【病史資料】

患者，男性，75歲

身高168厘米，體重70公斤，BMI：24.8

【主訴】

頭暈伴右側(cè)肢體乏力，六小時(shí)余。

【病史】

患者因頭暈伴右側(cè)肢體乏力，六小時(shí)余入院。上午8:30左右自覺(jué)右下肢無(wú)力，伴有說(shuō)話時(shí)舌頭笨拙、發(fā)聲含糊，右手持物欠靈活，善能獨(dú)立行走，右手可上抬。

。無(wú)糖尿病史；高血壓病史15年，最高220/140mmHg，目前自服“左旋氨氯地平5mg qd ”控制血壓，日常血壓控制在130-140mmHg。間斷自覺(jué)胸悶，未明確診療。無(wú)飲酒、抽煙、藥物接觸史；無(wú)骨科相關(guān)疾??；有冠心病病史；前列腺增生4年；無(wú)家族史。

【體格檢查】

意識(shí)狀態(tài)：神志清楚，定向力正常，記憶力正常，語(yǔ)言能力正常

語(yǔ)言功能：言語(yǔ)稍欠流利

感覺(jué)檢查：正常

運(yùn)動(dòng)檢查：不自主運(yùn)動(dòng)：無(wú)。指鼻試驗(yàn)正常，跟膝脛實(shí)驗(yàn)欠穩(wěn)。步態(tài);正常。

神經(jīng)反射檢查：淺反射正常。

深反射：橈骨膜反射：右（＋＋）；左（++）

肱二頭肌反射：右（＋＋）；左（++）；肱三頭肌反射：右（＋＋）；左（++）；膝反射：右（＋＋）；左（++）；踝反射：右（＋＋）；左（++）

痙攣：髕痙攣：右（-）；左（-）；踝痙攣：右（-）；左（-）

肌張力：正常

病理反射：吸允反射（-）掌頦反射（-）

腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直：無(wú)；異常出汗:無(wú)

【實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)】

血糖：5.9mmol/L，糖化血紅蛋白：5.7%

血脂：LDL1.5mmol/L，TC5.1mmol/L，TG1.9mmol/L，HDL0.98mmol/L，

血壓：147/84mmHg，

NIHSS評(píng)分1分，洼田飲水實(shí)驗(yàn)0級(jí)

【影像學(xué)檢查】

頭顱MR:

1、DWI顱內(nèi)未見(jiàn)新鮮腦梗塞。

2、MRA示顱內(nèi)動(dòng)脈硬化改變。

3、雙側(cè)腦室旁及半卵圓中心區(qū)腦白質(zhì)脫髓鞘：橋腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙灶，部分軟化，老年性腦改變。

頸部血管超聲：

1、左側(cè)頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚，右側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處多發(fā)粥樣硬化斑（硬斑）。

2、右側(cè)椎動(dòng)脈血流阻力指數(shù)增高。

3、雙側(cè)頸內(nèi)、頸外靜脈形態(tài)、結(jié)構(gòu)及血流信號(hào)未見(jiàn)明顯異常。

腹部彩超：輕度脂肪肝

泌尿系彩超：前列腺Ⅱ度增生。

影像學(xué)檢查提示：急性腦梗死，雙側(cè)基底區(qū)多發(fā)性腦梗

【診斷流程】

1、頭暈伴肢體乏力查因：1)急性腦梗死:患者為老年男性，主要表現(xiàn)為急性神經(jīng)功能障礙：右側(cè)肢體乏力、言語(yǔ)不清，頭顱CT未見(jiàn)出血，故考慮本病。

2、陳舊性腦梗死：入院后頭顱CT結(jié)果提示雙側(cè)基底區(qū)多發(fā)性腦梗

3、高血壓3級(jí)，極高危組：患有“高血壓病”15年余，最高220/140mmHg，目前考慮合并急性腦血管病，故診斷。

4、冠心病？患者間斷胸悶，但未明確診治。

【初步診斷】

急性腦梗

陳舊性腦梗

高血壓3級(jí)（極高危組）

前列腺增生

冠心??？

【治療】

1、血塞通，改善循環(huán)，200mg/次，3次/日

2、依達(dá)拉奉，抗氧化

3、阿司匹林腸溶片， 0.1g/次，1次/日；瑞舒伐他汀鈣片 10mg/次，1次/晚；氨氯地平片，5mg/次，1次/日。

4、腦心清片（薄膜衣）0.82g/次，3次/日

【最終診斷】

多發(fā)腔隙性腦梗死

短暫性腦缺血發(fā)作

高血壓3級(jí)（極高危組）

高血壓視網(wǎng)膜病變2級(jí)

前列腺增生癥

血脂代謝異常

【預(yù)后】

患者病情穩(wěn)定，右下肢乏力及舌頭笨拙已完全緩解。預(yù)后良好。

定期神內(nèi)隨診，定期復(fù)查血脂、肝功、心肌酶、頭顱核磁。低脂低鹽，防止冠心病等疾病的發(fā)生，缺血性腦血管病有較大的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防和治療同等重要，出現(xiàn)不適癥狀及時(shí)就醫(yī)。

【小結(jié)與思考】

病人能否遵醫(yī)囑服藥，不擅自減量調(diào)整，定期隨診并自行監(jiān)測(cè)血壓，定期復(fù)查時(shí)本病是否復(fù)發(fā)的重要因素，控制相關(guān)指標(biāo)同時(shí)加用部分活血化瘀藥業(yè)能起到較好的治療效果，延緩疾病的進(jìn)程。