直腸癌根治術(shù)中腸系膜下動(dòng)脈處理方式研究進(jìn)展

張    琪，孫樞文，吳曉清，王道榮

中國(guó)實(shí)用外科雜志,2018,38(10):1193-1196

        目前，全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）為原則的外科手術(shù)是直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)，其顯著降低了病人術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高了術(shù)后5年存活率［1］。但對(duì)于術(shù)中腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery，IMA）的處理方式仍有較多爭(zhēng)論［2］。本文就直腸癌根治術(shù)中IMA處理方式的研究進(jìn)展作一綜述。

1.1    IMA分型    IMA約平第3~4腰椎高度起于腹主動(dòng)脈前壁，供應(yīng)橫結(jié)腸的左側(cè)1/3、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及上部直腸的血液。沿途分支包括左結(jié)腸動(dòng)脈（LCA）、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈（SA）、直腸上動(dòng)脈（SRA）等血管。IMA的處理在結(jié)直腸手術(shù)中至關(guān)重要，IMA解剖變異影響外科手術(shù)進(jìn)程甚至決定手術(shù)方式的重新選擇。IMA解剖分型方式有多種，目前廣為采用的分型方式是由Yada等［2］提出的分為4種類(lèi)型：Ⅰ型，LCA單獨(dú)起源；Ⅱ型：LCA與SA共干；Ⅲ型：LCA與SA起自IMA的同一點(diǎn)；Ⅳ型：無(wú)LCA型。Murono等［3］對(duì)日本東京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院471例結(jié)直腸癌病人的IMA進(jìn)行3D血管造影發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型IMA占41.2%（193/471），Ⅱ型占9.0%（42/471），Ⅲ型占44.7%（209/471），Ⅳ型占5.1%（24/471）。劉煥然等［4］通過(guò)CT動(dòng)脈造影對(duì)77例結(jié)腸癌病人的IMA分型進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型IMA占40.3%（31/77）、Ⅱ型占45.5%（35/77）、Ⅲ型占14.3%（11/77），未發(fā)現(xiàn)Ⅳ型病例。其進(jìn)一步根據(jù)IMA發(fā)出LCA及SA的數(shù)目進(jìn)行分型，結(jié)果顯示，僅有1支LCA的病例占79.2%（61/77），發(fā)出2支LCA的占20.8%（16/77）；僅有1支SA的病例占64.9%（50/77），發(fā)出2支SA的病例占35.1%（27/77）。該項(xiàng)研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)2支SA型病人No.242淋巴結(jié)檢出數(shù)目明顯多于1支SA型病人（P=0.090），且2支SA型病人No.242淋巴結(jié)陽(yáng)性檢出率明顯高于1支SA型病人，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.041）。黃俊等［5］通過(guò)CT血管造影對(duì)116例結(jié)直腸癌病人的IMA進(jìn)行分型研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型IMA占57.8%（67/116），Ⅱ型占10.3%（12/116），Ⅲ型占31.0%（36/116），Ⅳ型占0.9%（1/116）。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，116例病人術(shù)后有8例病人發(fā)生不同程度的吻合口漏，其中7例為Ⅲ型IMA，且均為Riolan動(dòng)脈弓缺如，手術(shù)時(shí)均行高位結(jié)扎IMA（自IMA根部斷扎）。

