|
本文刊于:中華胃腸外科雜志, 2016,19(08): 880-882 作者:方佳峰 衛(wèi)洪波
1982年，英國(guó)學(xué)者Heald等[1]提出全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)的原則，顯著降低了直腸癌手術(shù)局部復(fù)發(fā)率，保肛手術(shù)成功率及術(shù)后5年生存率亦有明顯提高。全直腸系膜切除、足夠手術(shù)切緣和區(qū)域淋巴結(jié)清掃，已成為施行中低位直腸癌手術(shù)的基本原則[2]。然而，關(guān)于TME手術(shù)'足夠手術(shù)切緣'的定義，目前仍然沒(méi)有定論。根據(jù)病理專(zhuān)家Williams提出的'直腸癌遠(yuǎn)端侵犯5 cm'原則，直腸癌手術(shù)需切除腫瘤遠(yuǎn)端5 cm的腸管。但后續(xù)的病理學(xué)研究證實(shí)，直腸癌向遠(yuǎn)側(cè)腸壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)的概率較低，腫瘤遠(yuǎn)端手術(shù)切緣2 cm是足夠的，Heald和Karanjia[3]由于發(fā)現(xiàn)多數(shù)超低位直腸癌患者向遠(yuǎn)側(cè)腸壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)距離< 1="" cm="" ，甚至提出遠(yuǎn)切緣1="" cm已足夠的觀點(diǎn)。因此，目前較公認(rèn)的觀點(diǎn)是，對(duì)于中低位直腸癌，應(yīng)切除遠(yuǎn)端至少2="" cm的腸管，對(duì)于超低位直腸癌，切除遠(yuǎn)端1~="" 2="" cm腸管是可以接受的，但需術(shù)中冰凍病理證實(shí)切緣陰性。然而，關(guān)于直腸癌近端腸管切緣的界定，目前仍存在一定的爭(zhēng)議。目前，歐美國(guó)家多主張常規(guī)切除乙狀結(jié)腸，行降結(jié)腸-直腸吻合；國(guó)內(nèi)則多于腫瘤近端10="">
一、腫瘤根治性原則
根據(jù)結(jié)直腸癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)及2015年中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范，結(jié)直腸癌根治手術(shù)能夠清掃的淋巴結(jié)，稱(chēng)為'區(qū)域淋巴結(jié)'；手術(shù)清掃范圍以外的淋巴結(jié)稱(chēng)為'非區(qū)域淋巴結(jié)'，可歸于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M1a)。區(qū)域淋巴結(jié)清掃包括腸旁、中間及系膜根部淋巴結(jié)3站。其中，根據(jù)腫瘤與供血?jiǎng)用}的位置關(guān)系，腸旁淋巴結(jié)切除范圍規(guī)定：(1)腫瘤由1支動(dòng)脈供血，且位于動(dòng)脈正下方，則以腫瘤邊緣遠(yuǎn)、近端各10 cm為界限；見(jiàn)圖1a。(2)腫瘤由1支動(dòng)脈供血，動(dòng)脈距腫瘤邊緣<10 cm，則以供血?jiǎng)用}側(cè)以遠(yuǎn)5="" cm，另一側(cè)10="">圖1b。(3)腫瘤由2支動(dòng)脈供血，且2支動(dòng)脈距離腫瘤邊緣均<10 cm，則以各自超越動(dòng)脈5="">圖1c。(4)腫瘤由2支動(dòng)脈供血，距離腫瘤邊緣<10 cm一側(cè)，以超越動(dòng)脈以遠(yuǎn)5="" cm為界限，距離腫瘤邊緣="">10 cm一側(cè)，以10 cm為界限；見(jiàn)圖1d。因此，從腫瘤根治性角度看，距離直腸腫瘤近端10 cm處切斷腸管已經(jīng)足夠(1支動(dòng)脈供血)，強(qiáng)調(diào)術(shù)中同時(shí)切除乙狀結(jié)腸并無(wú)必要。 
圖1 結(jié)直腸癌供血方式與腸旁淋巴結(jié)切除范圍(自繪)a. 1支動(dòng)脈供血，腫瘤位于動(dòng)脈正下方；b. 1支動(dòng)脈供血，動(dòng)脈距腫瘤邊緣<10 cm；c.="">< 10="" cm；d.="">< 10="">
二、吻合口安全性考量 吻合口瘺是直腸癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。目前認(rèn)為，吻合口瘺的發(fā)生與術(shù)前新輔助放療、吻合口位置低、吻合口張力以及血供、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、高齡、吻合技術(shù)等多方面因素有關(guān)[4,5]。其中，吻合口血供及張力是最重要的影響因素。Seike等[6]在直腸癌術(shù)中應(yīng)用激光多普勒儀檢測(cè)吻合口近端腸管血供，發(fā)現(xiàn)結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery ，IMA)后，其供血下降(38.5±1.8)%。因此，有學(xué)者認(rèn)為，直腸癌術(shù)中需同時(shí)切除乙狀結(jié)腸，行降結(jié)腸-直腸吻合，以避免因乙狀結(jié)腸缺血導(dǎo)致的吻合口瘺。然而，目前并沒(méi)有臨床試驗(yàn)證實(shí)，直腸癌術(shù)中行乙狀結(jié)腸-直腸吻合，較降結(jié)腸-直腸吻合的吻合口瘺發(fā)生率更高。從解剖上看，左半結(jié)腸血供主要由IMA供應(yīng)，但多數(shù)人同時(shí)可由Riolan動(dòng)脈弓共同供血。因此，即使直腸癌術(shù)中高位結(jié)扎IMA，降結(jié)腸及部分乙狀結(jié)腸仍可由Riolan動(dòng)脈弓供血。筆者在臨床實(shí)踐中體會(huì)到，Riolan動(dòng)脈弓的前3個(gè)分支血供仍較為豐富，保留部分乙狀結(jié)腸并不存在明顯血運(yùn)障礙。
