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近年來臨床檢測手段的提高以及癌癥綜合治療水平的提升使得越來越多的癌癥患者得以較長時間的生存，發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的患者也呈上升趨勢。 脊柱是最常受累的骨骼之一，癌癥脊柱轉(zhuǎn)移的患者將產(chǎn)生嚴重的疼痛，腫瘤的生長有可能壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，患者的生活質(zhì)量嚴重下降。 一方面這些患者迫切需要通過治療來緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，另一方面這些患者預(yù)期生存時間較短，體質(zhì)虛弱，高齡及伴有基礎(chǔ)疾病，對骨科大手術(shù)的耐受性較差，此外這些患者在術(shù)后短期內(nèi)將可能接受進一步的放療或化療。近年來隨著以椎體成形術(shù)為代表的脊柱腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù)的發(fā)展，使得這些晚期腫瘤的患者在姑息治療方面有了更多的選擇。 椎體成形術(shù)（PVP）及后凸成形術(shù)（PKP） 經(jīng)皮椎體成形術(shù)通過在影像學(xué)的監(jiān)測下，將穿刺針經(jīng)皮膚置入病變椎體，通過注入骨水泥來恢復(fù)椎體的強度，重新取得脊柱穩(wěn)定性，從而消除脊柱不穩(wěn)定造成的疼痛。其后又對椎體成形術(shù)進行了改進，產(chǎn)生了后凸成形術(shù)。 后凸成形術(shù)是通過在病變椎體中置入一個球囊，擴張球囊的同時椎體的高度得以恢復(fù)，由此糾正了脊柱的后凸畸形，并進一步注入骨水泥恢復(fù)椎體的強度。目前椎體成形和后凸成形術(shù)已經(jīng)成為控制脊柱腫瘤引起的機械性疼痛的常用方法。 椎體成形術(shù)及后凸成形術(shù)在治療癌癥脊柱轉(zhuǎn)移時的主要適應(yīng)癥是脊柱不穩(wěn)定所產(chǎn)生的疼痛。脊柱腫瘤患者的疼痛癥狀主要有三種形式：腫瘤自身生長所導(dǎo)致的局部疼痛；腫瘤壓迫神經(jīng)根所產(chǎn)生的根性疼痛；腫瘤破壞椎體后引起脊柱不穩(wěn)定所導(dǎo)致的軸性疼痛。 骨水泥凝固后對椎體起到即刻穩(wěn)定作用，因此對緩解軸性疼痛最為有效。除了骨水泥凝固后對骨破壞有機械穩(wěn)定作用外，還有報道顯示骨水泥還具有抗腫瘤的細胞毒性作用以及殺滅腫瘤的熱效應(yīng)。 頸椎雖然在癌癥脊柱轉(zhuǎn)移中較少被累積，但由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)以往很少對其使用 PVP 術(shù)，近來的研究顯示針對頸椎選擇合適的進針途徑仍然能安全地進行頸椎的 PVP 術(shù)。 Anselmetti 等在局麻下對一例頸 1 轉(zhuǎn)移癌的患者施行了 PVP 術(shù)，Yoon 等將 PVP 術(shù)用于治療頸 2 轉(zhuǎn)移，Sachs 等通過經(jīng)口咽入路行 C2 椎體成形術(shù)治療腎癌轉(zhuǎn)移。Huegli 等在一種新型的多功能影像引導(dǎo)治療設(shè)備監(jiān)控下，經(jīng)側(cè)方入路行 C1，C4 椎體成形術(shù)。這些報道使得頸椎轉(zhuǎn)移癌也成為 PVP 術(shù)的適應(yīng)癥。 PVP 術(shù)及 PKP 術(shù)的總體并發(fā)癥發(fā)生率低于 10%，最常見的并發(fā)癥是穿刺點局部的疼痛，多數(shù)由于出血引起，常見于多個節(jié)段的治療或是腎癌、甲狀腺癌等富含血供的轉(zhuǎn)移病灶。