1.2    Riolan動(dòng)脈弓及LCA與IMV的解剖關(guān)系    Riolan動(dòng)脈弓，也稱為Moskowitz動(dòng)脈弓或Drummond動(dòng)脈弓，是連接LCA和腸系膜上動(dòng)脈（SMA）的重要血管，TME手術(shù)中斷扎LCA后，SMA可以通過(guò)Riolan動(dòng)脈弓保證橫結(jié)腸左側(cè)1/3結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸上段的血液供應(yīng)。因此，Riolan動(dòng)脈弓在TME手術(shù)中尤為重要，但有5%的病人存在Riolan動(dòng)脈弓缺如［6］。Riolan動(dòng)脈弓在橫結(jié)腸脾曲的位置稱為Griffith關(guān)鍵點(diǎn)，該區(qū)域血供較差，容易損傷而導(dǎo)致腸道缺血。Einstein等［7］報(bào)道Riolan動(dòng)脈弓對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化、腸系膜動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈病變或動(dòng)脈炎導(dǎo)致的IMA梗阻或狹窄的病人有重要意義。因SMA的血流較IMA豐富，各種病變導(dǎo)致 IMA主干狹窄的情況下，SMA可通過(guò)Riolan動(dòng)脈弓保證IMA支配范圍內(nèi)的腸管的血液供應(yīng)。此外，IMA或SMA狹窄（栓塞）的病人，可以觀察到Riolan動(dòng)脈弓擴(kuò)張。Xie等［8］回顧性分析了626例病人的多層CT血管成像資料發(fā)現(xiàn)，其中47例病人Riolan動(dòng)脈弓擴(kuò)張。究其原因，16例病人SMA嚴(yán)重狹窄，9例病人SMA梗阻，7例病人IMA梗阻，2例病人IMA嚴(yán)重狹窄，8例病人乙狀結(jié)腸腫瘤，5例病人潰瘍性結(jié)腸炎?？梢?jiàn)，Riolan動(dòng)脈弓的形態(tài)分析為疾病診斷提供了有利的線索。

        研究顯示，LCA與IMV的解剖關(guān)系分為3種：LCA緊貼IMV內(nèi)側(cè)上行；LCA于IMV外側(cè)上行（距離＜15 mm）；LCA在IMV外側(cè)且遠(yuǎn)離IMV上行［3］。在LCA緊貼IMV上行時(shí)，解剖LCA須格外小心，防止損傷IMV而導(dǎo)致出血。此外，Al-Asari等［9］提出 “IMV關(guān)鍵三角”，該三角由IMV、胰腺下緣、LCA組成，三角內(nèi)可存在邊緣動(dòng)脈弓。Riolan動(dòng)脈弓可位于胰腺下緣或與IMV伴行，IMV高位結(jié)扎容易損傷該動(dòng)脈弓。鑒于以上原因，結(jié)直腸癌病人術(shù)前須行CT血管造影以指導(dǎo)手術(shù)。

1.3    IMA與周?chē)灾魃窠?jīng)的關(guān)系    張策等［10］對(duì)16具福爾馬林固定男性軀干標(biāo)本進(jìn)行觀察研究，發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈神經(jīng)叢（abdominal aortic plexus，AAP）分別位于IMA兩側(cè)，左干從IMA后方穿過(guò)與右干匯合，少量神經(jīng)纖維在IMA起點(diǎn)形成腹下神經(jīng)叢（inferior mesenteric artery，IMP）；AAP與腹主動(dòng)脈的間隙較為疏松，但其左干緊貼IMA，在后方與之不易分離，并且在IMA起始部形成無(wú)神經(jīng)的“天窗”。Beveridge等［11］通過(guò)解剖7具新鮮尸體標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，兩側(cè)腰1、2內(nèi)臟神經(jīng)與系膜內(nèi)神經(jīng)組成APP后，同樣分為左右干向下組成腸系膜下神經(jīng)叢在IMA表面下行至盆腔，左干緊貼IMA，而IMA起始部沒(méi)有神經(jīng)纖維。這一研究結(jié)果為術(shù)中如何正確處理IMA，避免損傷AAP，提供了理論依據(jù)。

