病例介紹

病例1，患者男性，38歲，右利手，因“反復(fù)發(fā)作性言語(yǔ)不清伴右肢無(wú)力5 h”入院。患者入院5 h前起床后發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體無(wú)力，約2 min后自行緩解。此后的3 h內(nèi)有4次發(fā)作，持續(xù)2～3 min緩解。急診期間再次出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，未完全緩解，無(wú)失語(yǔ)。完善頭顱CT未見(jiàn)顱內(nèi)出血后收治。既往有“高脂血癥”病史。否認(rèn)家族史。吸煙19年。入院神經(jīng)系統(tǒng)查體：右側(cè)BP 110/80 mmHg，左側(cè)BP 106/74 mmHg，神志清楚，構(gòu)音障礙，右側(cè)中樞性面舌癱。雙側(cè)頸動(dòng)脈區(qū)未聞及血管雜音。右側(cè)上肢肌力1級(jí)、下肢肌力2級(jí)。深淺反射正常。腦膜刺激征陰性，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。生化檢查未見(jiàn)異常。血脂分析：總膽固醇5.33 mmol/L，甘油三酯1.99 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.16 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.46 mmol/L。MRI-DWI示左側(cè)放射冠密度改變，考慮為腦梗死超急性期改變（圖1）。CTA未見(jiàn)異常。頸部血管彩超和腦電圖正常。

圖1 患者1彌散加權(quán)成像檢查示左放射冠高信號(hào)，彌散受限，提示急性梗死（箭頭所示）

入院診斷：①內(nèi)囊預(yù)警綜合征；②高脂血癥。ABCD3-I 評(píng)分8分，首次NIHSS評(píng)分11分，中國(guó)缺血性卒中亞型（CISS）分型：穿支動(dòng)脈病變，ASCO分型：A0S1C0O9。

診療經(jīng)過(guò)：簽署知情同意書后，給予患者rt-PA總量63 mg靜脈溶栓治療（劑量0.9 mg/kg）。溶栓過(guò)程中患者再發(fā)作肢體無(wú)力2次，持續(xù)10 min左右，最終癥狀完全緩解。溶栓24 h后加用阿司匹林腸溶片100 mg，1次/日；氯吡格雷75 mg，1次/日；瑞舒伐他汀10 mg，1次/晚?；颊呶丛侔l(fā)作肢體無(wú)力和言語(yǔ)不清，出院時(shí)NIHSS評(píng)分0分。

出院隨訪：至今隨訪2年9個(gè)月，患者病情穩(wěn)定未再發(fā)作，mRS評(píng)分0分。

病例2，患者男性，33歲，右利手，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力伴麻木3.5 h”入院?；颊呷朐?.5 h前突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力，右手持物不穩(wěn)，行走不能，伴右側(cè)肢體麻木，言語(yǔ)含糊。外院頭顱CT未見(jiàn)明顯異常。持續(xù)2 h后癥狀部分緩解，就診過(guò)程中再次發(fā)作性右側(cè)肢體無(wú)力1次，持續(xù)1 h，無(wú)失語(yǔ)。既往有“睡眠呼吸暫停綜合征”病史，無(wú)“高血壓病、糖尿病、冠心病”病史。

入院神經(jīng)系統(tǒng)查體：右側(cè) BP 177/105 mmHg，左側(cè) BP 168/110 mmHg，體重指數(shù)30.42 kg/m 2 ，神清，構(gòu)音障礙，右側(cè)中樞性面舌癱。雙側(cè)頸動(dòng)脈區(qū)未聞及血管雜音。右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力2級(jí)。右側(cè)偏身感覺(jué)減退。右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。

生化檢查未見(jiàn)異常。血脂分析：總膽固醇6.06 mmol/L，甘油三酯2.01 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.95 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.03 mmol/L。血同型半胱氨酸12.5μmol/L。MRI-DWI：左側(cè)放射冠急性梗死（圖2）。

