患者基本信息

男性，39歲，農(nóng)民。

主  訴: “發(fā)現(xiàn)言語不清、右側(cè)肢體無力5.5小時(shí)，加重3小時(shí)”于2022.05.23 06:53 入院。

（昨晚23:00入睡，今晨醒后01:00發(fā)現(xiàn)，02:15外院溶栓，03:30加重，06:30到院，06:52入科）

現(xiàn)病史: 5.5小時(shí)前睡眠中醒來發(fā)現(xiàn)言語不清、右側(cè)肢體麻木無力，上肢抬舉費(fèi)力、持物不穩(wěn)，不能行走，無頭暈、嘔吐、耳鳴、聽力下降，無復(fù)視、視物模糊、肢體抽搐及意識障礙，無大小便失禁，癥狀持續(xù)不緩解，就診于**市中醫(yī)院，急查頭CT排除溶栓禁忌后于02:15按0.9mg/kg給予阿替普酶靜脈溶栓，溶栓后癥狀較前好轉(zhuǎn)，3小時(shí)前言語不清、右側(cè)肢體無力加重，右上肢可上抬，右下肢不能活動(dòng)，急查頭CT排除出血，給予“替羅非班”靜脈泵入，為求進(jìn)一步診治，急呼120來我院，急查頭MRI+MRA+PWI后，急診以“腦梗死”為診斷收入我科。

 既往史：  “高血壓病”病史3年，血壓最高不詳，未服藥。

個(gè)人史及家族史無特殊。

入院查體：T:36.5 ℃  P:76 次/分  R:19 次/分  BP:左側(cè)140/72右側(cè)142/70 mmHg，76次/分，律齊，雙肺腹（--），雙下肢無水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)：神清，精差，不完全運(yùn)動(dòng)性失語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應(yīng)靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無復(fù)視及眼震，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌大致居中，四肢肌張力正常，右上肢肌力III級，右下肢肌力II級，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級，四肢腱反射（++），右側(cè)巴氏征（+），左側(cè)巴氏征（-），右側(cè)肢體痛覺減退，無不自主運(yùn)動(dòng)。NIHSS評分9分（失語1+面癱2+右上肢2+右下肢3+感覺1），洼田飲水試驗(yàn)II級，發(fā)病前mRS 0分。ASPECTS-DWI評分7分。

患者影像資料

到我院院前急診MR檢查（2022.05.23 06:47）

PWI：TTP、MTT、CBV、CBF。

患者青年男性，既往“高血壓病”病史3年病史，未服藥。因“發(fā)現(xiàn)言語不清、右側(cè)肢體無力5.5小時(shí)，加重3小時(shí)”入院。入院后患者在當(dāng)?shù)亟?jīng)過靜脈溶栓癥狀一度好轉(zhuǎn)，3小時(shí)前言語不清、右側(cè)肢體無力加重，右上肢可上抬，右下肢不能活動(dòng)，急查頭CT排除出血，給予“替羅非班”靜脈泵入同時(shí)呼叫我院卒中中心。我院MRA提示左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞；此患者為進(jìn)展性卒中，患者急診PWI評估后考慮有缺血半暗帶存在及明確的大血管閉塞，有大有血管內(nèi)治療指征，排除禁忌，擬急診手術(shù)治療。

手術(shù)經(jīng)過

選擇右側(cè)股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，全麻。血管造影示:左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段局部次全閉塞，前向血流TICI 1級，局部可見充盈缺損，考慮血栓形成；左側(cè)大腦前動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈通過軟腦膜支向左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)少量代償供血。

考慮左側(cè)大腦中動(dòng)脈為責(zé)任血管，遂決定行支架取栓術(shù)。交換引入8F動(dòng)脈短鞘后引入6F動(dòng)脈長鞘（泰爾茂）至左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段，經(jīng)長鞘引入中間導(dǎo)管（Catalyst 6，史塞克）、微導(dǎo)絲（Synchro-14，史塞克）、微導(dǎo)管(XT27，史塞克)。將中間導(dǎo)管引至左側(cè)M1段，微導(dǎo)管越過左側(cè)大腦中動(dòng)脈次全閉塞段置于M2段，造影證實(shí)微導(dǎo)管位于真腔，隨后于左側(cè)M1段引入瑞康通取栓支架（4.0mmx20mm），對位準(zhǔn)確后，釋放支架。5分鐘后緩慢回收支架，同時(shí)回抽中間導(dǎo)管，未取出明顯血栓。再次造影：左側(cè)大腦中動(dòng)脈仍次全閉塞，血栓較前稍移位。經(jīng)中間導(dǎo)管團(tuán)注4mg r-tPA（靜脈溶栓剩余），復(fù)查造影前向血流無明顯變化。隨后以同樣方法再次取栓1次，未取出明顯血栓。復(fù)查造影左側(cè)大腦中動(dòng)脈仍次全閉塞。隨后經(jīng)微導(dǎo)管于左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段引入一枚Solitair取栓支架（4.0mmx20mm，美敦力）,以同樣方式再次取栓1次，取出灰白色小栓子3塊，復(fù)查造影左側(cè)大腦中動(dòng)脈恢復(fù)通暢血流，前向血流mTICI分級3級，遠(yuǎn)端血管未見缺失及造影劑外溢。遂拔除中間導(dǎo)管、長鞘，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后考慮左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段局限夾層可能。

術(shù)后影像資料

術(shù)后24小時(shí)顱內(nèi)TCCD檢查結(jié)果

術(shù)后24小時(shí)頭CT檢查結(jié)果

2022年5月25號MR復(fù)查及斑塊分析（左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段考慮不穩(wěn)定斑塊，管腔輕度狹窄）

術(shù)后24小時(shí)：神清，不完全運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌大致居中，四肢肌張力正常，右上肢肌力4級，右下肢肌力2級，左側(cè)肢體肌力5級，四肢腱反射（++），右側(cè)巴氏征（+），左側(cè)巴氏征（-），NIHSS評分 6分。

治療經(jīng)過：給予雙抗血小板，可定30mg，依達(dá)拉奉右崁醇注射用濃溶液、丁苯酞針及補(bǔ)液等治療。術(shù)后2天同時(shí)給予康復(fù)治療。同時(shí)做發(fā)泡試驗(yàn)、長程心電圖、動(dòng)態(tài)血壓、胰島素釋放試驗(yàn)、易栓癥、血管炎4項(xiàng)、免疫相關(guān)指標(biāo)等檢查均沒有異常發(fā)現(xiàn)；高密度脂蛋白0.67mmol/L,低密度脂蛋白1.39mmol/L，促甲狀腺激素0.312uIU/ml（偏低）余未見明顯異常。

術(shù)后8天（5月31號）：神清，不完全運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)鼻唇對稱，伸舌居中，右上肢肌力4級，右下肢肌力5-級，左側(cè)肢體肌力5級，右側(cè)巴氏征（+），NIHSS評分 3分。

思考：青年卒中，病因評估與認(rèn)定，是診斷的重要依據(jù)。本例患者后續(xù)的相關(guān)檢查否認(rèn)了房顫、卵圓孔未閉、動(dòng)脈硬化、易栓癥、血管炎等因素，考慮局限性夾層可能，遺憾之處未查肺動(dòng)脈CTA（患者拒絕）。

編輯：王潤青