yù)制跨越中線的空腔，然后置入由含有金屬合金絲和高分子材料制作的可膨脹球囊，最后注入骨水泥，骨水泥可以通過球囊上的微孔彌散到鄰近椎體內(nèi)。應(yīng)用該技術(shù)，可以有效降低骨水泥滲漏，而骨水泥滲漏又與相鄰椎體再骨折密切相關(guān)。Jesse等^[13]的回顧性研究表明，骨水泥滲漏至終板外可以使相鄰椎體再骨折率增加22.6倍，尤其是位于椎體前1/3的終板外滲漏。Chu等^[14]應(yīng)用負(fù)壓PVP治療35例患者，結(jié)果顯示骨水泥滲漏率僅有12%，明顯優(yōu)于文獻(xiàn)報(bào)道的20%～88%。該方法在注入骨水泥時(shí)通過對(duì)側(cè)椎弓根穿刺通道進(jìn)行負(fù)壓吸引，從而達(dá)到引導(dǎo)骨水泥趨向?qū)?cè)、減少滲漏的目的。

2　靶向射頻椎體成形術(shù)(radiofrequency－targeted vertebral augmentation, RF－TVA)

RF－TVA是以PVP和PKP為基礎(chǔ)的椎體成形技術(shù)^[15,16]，但是在預(yù)制椎體內(nèi)空腔及骨水泥注入方法上進(jìn)行了創(chuàng)新，從而有效降低了骨水泥的滲漏率。該技術(shù)操作過程在全身麻醉下進(jìn)行，導(dǎo)針經(jīng)皮穿刺通過椎弓根達(dá)骨折椎體中1/3位置，然后置入工作通道，經(jīng)工作通道探入帶有關(guān)節(jié)的可變方向的小骨鑿，在骨折椎體內(nèi)穿刺側(cè)和對(duì)側(cè)開鑿空腔，從而避免了PKP術(shù)中對(duì)球囊擴(kuò)張時(shí)鄰近骨小梁的破壞；預(yù)制空腔后，經(jīng)射頻加熱的超高黏度骨水泥通過液壓裝置注入骨折椎體內(nèi)。由于使用了超高黏度骨水泥，所以有效減少了骨水泥沿骨皮質(zhì)缺損處滲漏的概率。Dalton等^[17]的生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，RF－TVA注入的超高黏度骨水泥相對(duì)于PKP注入的骨水泥，相鄰骨小梁的彌散和咬合度更佳，而在恢復(fù)椎體高度方面兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Pflugmacher等^[18]對(duì)114例采用RF－TVA治療的患者進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果顯示，RF－TVA患者相比PKP患者骨水泥滲漏率更低，長(zhǎng)期疼痛緩解更有效，手術(shù)時(shí)間更短，但在椎體高度恢復(fù)和功能恢復(fù)方面沒有差異。Georgy^[19]對(duì)比了RF－TVA和PKP兩種手術(shù)骨水泥滲漏率的差異，結(jié)果表明，RF－TVA組較PKP組滲漏率降低約50%。Petersen等^[20]進(jìn)行一項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)44例PKP治療患者和36例RF－TVA治療患者進(jìn)行圍術(shù)期觀察和術(shù)后1年隨訪，結(jié)果顯示，RF－TVA在單側(cè)穿刺率、骨水泥用量、手術(shù)時(shí)間及骨水泥滲漏率等方面均優(yōu)于PKP。Moser等^[21]對(duì)23例單椎體骨折的老年骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行RF－TVA治療(圖1)及術(shù)后3個(gè)月短期隨訪，結(jié)果表明，患者疼痛和功能評(píng)分均得到有效改善，止痛藥物使用量有效降低。

圖1

RF－TVA手術(shù)示意圖。　A.透視下利用Midline萬(wàn)向骨鑿在椎體中線兩側(cè)開鑿空腔；B.骨鑿向頭側(cè)開鑿特定位置空腔；C、D.置入Stabili T ER2靶向高黏度骨水泥注入通道；E、F.分別為前后位和側(cè)位透視顯示大量骨水泥注入后，骨小梁交聯(lián)以及可控的復(fù)位椎體高度。注：RF－TVA為靶向射頻椎體成形術(shù)