疼痛往往在 72 小時內(nèi)緩解，其他的并發(fā)癥還包括脊椎后方結(jié)構(gòu)的骨折、骨水泥毒性反應(yīng)以及罕見的蛛網(wǎng)膜囊腫的形成。 PVP 術(shù)及 PKP 術(shù)最被關(guān)注的并發(fā)癥是骨水泥的滲漏。骨水泥滲漏可能引起椎管內(nèi)的占位以及脊髓和神經(jīng)根的壓迫，當(dāng)骨水泥滲漏至椎旁的靜脈系統(tǒng)時還可能導(dǎo)致肺栓塞。 Amoretti 等還報道了一例乳腺癌腰椎轉(zhuǎn)移的患者行椎體成形術(shù)后發(fā)生了主動脈的骨髓泥栓子。雖然骨水泥的滲漏率在 41% 以上，但多數(shù)報道顯示這些滲漏是無癥狀的，且無需進一步處理。目前普遍認為 PVP 術(shù)及 PKP 術(shù)是一種安全的技術(shù)，其有癥狀的并發(fā)癥發(fā)生率低于 3%。 射頻消融技術(shù)與 PVP 的聯(lián)合應(yīng)用 在 PVP 及 PKP 術(shù)中骨水泥凝固后對脊柱轉(zhuǎn)移病灶更多的是起到機械穩(wěn)定作用，而對腫瘤本身的殺滅能力較弱，近年來有學(xué)者嘗試將射頻消融技術(shù)（RFA）引入癌癥脊柱轉(zhuǎn)移的治療，并與 PVP 及 PKP 術(shù)相結(jié)合以取得更好的治療效果。 RFA 技術(shù)是在影像監(jiān)視下將射頻電極置入實體腫瘤內(nèi)部，并通過電極的位置控制消融的范圍，射頻消融儀將射頻脈沖能量通過電極傳導(dǎo)到腫瘤組織中，使腫瘤組織內(nèi)部產(chǎn)生熱量，溫度升高后引起腫瘤組織壞死，從而減少或消除腫瘤組織。RFA 技術(shù)在肝癌、乳腺癌等實體腫瘤的治療中已經(jīng)取得了顯著的療效。 傳統(tǒng)的射頻消融技術(shù)在癌癥脊柱轉(zhuǎn)移的應(yīng)用受到一定的限制，一方面由于椎體鄰近的重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)對射頻能量的分布有更高的要求，另一方面也由于射頻消融后引起的腫瘤組織壞死吸收會帶來新的脊柱不穩(wěn)定因素。 近年來通過改變射頻消融的電極構(gòu)造使得 RFA 技術(shù)可以在脊柱轉(zhuǎn)移癌的患者中安全的應(yīng)用。Gazis 等認為單極射頻消融無法準確的控制電流，在脆弱的神經(jīng)系統(tǒng)周圍無法實行，而使用雙極射頻消融可以有效的改變這一情況，避免腫瘤鄰近的神經(jīng)組織損傷。 Nakatsuka 等在椎管內(nèi)實時溫度監(jiān)測下以射頻消融術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移瘤，發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)溫度不高于 45 攝氏度時神經(jīng)功能損害的可能性較少。 近來的研究顯示對椎體轉(zhuǎn)移癌進行射頻消融術(shù)后再行 PVP 術(shù)會在殺滅腫瘤細胞及穩(wěn)定脊柱這兩個因素中受益，從而獲得更好的治療效果。Tschirhart 等通過有限元分析發(fā)現(xiàn)射頻消融技術(shù)后注入骨水泥有助于更好地恢復(fù)椎體的力學(xué)穩(wěn)定性。 Hoffmann 等的一組資料顯示射頻消融后骨水泥可以在椎體的上下終板間分布或者填充溶骨區(qū)域的 75% 以上。Masala 等將射頻消融與 PVP 術(shù)結(jié)合治療椎體病理骨折的患者，發(fā)現(xiàn)患者的疼痛得以迅速地緩解，并可以支撐體重。 