目的　探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中腸系膜下動(dòng)脈(IMA)低位結(jié)扎對(duì)第3站淋巴結(jié)清掃的影響，分析影響直腸癌第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。方法　采用回顧性隊(duì)列研究方法。收集2014年6月至2016年6月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院收治的380例直腸癌患者的臨床資料。380例患者中，177例術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈，設(shè)為IMA低位結(jié)扎組，203例術(shù)中不保留左結(jié)腸動(dòng)脈，設(shè)為IMA高位結(jié)扎組?；颊呔慈蹦c系膜切除術(shù)原則行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。觀察指標(biāo)：(1)術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況。(2)術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果。(3)隨訪和生存情況。(4)影響直腸癌第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析。采用門診、電話方式進(jìn)行術(shù)后隨訪，了解患者術(shù)后無病生存情況和腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。隨訪時(shí)間截至2017年5月31日。正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ²檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用U檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率并繪制生存曲線，采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行生存分析。結(jié)果  (1)術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況：兩組患者均順利完成手術(shù)。IMA低位結(jié)扎組和IMA高位結(jié)扎組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、吻合口瘺分別為(147.2±3.0)min和(137.2±2.8)min、(72.8±1.4)h和(76.6±1.1)h、20例和38例，兩組患者上述指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.463，2.073，χ²=4.025，P<>²=0.235，0.716，1.115，t=1.780，P>0.05)。58例術(shù)后發(fā)生吻合口瘺患者中，31例預(yù)先行末端回腸襻式造口術(shù)，13例給予保守治療，14例術(shù)后給予末端回腸襻式造口術(shù)。54例術(shù)后發(fā)生尿潴留患者，給予留置導(dǎo)尿管。所有并發(fā)癥患者治療后好轉(zhuǎn)，順利出院。(2)術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果：IMA低位結(jié)扎組和IMA高位結(jié)扎組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目分別為(12.8±0.4)枚和(12.0±0.3)枚，腫瘤侵犯腸壁深度(pT1～T2、pT3～T4期)分別為53、124例和59、144例，腫瘤組織病理學(xué)類型(管狀腺癌、非管狀腺癌)分別為150、27例和176、27例，腫瘤分化程度(高分化、中分化、低分化)分別為81、63、33例和99、59、45例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度(N0、N1、N2期)分別為73、66、38例和79、78、46例，第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(有、無)分別為16、161例和24、179例，TNM分期(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期)分別為17、54、93、13例和32、47、105、19例，兩組患者上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.556， χ²=0.035，0.296，U=2.002，0.220，χ²=0.778，U=5.557，P>0.05)。(3)隨訪和生存情況：380例患者中338例獲得隨訪，其中IMA低位結(jié)扎組164例，IMA高位結(jié)扎組174例。隨訪時(shí)間為6～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為28個(gè)月。IMA低位結(jié)扎組患者1、3年無病生存率分別為93.9%、76.4%，39例術(shù)后發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；IMA高位結(jié)扎組患者1、3年無病生存率分別為94.8%、79.3%，36例術(shù)后發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，兩組患者生存情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ²=0.861，P>0.05)。(4)影響直腸癌第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析：?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果顯示：腫瘤部位、腫瘤直徑、腫瘤侵犯腸壁深度、腫瘤組織病理學(xué)類型是影響直腸癌患者第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素(χ²=9.957，9.921，6.196，6.576，P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示：腫瘤直徑>5cm和腫瘤組織病理學(xué)類型為非管狀腺癌是影響直腸癌患者第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(比值比=2.561，2.296，95%可信區(qū)間：1.280～5.123，1.037～5.083，P<>結(jié)論　腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中IMA低位結(jié)扎安全可行，可達(dá)到與IMA高位結(jié)扎同樣徹底的淋巴結(jié)清掃效果，且不影響第3站淋巴結(jié)清掃和患者短期無病生存率。腫瘤直徑>5cm和腫瘤組織病理學(xué)類型為非管狀腺癌是影響直腸癌第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