因此，作為以PKP為基礎(chǔ)的改進(jìn)方法，RF－TVA的確在手術(shù)的便捷程度及降低手術(shù)失敗率方面取得了明顯進(jìn)步。

3　Kiva技術(shù)

Kiva技術(shù)也是經(jīng)椎弓根置入工作通道，并且經(jīng)該通道向內(nèi)置物的空腔內(nèi)注入骨水泥，骨水泥和內(nèi)置物一并留于椎體內(nèi)，從而降低骨水泥滲漏的同時(shí)還可以較好地保留椎體高度。

Olivarez等^[22]和Korovessis等^[23]于2011年介紹了Kiva椎體成形系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括椎體穿刺及工作通道、鈦鎳合金Kiva線圈、含有質(zhì)量分?jǐn)?shù)15%硫酸鋇的聚醚醚酮生物材料內(nèi)置物(圖2)。該操作系統(tǒng)的新穎之處在于：在完成椎體穿刺和工作通道置入后，沿工作通道導(dǎo)入Kiva線圈導(dǎo)絲，導(dǎo)絲呈螺旋狀進(jìn)入骨折椎體內(nèi)，然后，內(nèi)部為空腔的生物材料內(nèi)置物再順沿導(dǎo)絲方向進(jìn)入椎體，拔出導(dǎo)絲后，從體外向內(nèi)置物空腔內(nèi)注入骨水泥，待骨水泥聚合反應(yīng)完成后，一并內(nèi)置物留于椎體內(nèi)(圖3)。Olivarez等^[22]術(shù)后對(duì)患者隨訪6周、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月，疼痛緩解66%～80%，功能障礙指數(shù)緩解63%～69%；骨水泥使用量?jī)H為(2.20±0.12)ml，骨水泥滲漏率8%。Korovessis等^[23]更強(qiáng)調(diào)采用Kiva術(shù)相對(duì)于PKP的低骨水泥滲漏率，僅為7.7%。

圖2

Kiva椎體成形系統(tǒng)?！.經(jīng)皮穿刺工作通道、鈦鎳合金線圈導(dǎo)絲；B.導(dǎo)絲呈螺旋形經(jīng)工作通道進(jìn)入椎體；C.聚醚醚酮生物材料內(nèi)置物經(jīng)導(dǎo)絲置入椎體；D.抽出導(dǎo)絲后內(nèi)置物呈鳥巢狀留于椎體內(nèi)

圖3

Kiva術(shù)中影像。A.內(nèi)置物經(jīng)導(dǎo)絲置入椎體內(nèi)；B.抽出導(dǎo)絲后內(nèi)置物成鳥巢狀完全留于椎體內(nèi)；C、D.分別為骨水泥經(jīng)內(nèi)置物空腔注射進(jìn)椎體后側(cè)位像和正位像

Wilson等^[24]將Kiva術(shù)和PKP進(jìn)行了體外力學(xué)測(cè)試比較，結(jié)果Kiva術(shù)與PKP在椎體高度恢復(fù)、強(qiáng)度及加壓位移方面沒有差異，但是骨水泥用量[(2.6±0.4)ml∶(7.5±0.8)ml]和骨水泥滲漏率或向后流注比例(0/7∶4/7)明顯降低。

