75歲,女性，言語(yǔ)困難、右肢無(wú)力2.5小時(shí)。
現(xiàn)病史：患者2.5小時(shí)前中午就餐時(shí)突然出現(xiàn)言語(yǔ)困難，部分詞語(yǔ)不能表達(dá)、不能理解他人所言、右上肢抬舉不能、右下肢行走不能。
既往史：高血壓、高血脂、糖尿病、甲狀腺功能減退癥。長(zhǎng)期口服左甲狀腺素鈉片125ug qd。近2個(gè)月來(lái)，間斷心慌。
查體:雙側(cè)血壓150/80mmHg，神清，不全混合性失語(yǔ)，查體不合作，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力3-級(jí)，感覺(jué)共濟(jì)檢查不合作，左側(cè)頸動(dòng)脈可聞及雜音。
NIHSS 9分--意識(shí)水平提問(wèn)（1b）2分、意識(shí)水平指令（1c）1分、面癱1分、右上肢3分、右下肢2分.
ESSEN 4分--75歲、高血壓、糖尿病
mRS：4分
血糖8.99mmol/L。

心電圖

頭CT：

體重75公斤， 阿替普酶總量67.5mg靜脈溶栓，10%靜推，余90%微量泵持續(xù)泵入1小時(shí)。
阿托伐他汀鈣 40mg Qd。
溶栓后55分鐘口腔出血，約50ml。
立即停用rt-PA。
溶栓后1小時(shí)查體：不全混合性失語(yǔ)，右中樞性面舌癱，右上肢肌力4-級(jí)，右下肢肌力5-級(jí)，感覺(jué)共濟(jì)檢查不合作，NIHSS 7分。
耳鼻喉科會(huì)診，考慮左側(cè)鼻出血，紗條填塞。
溶栓后4.5小時(shí)查體：血壓：124/84mmHg， 神清，構(gòu)音障礙，右中樞性面舌癱，右肢肌力4級(jí)，右肢共濟(jì)運(yùn)動(dòng)欠準(zhǔn)，NIHSS 5分。
溶栓后20小時(shí)，患者訴心慌，心電圖提示快速房顫律，心室率123次/分。

頭CT

甲狀腺功能：

溶栓后2天，取出鼻腔紗條。
阿司匹林0.1 Qd。
溶栓后5天，頭MR

TCD：腦動(dòng)脈粥樣硬化頻譜，伴右頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、右大腦中動(dòng)脈輕度狹窄。
頸動(dòng)脈超聲：雙側(cè)多發(fā)斑塊（混合回聲）形成，左側(cè)頸總動(dòng)脈輕-中度狹窄。
溶栓2周后，出院。查體：血壓120/70mmHg，神清，構(gòu)音障礙，面紋對(duì)稱，伸舌居中，右肢肌力5-級(jí)，雙側(cè)針刺覺(jué)對(duì)稱，NIHSS 1分、mRS 1分。
出院帶藥：氯吡格雷 75mg qd，阿托伐他汀鈣 20mg qd，美托洛爾 12.5mg qd，硝苯地平控釋片 30mg qd，阿卡波糖 50mg tid，優(yōu)甲樂(lè) 75ug qd。

思考題：
1.責(zé)任血管？
2.發(fā)病機(jī)制？
3.鼻出血時(shí)停用阿替普酶是否合理？
4.既有動(dòng)脈粥樣硬化，又有陣發(fā)房顫，如何選擇二級(jí)預(yù)防藥物？
5.房顫與甲狀腺功能有無(wú)關(guān)系？
6.如何減少陣發(fā)房顫的發(fā)生？

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