        目前，結(jié)直腸癌IMA的處理主要有3種方式：高位結(jié)扎、低位結(jié)扎A型、低位結(jié)扎B型。低位結(jié)扎A型與低位結(jié)扎B型的主要差別在于A型同時(shí)清掃了IMA根部淋巴結(jié)［12］。標(biāo)準(zhǔn)的高位結(jié)扎操作簡(jiǎn)單易行，可以提供充足的腸管吻合長(zhǎng)度，但近端腸管的血供僅依靠來(lái)自中結(jié)腸動(dòng)脈的邊緣動(dòng)脈弓；低位結(jié)扎保留左結(jié)腸動(dòng)脈升支，保證了近端腸管充足的血液供應(yīng)，但限制了吻合腸管的長(zhǎng)度。

        結(jié)直腸癌根治術(shù)后腸系膜淋巴結(jié)的檢出數(shù)目對(duì)評(píng)估腫瘤的根治性以及對(duì)腫瘤的臨床分期評(píng)估至關(guān)重要。但LCA、SA共干型病人，在保留LCA的同時(shí)保留了SA，導(dǎo)致No.242淋巴結(jié)殘留［4］。因此，對(duì)于該型病人，在保留LCA時(shí)應(yīng)徹底裸化IMA根部，并沿IMA裸化其分支血管，防止淋巴結(jié)殘留。高位結(jié)扎一并清掃了IMA根部淋巴結(jié)，IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性率為1.8%~14.4%［13-14］。這說(shuō)明，在低位結(jié)扎B型的情況下，將有1.8%~14.4%陽(yáng)性淋巴結(jié)殘留。曹志新等［14］回顧性分析499例直腸癌病人的資料，低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、腫瘤浸潤(rùn)深度在T3~T4期的病人IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，高位結(jié)扎清除IMA根部淋巴結(jié)可以最大程度清除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，提高手術(shù)治療效果。有研究發(fā)現(xiàn)，IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在T3~T4期病人，T2期病人僅有1%，T1期病人則為0［15］。因此，對(duì)于T1期病人僅須低位結(jié)扎IMA即可。目前，日本《大腸癌治療指南》推薦，對(duì)于術(shù)前診斷腫瘤侵犯限于黏膜層的病人和沒(méi)有IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人可以采用低位結(jié)扎B型，對(duì)于進(jìn)展期直腸癌IMA根部淋巴結(jié)清掃仍然是金標(biāo)準(zhǔn)［16］。

        IMA根部淋巴結(jié)清掃的效果直接影響結(jié)直腸癌病人的預(yù)后。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南推薦，至少獲取12枚腸系膜淋巴結(jié)才能對(duì)結(jié)腸癌病人術(shù)后分期進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)術(shù)后輔助放化療具有指導(dǎo)意義［17］。Betge等［18］對(duì)130例T3~4N0結(jié)直腸癌病人進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目> 12枚是預(yù)測(cè)病人預(yù)后的獨(dú)立因素。 然而，有研究顯示，TME手術(shù)時(shí)高、低位結(jié)扎IMA清掃腸系膜淋巴結(jié)數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），保留LCA的IMA低位結(jié)扎完全可以達(dá)到高位結(jié)扎IMA的淋巴結(jié)清掃效果。近期的一項(xiàng)前瞻性單中心隨機(jī)對(duì)照研究比較了高、低位結(jié)扎的淋巴結(jié)清掃效果，共331例病人，排除腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）2例、Hartmann術(shù)1例、經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ISR）3例、姑息性手術(shù)1例及開(kāi)腹手術(shù)109例，最終納入腹腔鏡下低位結(jié)扎組108例，高位結(jié)扎組107例。兩組總淋巴結(jié)清掃數(shù)目［低位結(jié)扎組 vs. 高位結(jié)扎組：24（2~62）枚vs. 22（5~52）枚，P=0.131］和IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目［低位結(jié)扎組vs.高位結(jié)扎組：2（0~11）枚vs. 2（0~11）枚，P=0.981］差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［13］。然而，至今尚無(wú)多中心大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道低位結(jié)扎IMA可以達(dá)到與高位結(jié)扎相同的淋巴結(jié)清掃效果。