Otten等^[25]對(duì)采用Kiva術(shù)與PKP治療的52例患者進(jìn)行回顧性研究，隨訪時(shí)間6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)疼痛緩解率Kiva組優(yōu)于PKP組；而椎體高度、功能障礙指數(shù)及骨水泥滲漏率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同年，Korovessis等^[26]對(duì)168例患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，其中PKP組86例(122個(gè)椎體)，Kiva組82例(133個(gè)椎體)，平均隨訪14個(gè)月，結(jié)果顯示，Kiva術(shù)和PKP均能夠獲得比較理想的椎體高度復(fù)位，但是在>5^o的后凸畸形殘留率方面，Kiva術(shù)顯著低于PKP(84%∶100%)；Kiva術(shù)的骨水泥滲漏率僅為0.030%，顯著優(yōu)于PKP的0.098%；在骨折再發(fā)生率、疼痛緩解率、功能障礙指數(shù)方面兩者效果令人滿意，且無差異。Tutton等^[27]將300例患者分為Kiva手術(shù)組(153例)和PKP手術(shù)組(147例)，術(shù)后隨訪12個(gè)月，結(jié)果顯示，兩組患者疼痛緩解和功能恢復(fù)均獲得滿意效果，且Kiva術(shù)在骨水泥用量和滲漏率方面占優(yōu)勢(shì)，在降低相鄰椎體再骨折率方面起到了積極作用。Beall等^[28]在對(duì)Kiva術(shù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中指出，由于該技術(shù)有效降低了相鄰椎體再骨折風(fēng)險(xiǎn)，從而有效降低了骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本。

4　椎體支架成形技術(shù)(vertebral body stenting, VBS)

VBS是一種最新的椎體成形技術(shù)，這種方法借鑒了心血管外科的支架技術(shù)，但是對(duì)于這種方法的有效性和安全性，不同的學(xué)者和醫(yī)療中心看法并不一致。

Fürderer等^[29]于2002年介紹了VBS，這項(xiàng)技術(shù)借鑒了心臟支架技術(shù)的原理和方法，并且進(jìn)行了生物力學(xué)試驗(yàn)，結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松性壓縮骨折模型的復(fù)位效果理想，并且終板中部的骨折得到有效復(fù)位，支架擴(kuò)張后椎體內(nèi)注入可降解的硫酸鈣骨水泥，其強(qiáng)度可以達(dá)到正常生理水平。但是之后對(duì)于這項(xiàng)技術(shù)的進(jìn)一步研究及應(yīng)用一直未見報(bào)道，直到2010年Rotter等^[30]的生物力學(xué)研究結(jié)果發(fā)表后，VBS才在臨床得到應(yīng)用，并開始出現(xiàn)隨訪研究、評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)。Rotter等^[30]應(yīng)用骨水泥填充支架擴(kuò)張后的椎體空腔，并且與PKP進(jìn)行比較，結(jié)果提示，VBS在避免因?yàn)榍蚰页吠撕笞刁w高度再丟失方面明顯優(yōu)于PKP(21%∶58%)，即椎體復(fù)位高度保留顯著高于PKP(13%∶8%)。Disch等^[31]的力學(xué)研究也獲得了VBS對(duì)于椎體復(fù)位高度保留方面具有優(yōu)越性的結(jié)果。