圖2 患者2彌散加權(quán)成像檢查示左放射冠高信號(hào)，彌散受限，提示急性梗死（箭頭所示）

CTA：左側(cè)大腦后動(dòng)脈局部狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈近段動(dòng)脈硬化斑塊，管腔狹窄。頸部血管彩超：左側(cè)頸動(dòng)脈低回聲扁平斑塊，雙側(cè)椎動(dòng)脈阻力指數(shù)偏高。TCD：雙側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄（輕度）、左側(cè)椎動(dòng)脈盜血頻譜形成（Ⅱ部分型）。

入院診斷：①內(nèi)囊預(yù)警綜合征；②高血壓病；③高脂血癥；④高同型半胱氨酸血癥；⑤呼吸睡眠暫停綜合征。ABCD3-I評(píng)分10分，首次NIHSS評(píng)分7分，CISS分型：穿支動(dòng)脈病變，ASCO分型：A3S1C0O9。

診療經(jīng)過(guò)：予rt-PA總量70mg靜脈溶栓（劑量0.9 mg/kg）。溶栓過(guò)程中再次出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，當(dāng)時(shí)NIHSS評(píng)分11分，持續(xù)30 min肢體無(wú)力逐漸好轉(zhuǎn)。次日，患者反復(fù)發(fā)作肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清5次，持續(xù)5～20 min，NIHSS評(píng)分逐漸降低，終止發(fā)作時(shí)僅有構(gòu)音障礙和口角歪斜，NIHSS評(píng)分2分。溶栓24 h后加用阿司匹林腸溶片100mg，1次/日；氯吡格雷75 mg，1次/日；瑞舒伐他汀10 mg，1次/晚。同時(shí)，控制血壓，指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉。患者未再發(fā)作，出院時(shí)NIHSS評(píng)分1分。出院隨訪：至今隨訪8個(gè)月，患者病情穩(wěn)定，mRS評(píng)分0分。

病例3，患者女性，67歲，右利手，因“反復(fù)頭暈半月，再發(fā)1 d”就診?；颊甙朐虑俺霈F(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，持續(xù)5 min左右癥狀緩解，與體位及頭位改變無(wú)關(guān)，伴惡心，無(wú)復(fù)視，無(wú)心慌胸悶，無(wú)面色蒼白，無(wú)多汗，無(wú)肢體無(wú)力、麻木，無(wú)言語(yǔ)不清。門診頸部血管彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴多發(fā)不均質(zhì)扁平斑塊，右側(cè)頸總動(dòng)脈重度狹窄（狹窄率為70%～99%），右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈多發(fā)強(qiáng)回聲扁平斑塊，無(wú)名動(dòng)脈多發(fā)不均質(zhì)斑塊，雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈盜血（隱匿型）。既往體健。無(wú)“高血壓病、糖尿病、冠心病”病史。

入院神經(jīng)系統(tǒng)查體：右側(cè)BP125/75 mmHg，左側(cè)BP 114/75 mmHg，神志清楚，言語(yǔ)清晰，顱神經(jīng)檢查陰性，眼球震顫陰性。右側(cè)頸動(dòng)脈區(qū)聞及吹風(fēng)樣血管雜音。四肢肌力肌張力正常。感覺(jué)共濟(jì)正常。深淺感覺(jué)正常。雙側(cè)病理征陰性。生化檢查未見(jiàn)異常。同型半胱氨酸22.0 μmol/L，血脂分析：總膽固醇5.33 mmol/L，甘油三酯1.77 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.55 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.19 mmol/L。TCD：右側(cè)大腦前動(dòng)脈狹窄（輕度）、左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，基底動(dòng)脈病變；雙側(cè)后交通支開放，由前向后供血。

