林XX，女，62歲，主因“右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不利1.5小時(shí)”就診。

　　現(xiàn)病史 患者于1.5小時(shí)前散步時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不利，自覺走路時(shí)腿部發(fā)沉，行走困難，右上肢抬舉困難，自感講話笨拙，無(wú)找詞困難及理解障礙，伴有全身大汗，無(wú)肢體麻木，無(wú)大小便失禁，無(wú)肢體抽搐，無(wú)意識(shí)障礙。就診于我院急診測(cè)血壓為164/95mmHg，行頭CT未見高密度影，診斷為“腦梗死”?；颊甙l(fā)病時(shí)間在3小時(shí)溶栓時(shí)間窗內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)存在溶栓的絕對(duì)和相對(duì)禁忌證，靜脈溶栓可能獲益，向家屬告知病情，家屬同意靜脈溶栓治療，為給予靜脈溶栓治療收入我科。

　　既往史 高脂血癥病史2年，脂肪肝病史2年；吸煙30年，2支/日，不飲酒；否認(rèn)高血壓、糖尿病及冠心病史。否認(rèn)外傷、輸血史。對(duì)青霉素過敏。

　　【診療經(jīng)過】

　　査體：左側(cè)血壓153/94mmHg，右側(cè)血壓150/ 85mmHg，呼吸18次/分，血?dú)?7%，心率85次/分，脈搏85次/分，雙側(cè)脈搏對(duì)稱有力。雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕啰音；律齊。各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛及肌緊張。雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，輕度構(gòu)音障礙，計(jì)算力、定向力、記憶力、理解力等高級(jí)皮層功能正常。雙眼直接間接對(duì)光反射靈敏，雙瞳等大等圓，直徑3mm，雙側(cè)眼球各向運(yùn)動(dòng)充分，無(wú)眼震，雙側(cè)咬肌對(duì)稱有力，雙側(cè)額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝稍淺，粗測(cè)聽力正常，氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)，懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭上抬有力，咽反射靈敏，雙側(cè)轉(zhuǎn)頸和聳肩對(duì)稱有力，伸舌右偏。右側(cè)肢體肌力4級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常，雙側(cè)腱反射正常存在。右側(cè)指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，余肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)準(zhǔn)。雙側(cè)病理征未引出。右側(cè)肢休痛覺減退，雙側(cè)肢體振動(dòng)覺正常。頸軟，腦膜刺激征陰性。頸部各血管聽診區(qū)未聞及雜音。NIHSS評(píng)分6分。

　　病例圖1 頭部CT

　　病例圖2

　　病例圖3

　　【診療分析】

　　1．靜脈溶栓 患者腦梗死診斷明確，年齡62歲，發(fā)病1.5小時(shí)，NIHSS評(píng)分6分，急査血糖6.47mmol/L，血小 板159 x 109/L，aPTT 30.1s， INR0.89，CT無(wú)早期大面積自梗死影像學(xué)改變，排除顱內(nèi)出血家屬簽茗知情同意書，符合阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓的適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。收入卒中單元病房，給予阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓。溶栓前NIHSS評(píng)分6分，左側(cè)血壓153/94mmHg；體重70kg，按照標(biāo)準(zhǔn)劑量0.9mg/kg計(jì)算，rT-PA總用呈為63mg，其中6.3mg(10%) 1分鐘內(nèi)靜推，剩余56.7mg(90%) 1小時(shí)內(nèi)持續(xù)泵入。溶檢1小時(shí)，rT-PA輸注結(jié)束。過程順利，患者無(wú)出血、水腫等并發(fā)癥，自覺右上肢和言語(yǔ)較前稍好轉(zhuǎn)，余神經(jīng)系統(tǒng)査體較前無(wú)變化。溶栓1小時(shí)NIHSS評(píng)分4 分。溶栓后2小時(shí)，右側(cè)指鼻試驗(yàn)較前好轉(zhuǎn)，NIHSS評(píng)分為3分，血壓125/80mmHg，心率63次/分，呼吸16次/分，血氧飽和度96%。無(wú)明顯皮下出血、牙齦出血等，繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化。溶栓6小時(shí)，血壓128/82mmHg，心率65次/分，呼吸186次/分，血氧飽和度97%。神經(jīng)系統(tǒng)查體較前無(wú)變化，NIHSS評(píng)分為3分。患者無(wú)明顯皮下出血、牙齦出血等，繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病盾變化。溶栓24小時(shí)，血壓106/63mmHg。神清，輕度構(gòu)音障礙，雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中。四肢肌力5級(jí)，雙側(cè)腱反射正常存在。四肢共濟(jì)試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。 全身深淺感覺査體未見明顯異常。NIHSS評(píng)分為1分。

　　2. 抗栓 患者24小時(shí)后復(fù)査頭MR的SWI序列上未見微出血，給予阿司匹林300mg口服抗血小板聚集，1/ d，1周后改為l00mg 口服，1/d。

　　3. 降脂 患者缺血性卒中，病因?yàn)榇髣?dòng)脈粥樣硬化性,伴有持續(xù)吸煙，LDL2.78mmol/L，結(jié)合血脂分層管理考慮為極高危II，給予阿托伐他汀40mg 口服強(qiáng)化降脂，1/d，治療目標(biāo)值使LDL-C降至2.1 mmol/L(80 mg/d)。