        TME原則應(yīng)用于結(jié)腸癌手術(shù)則為完整結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME），即在腸系膜的胚胎學(xué)層面進(jìn)行分離形成一個(gè)完整的系膜包膜，完整切除了供應(yīng)腫瘤的血管旁的所有淋巴結(jié)。理論上，CME 中央血管結(jié)扎（central vascular ligation，CVL）與傳統(tǒng)日本D3根治術(shù)（低位結(jié)扎A型）的效果等同。對(duì)于IMA的處理，傳統(tǒng)高位結(jié)扎保證系膜的完整，而日本D3根治術(shù)保留LCA也遵循清掃全部淋巴結(jié)原則，所以二者的5年存活率應(yīng)該無(wú)差別。Yamamoto等［19］回顧性分析281例Ⅱ、Ⅲ期乙狀結(jié)腸癌和直腸乙狀結(jié)腸交界癌病人的臨床資料，高位結(jié)扎組100例，低位結(jié)扎（A型）組181例，其中Ⅲ期病人接受了標(biāo)準(zhǔn)的氟尿嘧啶（5-FU） 甲酰四氫葉酸治療。隨訪發(fā)現(xiàn)，高位結(jié)扎與低位結(jié)扎（A型）病人的5年無(wú)病存活率（DFS）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ⅱ期：94.8% vs. 91.8%，P=0.540；Ⅲ期：93.0% vs. 87.6%，P=0.989）。Fujii等［13］對(duì)215例結(jié)直腸癌病人長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，高、低位結(jié)扎IMA病人的OS（91.3% vs. 90.2%，P=0.850）、DFS（85.3% vs. 81.2%，P=0.691）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.1    吻合口漏    吻合口張力與吻合口血供是影響吻合口漏的兩大因素。低位結(jié)扎IMA保留了LCA，保證了近段腸管的血液供應(yīng)；而高位結(jié)扎IMA時(shí)，近端腸管的血供完全依賴中結(jié)腸動(dòng)脈和邊緣動(dòng)脈弓。可見(jiàn)，高位結(jié)扎IMA明顯減少了近端腸管的血液供應(yīng)。以往研究認(rèn)為，高位結(jié)扎可顯著降低吻合口張力。然而，Corder等［20］研究發(fā)現(xiàn)，保留LCA升支完全可以達(dá)到無(wú)張力吻合。目前，為了降低吻合口張力，直腸癌根治術(shù)中大多采用胰腺下緣切斷IMV。另外，高位結(jié)扎IMV后可在其側(cè)方進(jìn)一步游離系膜以達(dá)到更徹底的系膜淋巴結(jié)清掃［21］。Thum等［22］研究發(fā)現(xiàn)，直腸乙狀結(jié)腸交界處到恥骨聯(lián)合的距離在低位結(jié)扎IMA、高位結(jié)扎IMA、高位結(jié)扎 脾區(qū)游離、高位結(jié)扎IMV（胰腺下緣結(jié)扎血管）情況下分別為：（2.1±4.4）cm、（5.0±5.5）cm、（8.2±5.6）cm、（18.0±6.8）cm，高位結(jié)扎IMV完全可以消除低位結(jié)扎IMA保留左結(jié)腸血管帶來(lái)的張力，高位結(jié)扎IMV較高位結(jié)扎IMA 游離脾區(qū)可獲得更多的近端腸管，避免其他部位不必要的游離而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和時(shí)間。一項(xiàng)納入100例直腸癌病人的前瞻性研究中，49例低位結(jié)扎病人常規(guī)行脾區(qū)游離，所有病人均可達(dá)到無(wú)張力吻合（無(wú)斷扎LCA降低吻合口張力），高、低位結(jié)扎病人術(shù)后吻合口漏發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［15.7%（8/51） vs. 10.2%（5/49），P=0.415］［23］。