血管栓塞技術(shù) 血管栓塞技術(shù)是另一種常用的脊柱腫瘤微創(chuàng)治療手段，它既可以通過動脈插管進行也可以通過經(jīng)皮穿刺進行。血管栓塞術(shù)的主要適應(yīng)證是對血供豐富的腫瘤在外科開放手術(shù)前進行栓塞，從而減少術(shù)中出血。 另外對于無法耐受手術(shù)的脊柱轉(zhuǎn)移癌患者，血管栓塞術(shù)也可以作為一種局部控制腫瘤、緩解疼痛癥狀的姑息治療手段。血管栓塞術(shù)尤其適用于腎癌、甲狀腺癌等血供豐富的腫瘤。聚乙烯醇是最為常用的栓塞材料，其他還包括線圈、酒精、明膠海綿等材料。 在接受栓塞治療的患者中約有 80% 的患者可以獲得完全的栓塞。血管栓塞技術(shù)的主要并發(fā)癥是神經(jīng)功能損害，對頸椎腫瘤進行栓塞可能引起小腦或腦干的梗死，但通常沒有癥狀，胸椎腫瘤行栓塞治療后可能出現(xiàn)脊髓功能的損害，導(dǎo)致肢體的運動感覺障礙。 Koike 等對脊柱轉(zhuǎn)移癌的患者進行動脈插管化療及栓塞術(shù)，75% 的腫瘤血供得以阻斷，發(fā)現(xiàn)血供阻斷的程度與疼痛的緩解具有正相關(guān)性，從而認為血管栓塞術(shù)是一種有效的姑息治療手段。Truumees 等認為 60% 的脊柱轉(zhuǎn)移瘤富含血供，經(jīng)動脈插管的栓塞術(shù)可以減少術(shù)中出血的風(fēng)險。 小切口的脊柱內(nèi)固定術(shù) 一些脊柱轉(zhuǎn)移癌的患者腫瘤廣泛破壞椎體，產(chǎn)生嚴重的脊柱不穩(wěn)定，并可能造成脊髓壓迫，而 PVP 術(shù)無法提供足夠的脊柱穩(wěn)定時，小切口的脊柱內(nèi)固定術(shù)具有獨特的治療價值。針對椎體的轉(zhuǎn)移癌常用的開放手術(shù)包括經(jīng)前路的腫瘤病灶清除重建術(shù)以及經(jīng)后路的全脊椎切除重建術(shù)。 這些手術(shù)的創(chuàng)傷大，出血多，并發(fā)癥發(fā)生率高，接受開放手術(shù)的患者往往需要一個較長的術(shù)后康復(fù)階段。通過姑息性的脊柱后路內(nèi)固定術(shù)，對病變椎體的上下節(jié)段進行椎弓根螺釘?shù)墓潭?，從而一方面使脊柱迅速獲得穩(wěn)定，緩解疼痛癥狀，另一方面避免了開放手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷，使得患者可以在手術(shù)后短期內(nèi)恢復(fù)，并盡快接受進一步的放療及化療，從而為控制腫瘤提供可能。 在后路手術(shù)中，必要時還可以進行椎板的減壓，避免或是延緩脊髓功能的損害。對于胸椎的轉(zhuǎn)移癌，傳統(tǒng)的前路開胸手術(shù)對呼吸功能影響較大，近年來有學(xué)者嘗試在胸腔鏡輔助下行前路的腫瘤清除，內(nèi)固定術(shù)。與開胸手術(shù)比較，患者術(shù)后康復(fù)時間明顯縮短，并發(fā)癥的發(fā)生率較低。 在脊柱轉(zhuǎn)移癌患者的手術(shù)治療中，引入微創(chuàng)概念，盡可能減小手術(shù)創(chuàng)傷，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比具有明顯的優(yōu)點。尤其是針對需要接受放療、化療等綜合治療的患者而言，微創(chuàng)的內(nèi)固定術(shù)縮短了手術(shù)周期，為后續(xù)治療贏得了時間。 對于脊柱轉(zhuǎn)移癌而言，放療、化療、開放手術(shù)及藥物鎮(zhèn)痛仍然是治療的主要手段，而經(jīng)皮微創(chuàng)治療技術(shù)為姑息性治療提供了更多的選擇。 |
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