直腸腫瘤；第3站淋巴結(jié)；左結(jié)腸動(dòng)脈；腸系膜下動(dòng)脈；低位結(jié)扎；腹腔鏡檢查

結(jié)直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢(shì)^［1］。而我國直腸癌又占全世界直腸癌的60%，其死亡原因以局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為主^［2-3］。目前，直腸癌的治療原則仍遵循手術(shù)切除為主，放化療為輔的個(gè)體化全身綜合治療^［4-5］。
　　自1982年全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)的概念被提出以后，直腸癌TME原則已經(jīng)得到外科醫(yī)師的廣泛認(rèn)可，且相關(guān)研究結(jié)果顯示：TME清掃腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery，IMA)根部淋巴結(jié)(又稱“第3站淋巴結(jié)”或“第253組淋巴結(jié)”)可以降低直腸癌術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率^［4,6-7］。血管的高位結(jié)扎，即在IMA根部以下1cm結(jié)扎并切斷，可以達(dá)到清掃第3站淋巴結(jié)的目的。但高位結(jié)扎阻斷了左半結(jié)腸血管對(duì)降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸上段的血液供應(yīng)，影響左側(cè)剩余結(jié)腸段的血供，增加吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率^［8-9］。因此，腹腔鏡直腸癌手術(shù)中如何在保證第3站淋巴結(jié)徹底清掃的前提下，保障左側(cè)剩余腸段充足的血供值得臨床醫(yī)師進(jìn)一步探討。本研究回顧性分析2014年6月至2016年6月我科收治的380例直腸癌患者的臨床資料，旨在探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中IMA低位結(jié)扎對(duì)第3站淋巴結(jié)清掃的影響，分析影響直腸癌第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。

1　資料與方法
1.1　一般資料
　　采用回顧性隊(duì)列研究方法。收集380例直腸癌患者的臨床資料，男209例，女171例；年齡23～90歲，平均年齡63歲。380例患者中，219例行直腸前切除術(shù)，86例行直腸腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，75例行Hartman手術(shù)。380例患者中，177例術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈，設(shè)為IMA低位結(jié)扎組，203例術(shù)中不保留左結(jié)腸動(dòng)脈，設(shè)為IMA高位結(jié)扎組。兩組患者性別、年齡、BMI、腫瘤部位、腫瘤直徑、術(shù)前血清CEA水平、手術(shù)方式一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究通過我院倫理委員會(huì)審批?；颊呒凹覍傩g(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2　納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)
　　納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理學(xué)檢查診斷為直腸惡性腫瘤。(2)首次接受手術(shù)治療并施行腹腔鏡根治性手術(shù)。(3)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。(4)臨床資料完整。
　　排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腸梗阻及急癥手術(shù)。(2)合并嚴(yán)重心肺功能障礙。(3)合并其他惡性疾病。(4)臨床資料缺失。

1.3　手術(shù)方法
　　 腹腔鏡直腸癌手術(shù)均由同一結(jié)直腸外科專業(yè)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)施行。手術(shù)過程中嚴(yán)格按照TME原則施行手術(shù)，即在直腸腫瘤下緣>2cm處，運(yùn)用超聲刀切除由骶前筋膜臟層包裹的直腸兩側(cè)及背側(cè)的血管、脂肪及淋巴組織等^［5］。IMA低位結(jié)扎組：在左結(jié)腸動(dòng)脈起始處結(jié)扎IMA，保留左結(jié)腸動(dòng)脈，IMA根部及其周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，骨骼化該部分動(dòng)脈及靜脈(圖1A)；IMA高位結(jié)扎組：不保留左結(jié)腸動(dòng)脈，IMA根部以下1cm結(jié)扎IMA并切斷，進(jìn)行淋巴結(jié)清掃(圖1B)。兩組近端腸管切除范圍距離腫瘤>15cm。 

1.4　觀察指標(biāo)

(1)術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、預(yù)防性造瘺、血管損傷(腸系膜下血管及骶前靜脈損傷)、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間。(2)術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果：淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤侵犯腸壁深度、腫瘤組織病理學(xué)類型、腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度、第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期。(3)隨訪和生存情況：患者術(shù)后無病生存情況和腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。(4)影響直腸癌第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析：性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑、術(shù)前血清CEA水平、腫瘤侵犯腸壁深度、腫瘤組織病理學(xué)類型、腫瘤分化程度。

