第一部分：病例情況

1、患者基本情況

姓名：wxc

年齡： 58

性別  ：女

所在地： 云南省景洪市

職業(yè)： 退休人員

身高 ：  155  厘米，體重  ：62公斤，BMI：25.8，

體溫：36.2℃ ，心率 ： 82次/分  

2、主訴與現(xiàn)病史

主訴：反復(fù)頭昏半年伴右側(cè)肢體乏力2小時(shí)

現(xiàn)病史：患者半年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭昏，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，院外測(cè)血壓高，最高200/120mmHg，自服硝苯地平緩釋片，2小時(shí)前患者出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，無(wú)耳鳴、聽力下降，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)視物重影，無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難，遂至我院門診就診，頭顱CT檢查提示：左側(cè)半卵圓中心腔隙灶。門診以”腦梗死”收入科。自患病以來(lái)，精神差，體力下降，食欲差，睡眠差，體重?zé)o明顯變化，大便正常，排尿正常。

3、既往史

1、糖尿病 ：無(wú)

2、高血壓  6  年：自行口服硝苯地平緩釋片10mg 2次/日降壓藥物，血壓控制不平穩(wěn)，血壓最高時(shí)達(dá)到200/120mmHg左右

3、有無(wú)飲酒、抽煙、藥物接觸史：無(wú)

4、有無(wú)骨科相關(guān)疾病 ：頸腰椎病

5、有無(wú)其他心臟相關(guān)疾病：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

6、患有其他疾?。簾o(wú)

7、有無(wú)家族史：無(wú)特殊

4、體格檢查

一般情況  ：T 36.2℃，P  82  次/分，R  18 次/分，BP   170/100 mmHg 。

?？魄闆r ：神志清楚，應(yīng)答切題，說(shuō)話不流利。雙側(cè)瞳孔等大等圓、直徑3毫米、對(duì)光反射靈敏。右側(cè)鼻唇溝較左測(cè)淺。左上肢肌力V級(jí)，肌張力正常；左下肢肌力V級(jí)，肌張力正常。右上肢肌力IV級(jí)；右下肢肌力IV級(jí)，肌張力減弱。右側(cè)肢體及左側(cè)軀體皮膚感覺遲鈍。生理反射存在，病理反射未引出，Kerning征正常。

5、實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖 ：   5.15 mmol/L

血脂 ：LDL    4.8  mmol/L，TC  7.65  mmol/L，TG 2.90mmol/L，HDL   0.92mmol/L，

血壓   ：    170/100 mmHg

神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)結(jié)果： 無(wú)                                                                

其他檢查：無(wú)

6、影像學(xué)檢查

左側(cè)半卵圓中心腔隙腦梗死

7、診斷流程

腦出血診斷依據(jù)：

1.中老年女性，急性起病，主要癥狀為無(wú)明顯誘因出現(xiàn)昏、右側(cè)肢體乏力伴麻木；

2.高血壓  6  年：自行口服硝苯地平緩釋片10mg 2次/日降壓藥物，血壓控制不平穩(wěn)，血壓最高時(shí)達(dá)到200/120mmHg左右 。

3.查體：神志清楚，應(yīng)答切題，說(shuō)話不流利。雙側(cè)瞳孔等大等圓、直徑3毫米、對(duì)光反射靈敏。右側(cè)鼻唇溝較左測(cè)淺。左上肢肌力V級(jí)，肌張力正常；左下肢肌力V級(jí)，肌張力正常。右上肢肌力IV級(jí)；右下肢肌力IV級(jí)，肌張力減弱。右側(cè)肢體及左側(cè)軀體皮膚感覺遲鈍。生理反射存在，病理反射未引出，Kerning征正常。

4.輔助檢查：顱腦核磁：左側(cè)半卵圓中心可見小片狀異常信號(hào)，呈T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列呈高信號(hào)，腦室系統(tǒng)稍擴(kuò)張，腦溝、腦裂、腦池增寬，中線結(jié)構(gòu)居中，印象：1、左側(cè)半卵圓中心腔隙性腦梗死2、老年性腦改變，3、顱內(nèi)動(dòng)脈輕度硬化表現(xiàn)。

5.無(wú)凝血功能障礙和血液性疾病，無(wú)腦腫瘤

8、初步診斷

1.左側(cè)腔隙性腦梗死

2.高血壓病3級(jí)（極危高組）

3.高脂血癥

9、治療

1.給予脫水降顱壓、活血化瘀，營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，穩(wěn)定血壓等對(duì)癥支持治療；

2.穩(wěn)定血壓、防止腦梗死面積擴(kuò)大；

3.降低血脂，穩(wěn)定斑塊

4.促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)

5 .防止并發(fā)癥

6.動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦核磁共振。

10、出院診斷

1. 左側(cè)半卵圓中心腔隙性腦梗死

2.高血壓病3級(jí)（極危高組）

3.高脂血癥

第二部分：病例分析

腦梗死的病因

1.高血壓病

2.腦血管淀粉樣變

3.高脂血癥

4.顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化

鑒別診斷

1. 腦出血的臨床表現(xiàn)與腦梗死非常相似，或出血性腦梗死嚴(yán)重表現(xiàn)也酷似腦梗死，行CT掃描可以鑒別。

2.蛛網(wǎng)膜下腔出血可表現(xiàn)為突然劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征及血性腦脊液，一般沒(méi)有局限性神經(jīng)功能障礙。但如合并動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致局限性神經(jīng)功能障礙者，可借助CT掃描鑒別之。

3.高血壓性腦病表現(xiàn)為血壓突然急劇升高并伴有明顯的頭痛、嘔吐、眩暈、甚至有意識(shí)障礙等，但沒(méi)有明確的局限性神經(jīng)功能障礙。

第三部分：病例的結(jié)局

患者3周后出院，給予調(diào)控血壓

改善循環(huán)，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)

使用活血化瘀藥物

應(yīng)用血塞通：是

出院時(shí)神志清楚，應(yīng)答切題，說(shuō)話流利。雙側(cè)瞳孔等大等圓、直徑3毫米、對(duì)光反射靈敏。右側(cè)鼻唇溝較左測(cè)淺。左上肢肌力V級(jí)，肌張力正常；左下肢肌力V級(jí)，肌張力正常。右上肢肌力V級(jí)；右下肢肌力V級(jí)，肌張力正常。右側(cè)肢體及左側(cè)軀體皮膚感覺遲鈍。生理反射存在，病理反射未引出，Kerning征正常。

第四部分：電話隨訪

絡(luò)泰患者電話隨訪內(nèi)容( 一）

填表醫(yī)院：云南省西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院

填表醫(yī)生 ：李勁松

患者姓名  ：wxc

年齡：58

性別：女

聯(lián)系電話  ：

診斷 ：腦腦梗死后遺癥

上次隨訪時(shí)間：2018-05-01

本次隨訪時(shí)間：2018-06-01

隨訪指標(biāo)：血糖、血脂正常，血壓控制可。

服用絡(luò)泰的時(shí)間  ：1月

藥物依從性：好

藥物不良反應(yīng)：無(wú)

用藥情況：200mg,口服,3次/日

下次隨訪時(shí)間：1月后

此次隨訪分類：  控制滿意