此外，越來(lái)越多的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，與低位結(jié)扎IMA ，保留左結(jié)腸動(dòng)脈(left colic artery，LCA)分支相比，直腸癌術(shù)中高位結(jié)扎IMA并不會(huì)獲得更好的生存獲益[7,8,9]。Komen等[10]在直腸癌術(shù)中應(yīng)用激光多普勒儀檢測(cè)吻合口近端結(jié)腸的血供情況，發(fā)現(xiàn)低位結(jié)扎IMA并保留LCA組的灌注明顯好于高位結(jié)扎IMA組。因此，對(duì)于Riolan動(dòng)脈弓缺如、動(dòng)脈硬化、高齡或合并代謝疾病等吻合口瘺的高?；颊?，低位結(jié)扎IMA，保留LCA分支，同樣可以保障吻合口近端乙狀結(jié)腸的血供。
吻合口瘺的另一個(gè)高危因素是吻合口張力。與西方人相比，中國(guó)人的乙狀結(jié)腸系膜更長(zhǎng)，也更游離。若中低位直腸癌術(shù)中同時(shí)切除乙狀結(jié)腸，行降結(jié)腸-直腸吻合，則吻合口張力更大，反而可能增加吻合口瘺發(fā)生率[11,12]。Reddy等[13]于術(shù)中實(shí)時(shí)測(cè)定降結(jié)腸游離度，發(fā)現(xiàn)低位結(jié)扎IMA及游離結(jié)腸脾曲分別可獲得(4.2±3.6)cm及(5.8±3.7)cm的結(jié)腸游離度，僅能滿(mǎn)足50％患者的吻合需要。因此，直腸癌，特別是低位直腸癌手術(shù)，過(guò)分強(qiáng)調(diào)切除乙狀結(jié)腸，將導(dǎo)致吻合口張力過(guò)高，需要被迫充分游離結(jié)腸脾曲以滿(mǎn)足吻合需求。這反而會(huì)導(dǎo)致手術(shù)難度增加、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和并發(fā)癥發(fā)生率增加等后果。
三、術(shù)后生活質(zhì)量
中低位直腸癌患者術(shù)后容易出現(xiàn)前切除綜合征，表現(xiàn)為排糞頻率高、排糞急迫感以及排糞失禁等癥狀，明顯影響患者生活質(zhì)量[14]。歐美國(guó)家多采用結(jié)腸J形儲(chǔ)袋、結(jié)腸成型術(shù)或端側(cè)吻合方法緩解前切除綜合征。其中，J形儲(chǔ)袋均選擇脾曲的降結(jié)腸。但應(yīng)注意的是，這與歐美人乙狀結(jié)腸憩室發(fā)病率高有密切關(guān)系。乙狀結(jié)腸憩室可導(dǎo)致腸壁增厚、僵硬，使乙狀結(jié)腸儲(chǔ)袋順應(yīng)性變差；如憩室位于吻合區(qū)易導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生，憩室炎的發(fā)生也會(huì)影響儲(chǔ)袋功能；此外，歐美人多肥胖，乙狀結(jié)腸系膜短，難以達(dá)到制作結(jié)腸儲(chǔ)袋的要求。因此，歐美國(guó)家一般于直腸癌術(shù)中同時(shí)切除乙狀結(jié)腸，選擇降結(jié)腸進(jìn)行儲(chǔ)袋制作。然而，中國(guó)人的乙狀結(jié)腸系膜長(zhǎng)，游離度好，且憩室發(fā)生率低，因此，對(duì)我們來(lái)說(shuō)，遵循歐美國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)，切除乙狀結(jié)腸并選擇降結(jié)腸制作儲(chǔ)袋，并無(wú)必要[15]。Heah等[16]開(kāi)展的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，分別納入46例乙狀結(jié)腸J型儲(chǔ)袋和降結(jié)腸J型儲(chǔ)袋的低位直腸前切除術(shù)患者，平均隨訪12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)兩組患者在排糞頻率、排糞失禁、排糞急迫感、應(yīng)用止瀉藥、排糞不盡感、肛腸測(cè)壓及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等多方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，切除乙狀結(jié)腸并選擇降結(jié)腸制作J型儲(chǔ)袋是否同樣適合國(guó)人，同時(shí)是否能更明顯地改善中低位直腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量，仍有待進(jìn)一步研究。
綜上所述，我們認(rèn)為，基于中國(guó)人乙狀結(jié)腸的解剖特點(diǎn)，中低位直腸癌患者術(shù)中常規(guī)切除乙狀結(jié)腸并無(wú)必要。選擇腫瘤近端10 cm離斷乙狀結(jié)腸，行乙狀結(jié)腸-直腸吻合，必要時(shí)使用乙狀結(jié)腸制作J型儲(chǔ)袋，無(wú)論從腫瘤根治性、吻合口安全性及提高術(shù)后生活質(zhì)量等各方面，均符合原則及要求。
參考文獻(xiàn)(略)
|
