作者：還真

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急性腦梗死治療方面恢復(fù)灌注、挽救缺血半暗帶是治療的主要目標(biāo)，目前國內(nèi)外腦血管病指南一致推薦，最有效的藥物治療是超早期內(nèi)（<4.5>

下面介紹一個病例：

患者為70歲男性，主因左側(cè)肢體無力6.5小時入院?；颊咔宄砍燥垥r感左側(cè)肢體無力，左手持物不穩(wěn)，行走不穩(wěn)，無意識障礙，無感覺異常，無大小便失禁，為進(jìn)一步診治住院治療。

既往有高血壓、腦梗死病史，未遺留后遺癥，未口服藥物治療，入院查血壓為160/80mmHg，生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征為：神清語利，左側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌略左偏，左側(cè)肢體肌力3級，左側(cè)肢體痛覺減退，左側(cè)巴氏征（+）。NIHSS評分為4分，mRS評分2分。

入院查頭顱CT：左側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腦梗塞，雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁白質(zhì)脫髓鞘改變。

頭顱核磁DWI+MRA：右側(cè)島葉、右側(cè)顳枕頂葉腦梗塞（急性期）。左側(cè)大腦前動脈A1段較右側(cè)細(xì)，腦動脈硬化性改變。

頭顱核磁PWI：PWI示右側(cè)島葉、右側(cè)顳枕葉灌注減低，PWI>DWI，缺血半暗帶存在。

該患者發(fā)病6.5小時，頭CT示未見出血，mRS 評分 2分、NIHSS 評分 4分，頭MRA未見大血管閉塞，頭顱MRI示右側(cè)島葉、右側(cè)顳枕葉灌注減低，PWI>DWI，缺血半暗帶存在，無靜脈溶栓禁忌癥，予阿替普酶（0.9mg/kg）靜脈溶栓治療。

溶栓后24小時后復(fù)查頭顱CT示：右側(cè)顳頂葉腦梗塞，雙側(cè)側(cè)腦室前后角旁白質(zhì)脫髓鞘改變，未見出血，給予每日硫酸氫氯吡格雷75mg+阿司匹林腸溶片100mg雙抗治療，阿托伐他汀鈣片40mg/夜，強(qiáng)化降脂治療。

監(jiān)測血壓正常范圍，13天后患者病情好轉(zhuǎn)出院，出院時神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語利，左側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌略左偏，四肢肌力5級，雙側(cè)Babinski征（-），左側(cè)肢體痛覺稍減退。NIHSS評分為2分。MRS評分1分。

討論：

目前臨床上應(yīng)用最多的是運用多模式MRI中DWI病灶區(qū)域和PWI病灶區(qū)域的差異來判斷是否存在缺血半暗帶。DWI反映腦梗死水分子的擴(kuò)散情況是通過測定水的表觀彌散系數(shù)（ADC）值來表示的。PWI是用來反映微血管分布和血流灌注情況的半定量磁共振影像技術(shù)。

通過注射對比劑（釓噴酸葡胺注射液），根據(jù)對比劑通過腦組織的時間－濃度曲線，運用公式算法推導(dǎo)出腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過時間（MTT） 與峰值時間（TTP）等多種PWI參數(shù)。急性腦梗死的PWI表現(xiàn)為：局部腦血容積（CBV）下降，局部腦血流量（CBF）減少，血流平均通過時間 （MTT）延長的灌注減低區(qū)。

PWI/DWI 不匹配區(qū)代表缺血半暗帶評估超早期腦梗死，成為腦梗死早期診斷和治療的重要手段。尤其當(dāng)PWI ＞ DWI 提示存在缺血半暗帶，這類患者的溶栓治療可取得良好效果。2014中國急性缺血性卒中診治指南指示多模式MRI中PWI可顯示腦血流動力學(xué)狀態(tài)，彌散-灌注不匹配（PWI顯示低灌注區(qū)而無與之相應(yīng)大小的彌散異常）提示可能存在缺血半暗帶。已超過靜脈溶栓目前公認(rèn)時間窗4.5h的患者，可考慮進(jìn)行CT灌注或MR灌注和彌散成像，測量梗死核心和缺血半暗帶，以選擇潛在適合緊急再灌注治療（如靜脈/動脈溶栓及其他血管內(nèi)介入方法）的患者。

由于不同個體存在血管基礎(chǔ)病變、側(cè)支循環(huán)水平、血流儲備及缺血耐受性的差異，不同病人的半暗帶存活時間從不到3小時到48小時不等。樓敏等發(fā)現(xiàn)達(dá)到目標(biāo)不匹配的超時間窗溶栓患者進(jìn)行再灌注治療的安全性和有效性皆不亞于時間窗內(nèi)患者；提示在發(fā)病９小時內(nèi)，基于灌注影像的＂目標(biāo)不匹配＂標(biāo)準(zhǔn)可用于指導(dǎo)再灌注治療［1］。

通過對急診時間窗內(nèi)（<4.5h）及超時間窗（4.5~9.0h）患者分別進(jìn)行 rt-pa靜脈溶栓及常規(guī)治療的預(yù)后分析，證實多模式mri指導(dǎo)下超時間="" 窗靜脈溶栓安全有效［2］。="" 多模式="" mri="" 指導(dǎo)下的腦梗死將時間窗擴(kuò)大到="" 12h="">

總結(jié)：對于超時間窗患的急性腦梗死患者，根據(jù)PWI/DWI的不匹配性可發(fā)現(xiàn)仍可挽救的腦組織以及缺血半暗帶，故而臨床上可應(yīng)用多模式影像可以指導(dǎo)延長靜脈溶栓的時間窗，但尚需更多研究證實。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 張圣,樓敏.多模式影像優(yōu)化急性缺血性腦卒中再灌注治療策略的臨床研究.2016.

［2］ 陳麗霞,王寧,張薈雪,等.急診超時間窗溶栓治療急性腦梗死的臨床研究.中國急救醫(yī)學(xué).2011,31(9).

［3］  陳翠榮,白青科,趙振國,等.多模式 MRI 指導(dǎo)下不同時間窗腦梗死靜脈溶栓血管再通臨床研究.腦與神經(jīng)疾病雜 志.2017,25(6),343-348.