MRI-DWI：雙側(cè)額頂葉皮層下白質(zhì)退變，多發(fā)小缺血灶，老年腦改變。

入院診斷：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄。

診療經(jīng)過(guò)：給予阿司匹林腸溶片100 mg，1次/日；瑞舒伐他汀10 mg，1次/晚?；颊咄话l(fā)言語(yǔ)不清，伴右側(cè)肢體無(wú)力，無(wú)肢體麻木，無(wú)意識(shí)障礙。查體：神志清楚，構(gòu)音障礙，右側(cè)中樞性面舌癱。右側(cè)上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力1級(jí)。深淺感覺(jué)正常。右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。急查頭顱CT未見(jiàn)顱內(nèi)出血。檢查過(guò)程中，患者臨床癥狀緩解。此后反復(fù)發(fā)作2次，持續(xù)3～5 min，每次發(fā)作癥狀均未完全恢復(fù)且持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 min，經(jīng)知情同意后，給予rt-PA 50 mg靜脈溶栓治療（劑量0.9 mg/kg）。溶栓過(guò)程中患者再次發(fā)作右側(cè)肢體無(wú)力加重1次，持續(xù)10 min后肌力恢復(fù)至4級(jí)。溶栓后24h加用阿司匹林腸溶片100 mg，1次/日；氯吡格雷75 mg，1次/日；瑞舒伐他汀10 mg，1次/晚。溶栓結(jié)束至5月19日之間患者共發(fā)作6次，持續(xù)3～15 min；5月20日發(fā)作1次，持續(xù)15 min，癥狀均部分緩解，終止發(fā)作時(shí)NIHSS評(píng)分3分。復(fù)查MRI-DWI：左側(cè)基底節(jié)急性梗死灶（圖3）。HR-MRI顯示：左側(cè)MCA較對(duì)側(cè)略纖細(xì)，M1段欠光滑（圖4）；左側(cè)MCA M1段前上壁穿支口略高信號(hào)，局部穿支動(dòng)脈未顯示（圖5）；左側(cè)MCA M1段前上壁略高信號(hào)條狀斑塊，累及穿支動(dòng)脈口（圖6）。

出院診斷：①內(nèi)囊預(yù)警綜合征；②右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄；③高同型半胱氨酸血癥；④高脂血癥。ABCD3-I評(píng)分8分，首次NIHSS評(píng)分14分，CISS分型：穿支動(dòng)脈病變，ASCO分型：A3S1C0O3。出院時(shí)NIHSS評(píng)分2分。

出院隨訪：至今隨訪5個(gè)月，患者病情穩(wěn)定，mRS評(píng)分0分。

討論

內(nèi)囊預(yù)警綜合征（CWS）是指24h內(nèi)發(fā)作至少3次的運(yùn)動(dòng)和（或）感覺(jué)癥狀，累及偏側(cè)面部、上肢及下肢中的2個(gè)及以上部位，無(wú)皮質(zhì)功能受損的臨床綜合征，屬于TIA中的一類特殊亞型，占所有TIA的1.5％左。CWS進(jìn)展為腦梗死風(fēng)險(xiǎn)高，40％～60％的MRI-DWI發(fā)現(xiàn)內(nèi)囊附近新發(fā)梗死病灶。其臨床特征如下：

①系皮層下內(nèi)囊部位缺血；

②不伴有皮層癥狀如視覺(jué)忽略、失語(yǔ)或失用等，語(yǔ)言障礙表現(xiàn)為構(gòu)音障礙；③主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)和（或）感覺(jué)功能障礙；

④短時(shí)間內(nèi)頻繁、刻板的腦缺血發(fā)作，且發(fā)作間期可逐漸縮短；

⑤易轉(zhuǎn)化為腦梗死；

⑥MRI-DWI上見(jiàn)梗死病灶主要位于內(nèi)囊，也出現(xiàn)在丘腦、蒼白球、殼核、放射冠和腦橋等部位；

⑦血管成像技術(shù)或造影未發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈狹窄。

隨著DWI技術(shù)的廣泛應(yīng)用，CWS被更多診斷為腔隙性腦梗死，常出現(xiàn)在內(nèi)囊附近和腦干等部位?？梢酝ㄟ^(guò)ABCD3-I評(píng)分有效預(yù)測(cè)早期卒中風(fēng)險(xiǎn)，0～3分為低危組，4～7分為中危組，8～13分為高危組。本研究報(bào)道的3例患者均在24 h內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)TIA發(fā)作超過(guò)3次，表現(xiàn)肢體無(wú)力、肢體麻木及言語(yǔ)含糊為主的臨床癥狀，符合CWS的診斷，且全部為卒中高危人群（ABCD3-I評(píng)分：8～10分），影像學(xué)上見(jiàn)內(nèi)囊附近新梗死病灶，進(jìn)一步證實(shí)CWS進(jìn)展為腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)極高。