2011年開始出現(xiàn)對(duì)VBS的早期隨訪研究報(bào)道結(jié)果顯示，VBS在對(duì)患者的疼痛緩解、功能恢復(fù)、椎體高度保留以及后凸角度糾正等方面均有滿意的效果，但是這些研究存在病例數(shù)少、沒有和其他方法(如PKP)對(duì)比參照的缺點(diǎn)^[32,33]。Heini和Teuscher^[34]詳細(xì)介紹了VBS以及適用條件—高度丟失>35%或后凸角度>15°，但是他們還指出VBS的適用條件應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，甚至爆裂骨折后壁完整性>75%時(shí)也可以應(yīng)用該技術(shù)。Capel等^[35]對(duì)76例手術(shù)患者進(jìn)行的一項(xiàng)針對(duì)骨水泥滲漏的回顧性研究發(fā)現(xiàn)：VBS組的骨水泥滲漏率低于PKP組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能由于VBS的良好復(fù)位使得骨折線對(duì)合更好，從而骨水泥滲漏的機(jī)會(huì)降低。Diel等^[36]和Thaler等^[37]分別對(duì)VBS進(jìn)行了影像學(xué)研究，在前者的研究中，根據(jù)后凸角度、椎體前緣高度或椎體中部高度/椎體后緣高度(BI)的變化評(píng)價(jià)VBS對(duì)骨折復(fù)位的程度。結(jié)果表明，使用VBS后，平均后凸角度由13.1°復(fù)位至8.9°，平均BI由0.73(或0.63)復(fù)位至0.81(或0.82)；骨質(zhì)疏松性壓縮骨折亞組患者的骨水泥滲漏率為23.8%，3個(gè)月鄰近椎體骨折率9%，非相鄰椎體骨折率4%。由此可見，VBS技術(shù)對(duì)于終板塌陷的鉗夾樣骨折或爆裂骨折有著不錯(cuò)的治療效果。Thaler等^[37]的研究著重對(duì)VBS與PVP技術(shù)的骨水泥滲漏率和后凸矯正率進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明，VBS組的骨水泥滲漏率為25.5%，優(yōu)于PKP組的42.0%，并且平均漏出體積亦小于PKP組(0.28 cm³∶2.70 cm³)；VBS組的平均BI優(yōu)于PKP組(0.94∶0.86)。

基于VBS技術(shù)的諸多優(yōu)點(diǎn)，大多數(shù)學(xué)者持肯定意見，但是Werner等^[38]的隨機(jī)對(duì)照研究，將100例骨折椎體分為VBS治療組和PKP治療組，比較兩組之間后凸矯形效果、球囊擴(kuò)張壓力、滲漏率以及術(shù)中器械相關(guān)的并發(fā)癥，結(jié)果顯示，兩組治療效果無差異，而且由于VBS組擴(kuò)張球囊時(shí)比PKP組施加更大壓力[(2 400±497)kPa ∶(1 607±559)kPa]，從而導(dǎo)致9倍于PKP組器械相關(guān)的手術(shù)失敗例數(shù)。但是Hartmann等^[39]最近進(jìn)行的2年隨訪研究結(jié)果表明，VBS對(duì)于保留骨折椎體復(fù)位高度有更好的作用。Martín－López等^[40]系統(tǒng)性研究對(duì)VBS的優(yōu)越性并不樂觀，他們認(rèn)為VBS與PKP在矯正椎體高度和后凸角度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩種技術(shù)在不考慮器械相關(guān)并發(fā)癥的情況下，對(duì)于骨質(zhì)疏松性壓縮骨折治療的效果相似。

5　展望

作為治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折'金標(biāo)準(zhǔn)'的PKP經(jīng)歷了20余年的臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，目前趨于成熟，并已廣泛為世界各國(guó)醫(yī)師所用，造?；颊?。而以上介紹的RF－TVA、Kiva術(shù)和VBS應(yīng)用臨床均不足5年，出現(xiàn)學(xué)術(shù)爭(zhēng)議不足為奇。RF－TVA在手術(shù)的便捷程度及降低手術(shù)失敗率方面取得了明顯進(jìn)步，希望可變方向小骨鑿的應(yīng)用技術(shù)能夠得到推廣。Kiva術(shù)通過更好的后凸矯正及良好的骨水泥填充使得骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的再發(fā)率降低，但如果能夠?qū)勖衙淹锊牧蟽?nèi)置物進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)，將更能夠適應(yīng)不同體型人群的需要的。VBS作為一種最新的椎體成形技術(shù)在椎體高度保留和后凸矯正方面具有一定優(yōu)勢(shì)，但是由于金屬支架材料的順應(yīng)性受到限制，所以球囊擴(kuò)張壓力過大使得安全性降低，如果能夠使用硬度可隨溫度變化的金屬材料作為支架，相信可以帶來安全性的提升。每一種椎體成形技術(shù)的進(jìn)步都需要臨床醫(yī)師總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，積累成果，為骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者提供更安全、有效和經(jīng)濟(jì)的治療方法。

“參考文獻(xiàn)略”