5.2    對(duì)腸道功能的影響    相對(duì)于高位結(jié)扎，低位結(jié)扎可以增加近端腸管的血液供應(yīng)，加快病人腸道功能的恢復(fù)。張峪東等［24］發(fā)現(xiàn)部分血管弓缺如的病人低位結(jié)扎IMA術(shù)后排氣時(shí)間較早，腸道功能恢復(fù)優(yōu)于高位結(jié)扎者?？梢?jiàn)，低位結(jié)扎IMA對(duì)術(shù)后腸功能恢復(fù)及排便功能保留均具有重要意義。伍穎君等［25］發(fā)現(xiàn)高位結(jié)扎IMA 的50例病人中有8例病人出現(xiàn)降結(jié)腸缺血性改變，須二次手術(shù)切除壞死的腸管，而低位結(jié)扎無(wú)一例出現(xiàn)腸壞死，其研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)高位結(jié)扎組病人術(shù)后排便障礙及排糞失禁發(fā)生率明顯高于低位結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。然而，也有學(xué)者提出不同的觀點(diǎn)，即與低位結(jié)扎IMA相比，高位結(jié)扎并未影響病人術(shù)后排便功能。Matsuda等［23］認(rèn)為腸道功能受多種因素影響（如直腸順應(yīng)性、肛門(mén)括約肌的功能、吻合水平等），可能消除了高低位結(jié)扎IMA排便功能的差異。

5.3    對(duì)自主神經(jīng)功能影響    由于AAP與IMA之間解剖關(guān)系的特殊性，高位結(jié)扎存在損傷腹下神經(jīng)叢的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致排尿不適、射精功能障礙。既往研究認(rèn)為，在根部“天窗”處結(jié)扎損傷神經(jīng)的可能性較低［10-11］。國(guó)內(nèi)外解剖學(xué)研究結(jié)果均表明，AAP的左干緊貼IMA，IMA根部是惟一安全結(jié)扎點(diǎn)。因此，即便在IMA起始部無(wú)神經(jīng)的 “天窗”處斷扎IMA，損傷AAP的左干的可能性仍較大。緊貼AAP高位斷扎IMA會(huì)增加對(duì)神經(jīng)的牽拉、熱損傷風(fēng)險(xiǎn)。其次，斷扎LCA術(shù)后發(fā)生的吻合口漏，局部炎癥對(duì)腹下神經(jīng)叢和骶前神經(jīng)叢的影響，也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后排尿功能、射精功能障礙［26］。一項(xiàng)納入224例直腸癌病人的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究中，低位結(jié)扎組103例，高位結(jié)扎組111例，以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)卷調(diào)查及尿流量測(cè)定，從主客觀兩方面證實(shí)低位結(jié)扎組病人排尿功能優(yōu)于高位結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；此外，性功能評(píng)估結(jié)果也證實(shí)低位結(jié)扎組男性射精功能優(yōu)于高位結(jié)扎組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）［27］。

        目前，NCCN指南尚未明確TME手術(shù)中應(yīng)如何處理IMA，仍需要多中心大樣本的前瞻性研究來(lái)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。筆者認(rèn)為，對(duì)于IMA的處理應(yīng)遵循個(gè)體化原則：（1）對(duì)病理學(xué)分期T1~T2期的病人，可行低位結(jié)扎（B型）處理IMA。（2）對(duì)于病理學(xué)分期T3~T4、腫瘤未分化、低分化、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌的病人建議采取高位結(jié)扎或低位結(jié)扎（A型）處理IMA。（3）高齡、合并高血壓或糖尿病等基礎(chǔ)疾病、術(shù)前輔助化療、腸系膜下動(dòng)脈粥樣硬化狹窄、結(jié)腸中動(dòng)脈或Rolian動(dòng)脈弓缺如的病人應(yīng)采取低位結(jié)扎處理IMA。（4）術(shù)前血管造影檢查示Ⅲ型IMA的病人建議行低位結(jié)扎。

（參考文獻(xiàn)略）

（2018-05-09收稿    2018-08-23修回）