作者：針灸部 何佳

房顫是最常見的心律失常之一。我國30～85歲居民房顫患病率為0.77％，其中80歲以上人群患病率達30％以上。房顫發(fā)作時，病人最常見的癥狀是心悸，如合并冠心病，可出現(xiàn)心絞痛、眩暈、暈厥，嚴重可出現(xiàn)心力衰竭及休克。房顫導致的腦卒中及體循環(huán)栓塞事件，?？晌＜吧乐赜绊懟颊叩纳尜|(zhì)量。我國一半的房顫患者屬于腦卒中的中、高危人群，因此房顫患者加強腦卒中預防非常重要。

房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20%。在非瓣膜病房顫患者中，缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5％，是無房顫患者的2～7倍，而瓣膜病房顫腦卒中發(fā)生率是無房顫患者的17倍。房顫相關腦卒中與非房顫相關的腦卒中相比：癥狀重，致殘率高，致死率高，易復發(fā)；病死率是非房顫相關腦卒中的2倍；醫(yī)療費用是非房顫相關腦卒中的1.5倍。

雖然已有確鑿的研究證據(jù)表明，血栓栓塞事件風險高的房顫患者進行規(guī)范化抗凝治療可以顯著改善患者預后，但我國大多數(shù)房顫患者并未應用抗凝治療。2011年我國大陸地區(qū)開展的研究顯示，房顫患者接受抗凝治療的只有10%。我國房顫患者對腦卒中的預防意識明顯滯后，有的患者只重視房顫治療，而忽視了預防腦卒中，有的人以為吃了阿司匹林就萬事大吉了。因此，還需要消除房顫患者的這些認識誤區(qū)。

實際上，只要嚴格遵照相關指南、正確掌握適應證、動態(tài)評估栓塞及出血風險、嚴密監(jiān)測，腦卒中風險高的房顫患者抗凝治療的獲益遠超過其風險。

那么，如何對房顫患者進行腦卒中風險評估呢？

2017年由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦卒中防治專家委員會發(fā)布的《中國心房顫動患者卒中預防規(guī)范》推薦采用CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)（表1）。非瓣膜病房顫腦卒中患者男性評分≥2分、女性評分≥3分推薦抗凝治療。評分為1分（除外女性性別得分）者，根據(jù)獲益與風險衡量，可考慮采用口服抗凝藥。若評分為0分，不用抗凝及抗血小板藥物。女性性別在無其他腦卒中危險因素存在時不增加腦卒中風險。

表1 CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)

如何對房顫患者進行出血風險評估呢？出血風險高是否就不能用抗凝藥呢？

HAS-BLED 評分系統(tǒng)被認為是最簡便可靠的方案(表2)。評分為0 ~2分者屬于出血低風險患者，評分≥3 分出血風險增高。出血風險增高者亦常伴栓塞風險增高，若患者具備抗凝治療適應證，出血風險亦高時，需對其進行更為審慎的獲益風險評估，糾正出血風險的可逆性因素，嚴密監(jiān)測，制定適宜的抗凝治療方案。這些患者接受抗凝治療仍能凈獲益，不應將出血風險增高視為抗凝治療的禁忌證。70% 的房顫相關腦卒中后果嚴重，或為致命性，或具有嚴重的致殘性。在抗凝所致大出血并發(fā)癥中，除顱內(nèi)出血外，大多數(shù)并不具有致命性。對出血風險高且缺血性腦卒中風險亦高的患者，應嚴密監(jiān)測下進行抗凝治療，以減少出血風險；對出血風險高而腦卒中風險較低的患者，應慎重選擇抗栓治療的方式和強度，并應考慮患者的意愿。

表2 HAS-BLED 評分系統(tǒng)

如何選擇抗凝藥物？非瓣膜病房顫和瓣膜病房顫患者用藥有區(qū)別嗎？

具有抗凝適應證的非瓣膜病房顫患者，華法林或新型口服抗凝藥（NOACs）均可選用?；贜OACs 全面的臨床獲益，非瓣膜病房顫患者腦卒中預防優(yōu)先推薦NOACs。瓣膜病房顫為栓塞的主要危險因素，具有明確抗凝適應證，瓣膜病合并房顫的腦卒中患者無需再進行栓塞危險因素評分，機械瓣術后/風濕性二尖瓣狹窄，建議應用華法林抗凝，INR目標值根據(jù)瓣膜類型及部位來決定。

抗血小板藥如阿司匹林能否代替抗凝藥物？

阿司匹林在房顫患者的腦卒中預防的療效一直備受爭議。早年的研究顯示：與安慰劑相比抗血小板治療減少了22%的腦卒中。但其后的研究未能證實阿司匹林在房顫腦卒中預防的療效，并且出血的風險不比華法林及NOACs少，尤其是高齡患者。因此，最近的指南不主張用抗血小板制劑作為房顫腦卒中預防。

除了藥物之外，還有其他辦法用于心房顫動患者的卒中預防嗎？

對于CHA2DS2-VASc評分≥ 2 的非瓣膜性房顫患者，如具有下列情況之一：①不適合長期規(guī)范抗凝治療；②長期規(guī)范抗凝治療的基礎上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件，可考慮選擇左心耳封堵術預防腦卒中。

通過以上關于房顫患者卒中預防知識的介紹，您對房顫的危害以及在什么情況下用藥會有初步的認識，如果您是房顫患者，請您于專科門診接受專業(yè)的評估和用藥指導！

結(jié)語：

房顫導致卒中是可以預防的，其中抗凝治療是最有效的方法之一，但大部分心房顫動患者對于心房顫動抗凝的重要性和規(guī)范化缺乏足夠的認知和重視。對已經(jīng)發(fā)生房顫的患者來說，要把預防腦卒中當成“頭等大事”，加強對非持續(xù)性房顫的監(jiān)測，通過及時、正確的抗凝治療，降低卒中風險。另外，日常飲食要清淡、低鹽，少吃高脂肪、高膽固醇食物等。避免過饑過飽、貪多求快、大喜大悲等，以免加重心臟負擔，誘發(fā)或加重心律失常。只有重視心房顫動患者的卒中預防，提升對規(guī)范抗凝治療的認知，保護好心血管，才能遠離腦卒中。

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