CWS的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未完全明確。小血管穿支動(dòng)脈病變被認(rèn)為是首要的機(jī)制。其次，血管痙攣、低灌注、大腦中動(dòng)脈夾層、血流動(dòng)力學(xué)改變和梗死灶周邊去極化也可能參與其中。本次報(bào)道的3例患者有高脂血癥、睡眠呼吸暫停綜合征、高同型半胱氨酸血癥及吸煙史等動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，常規(guī)血管成像技術(shù)均未發(fā)現(xiàn)責(zé)任大動(dòng)脈狹窄，所有患者按CISS及ASCO分型均考慮為穿支動(dòng)脈病變。HR-MRI作為新的MRI技術(shù)，能夠更精確地呈現(xiàn)動(dòng)脈管壁結(jié)構(gòu)，在部分常規(guī)血管成像陰性的顱內(nèi)動(dòng)脈管腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)粥樣硬化斑塊。第3例患者HR-MRI顯示無(wú)大血管狹窄，在大腦中動(dòng)脈發(fā)出的穿支動(dòng)脈口處發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，并且該穿支動(dòng)脈為患者臨床癥狀相關(guān)區(qū)域的供血血管，進(jìn)一步驗(yàn)證了CWS的發(fā)病機(jī)制與穿支動(dòng)脈病變有關(guān)。

目前CWS尚缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，抗血小板聚集（雙抗或單抗）、降纖、抗凝、擴(kuò)容、穩(wěn)定斑塊和控制血管危險(xiǎn)因素等手段均很難控制其發(fā)作，這些治療對(duì)改善CWS臨床癥狀和延緩梗死惡化有效，但是難以阻止其發(fā)展為梗死的結(jié)局。對(duì)缺血癥狀持續(xù)超過(guò)30min的患者，需要按急性缺血性卒中流程進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)在溶栓時(shí)間窗之內(nèi)給予靜脈溶栓治療。有臨床研究證實(shí)靜脈溶栓治療對(duì)不同病因所致的所有卒中亞型均有益，但是在神經(jīng)功能缺損癥狀快速緩解、頻繁發(fā)作CWS的治療上仍有爭(zhēng)議。本報(bào)道的3例ABCD3-I評(píng)分均為卒中高危患者，進(jìn)行溶栓評(píng)估后給予rt-PA靜脈溶栓治療，未出現(xiàn)溶栓后出血，24 h后進(jìn)行阿司匹林腸溶片和氯吡格雷雙抗治療，盡管MRI-DWI上有新缺血病灶，但未遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，終止發(fā)作時(shí)NHISS評(píng)分0～2分，隨訪時(shí)mRS評(píng)分0分。提示CWS患者靜脈溶栓合并后續(xù)的雙抗治療安全有效，預(yù)后較好。

總之，CWS發(fā)作刻板且頻繁，卒中風(fēng)險(xiǎn)高，且發(fā)病機(jī)制仍未被完全闡明，普遍認(rèn)為其與小血管穿支動(dòng)脈病變有關(guān)，與顱內(nèi)外大動(dòng)脈病變關(guān)聯(lián)不大。靜脈溶栓治療難以阻止梗死結(jié)局，但是可改善患者預(yù)后，在充分知情同意的前提下不失為一種安全有效的方法；后續(xù)的氯吡格雷和阿司匹林雙重抗血小板聚集治療也是改善臨床轉(zhuǎn)歸的有效治療方案。上述治療方案尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，有必要繼續(xù)進(jìn)行大樣本的臨床研究，以發(fā)現(xiàn)更為合理的治療方案，改善患者功能殘障，提高生活質(zhì)量。

文章選自中國(guó)卒中雜志2016年2月第11卷第2期

中國(guó)卒中學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)（CSA）暨天壇國(guó)際腦血管病會(huì)議（TISC)