1.5　隨訪

采用門診、電話方式進(jìn)行術(shù)后隨訪，了解患者術(shù)后無病生存情況和腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。無病生存時(shí)間為自手術(shù)治療日至通過影像學(xué)檢查或手術(shù)探查臨床診斷為腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的時(shí)間。隨訪時(shí)間截至2017年5月31日。

1.6　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ²檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用U檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率并繪制生存曲線，采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行生存分析。P<>

2　結(jié)果

2.1　術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況

兩組患者均順利完成手術(shù)。IMA低位結(jié)扎組和IMA高位結(jié)扎組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、吻合口瘺比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)中出血量、預(yù)防性造瘺、血管損傷(腸系膜下血管及骶前靜脈損傷)、尿潴留、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。見表2。58例術(shù)后發(fā)生吻合口瘺患者中，31例預(yù)先行末端回腸襻式造口，13例給予保守治療，14例術(shù)后給予末端回腸襻式造口。54例術(shù)后發(fā)生尿潴留患者，給予留置導(dǎo)尿管。所有并發(fā)癥患者治療后好轉(zhuǎn)，順利出院。

2.2　術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果

IMA低位結(jié)扎組和IMA高位結(jié)扎組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤侵犯腸壁深度、腫瘤組織病理學(xué)類型、腫瘤分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度、第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3　隨訪和生存情況

380例患者中338例獲得隨訪，其中IMA低位結(jié)扎組164例，IMA高位結(jié)扎組174例。隨訪時(shí)間為6～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為28個(gè)月。IMA低位結(jié)扎組患者1、3年無病生存率分別為93.9%、76.4%，39例術(shù)后發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；IMA高位結(jié)扎組患者1、3年無病生存率分別為94.8%、79.3%，36例術(shù)后發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，兩組患者生存情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ²=0.861，P>0.05)。見圖2。

2.4　影響直腸癌第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：腫瘤部位、腫瘤直徑、腫瘤侵犯腸壁深度、腫瘤組織病理學(xué)類型是影響直腸癌患者第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素(P<0.05)，而性別、年齡、術(shù)前cea水平、腫瘤分化程度不是影響直腸癌患者第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素(p>0.05)。見表4。

多因素分析結(jié)果顯示：腫瘤直徑>5cm和腫瘤組織病理學(xué)類型為非管狀腺癌是影響直腸癌患者第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<>

3　討論

直腸癌根治術(shù)中采用IMA高位結(jié)扎更為普遍，在美國其采用率為69.0%。隨著腹腔鏡手術(shù)的普遍化，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中高位結(jié)扎受到越來越大的挑戰(zhàn)，主要爭(zhēng)議為高位結(jié)扎后患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率，總體生存率(5、10年生存率)，無病生存時(shí)間等未見明顯改善^［10-11］。Pezim和Nicholls^［12］回顧性分析了1 370例直腸癌患者，其中784例行高位結(jié)扎，586例行低位結(jié)扎。該研究結(jié)果顯示：兩者5 年生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究亦得出類似結(jié)果：IMA低位結(jié)扎組和IMA高位結(jié)扎組淋巴結(jié)清掃數(shù)目和第3戰(zhàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組無病生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；IMA低位結(jié)扎組吻合口瘺發(fā)生率低于IMA高位結(jié)扎組，術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間較短。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量在一定程度上影響著手術(shù)的可操作性，反映了手術(shù)的難易程度和安全性。本研究結(jié)果還顯示：IMA低位結(jié)扎組手術(shù)時(shí)間比IMA高位結(jié)扎組更長(zhǎng)，這可能與低位結(jié)扎術(shù)中需要尋找左結(jié)腸動(dòng)脈的分叉有關(guān)。筆者認(rèn)為：隨著手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的累積，上述不足將逐漸改善。
　　淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑，IMA根部淋巴結(jié)作為淋巴引流的第3站淋巴結(jié)，是進(jìn)展期直腸癌轉(zhuǎn)移的最主要途徑，該區(qū)域出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是重要的不良預(yù)后因素^［13-14］。日本結(jié)直腸癌規(guī)約中指出：進(jìn)展期直腸癌應(yīng)進(jìn)行包括中央淋巴結(jié)在內(nèi)的第3站淋巴結(jié)清掃。目前認(rèn)為第3站淋巴結(jié)的分布范圍為IMA起始部為頭側(cè)緣，腸系膜下靜脈為外側(cè)緣，左結(jié)腸動(dòng)脈起始部為足側(cè)緣，IMA為內(nèi)側(cè)緣。既往文獻(xiàn)報(bào)道：IMA根部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0.3%～8.6%，進(jìn)展期結(jié)直腸癌第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2.6%～26.8%^［15-16］。本研究中第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10.53%(40/380)。若遺漏清掃該部分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，部分患者將失去腫瘤R0切除機(jī)會(huì)，從而增加腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。
　　Taflampas等^［17］分析625例行直腸癌或乙狀結(jié)腸癌手術(shù)(術(shù)中高位結(jié)扎)患者的臨床資料，其研究結(jié)果顯示：33例患者發(fā)生第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其5年生存率為31.9%，低于未發(fā)生第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5年生存率69.4%。多因素分析結(jié)果顯示：第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)或腹主動(dòng)脈根部受侵犯的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究結(jié)果顯示：高位結(jié)扎對(duì)于第3站淋巴結(jié)陽性的患者，因其清掃了IMA已發(fā)生腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，其術(shù)后5年生存率高于低位結(jié)扎^［18-19］。Slanetz和Grimson^［20］進(jìn)行更為詳細(xì)的研究，其結(jié)果顯示：當(dāng)結(jié)直腸癌為Dukes B期和Dukes C1期時(shí)，清掃第3站淋巴結(jié)可有效提高5年生存率，而對(duì)于Dukes A期或Dukes C2期患者，清掃第3站淋巴結(jié)未能顯著提高其5年生存率。這提示當(dāng)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)過多或第3站淋巴結(jié)受腫瘤侵犯嚴(yán)重時(shí)，此時(shí)第3站淋巴結(jié)的清掃不會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生明顯影響。然而，當(dāng)僅有IMA系膜內(nèi)少數(shù)淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)，清掃第3站淋巴結(jié)可以明顯降低直腸癌患者的復(fù)發(fā)率。高位結(jié)扎IMA可以整塊清除IMA根部淋巴結(jié)。因此，對(duì)IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，選擇高位結(jié)扎可徹底清掃第3站淋巴結(jié)。本研究結(jié)果顯示：腫瘤部位、腫瘤直徑、腫瘤侵犯腸壁深度、腫瘤組織病理學(xué)類型是影響第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。而腫瘤直徑>5cm和腫瘤組織病理學(xué)類型為非管狀腺癌是影響直腸癌第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前評(píng)估出現(xiàn)上述危險(xiǎn)因素，對(duì)于初學(xué)者筆者建議直接行高位結(jié)扎，以確保第3站淋巴結(jié)徹底清掃。如果考慮吻合口血供因素，需要保留左結(jié)腸動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)行第3站淋巴結(jié)清掃，清掃范圍：(1)十二指腸水平部至空腸起始段區(qū)域。(2)IMA起始部至左結(jié)腸血管起始部區(qū)段的裸化。(3)左結(jié)腸血管由起始部至與腸系膜下靜脈交叉處的區(qū)段裸化。(4)腸系膜下靜脈外側(cè)緣。(5)腹主動(dòng)脈與IMA夾角之間的系膜區(qū)域。(6)上述裸化血管所圍成的區(qū)域間結(jié)腸系膜組織的完整切除。
　　綜上，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中IMA低位結(jié)扎安全可行，可達(dá)到與IMA高位結(jié)扎同樣徹底的淋巴結(jié)清掃效果，且不影響第3站淋巴結(jié)清掃和患者短期無病生存率。腫瘤直徑>5cm和腫瘤組織病理學(xué)類型為非管狀腺癌是影響直腸癌第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

(本文編輯：夏浪)