作者：馬君俊

文章來(lái)源：中華胃腸外科雜志,2017,20(8)

對(duì)于直腸癌根治術(shù)中是否保留左結(jié)腸動(dòng)脈，這一爭(zhēng)議始終存在。且不論爭(zhēng)議本身，單就技術(shù)層面而言，在保留左結(jié)腸動(dòng)脈的同時(shí)，仍需完成充分的淋巴結(jié)清掃，這與高位結(jié)扎離斷腸系膜下動(dòng)脈根部的D₃清掃相比，顯然對(duì)技術(shù)上有更高的要求。如何更好地運(yùn)用腹腔鏡下的操作技巧，使這一過(guò)程更為安全、便捷、有效，對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸外科醫(yī)師而言具有較強(qiáng)的臨床現(xiàn)實(shí)意義。

日本第7版結(jié)直腸癌治療規(guī)約中定義第3站中央淋巴結(jié)（亦稱(chēng)第253組）為：腸系膜下動(dòng)脈起始部至左結(jié)腸動(dòng)脈起始部之間的，沿著腸系膜下動(dòng)脈分布的淋巴結(jié)。因此，保留左結(jié)腸動(dòng)脈的D₃清掃，其操作重點(diǎn)和操作難點(diǎn)主要集中在第253組淋巴結(jié)的清掃。以下策略和技巧可能有助于更好地完成這一技術(shù)難點(diǎn)。

層面優(yōu)先：在清掃腸系膜下動(dòng)脈根部和第253組淋巴結(jié)的過(guò)程中，'左結(jié)腸后間隙'、'乙狀結(jié)腸后間隙'是相互延續(xù)、一脈相承的無(wú)血管平面，也正是手術(shù)需要找到的正確解剖層面，在這個(gè)無(wú)血管的'神圣平面（holy plane）'中，唯一形成阻礙的剛性結(jié)構(gòu)就是腸系膜下血管。

因此，不論是從經(jīng)典的中間入路，在骶骨岬水平打開(kāi)右側(cè)乙狀結(jié)腸系膜，進(jìn)入乙狀結(jié)腸后間隙，還是從頭側(cè)中間入路，在腹主動(dòng)脈前方左側(cè)打開(kāi)降結(jié)腸系膜，進(jìn)入左結(jié)腸后間隙，均可很快找到腸系膜下動(dòng)脈的根部，進(jìn)而對(duì)腸系膜下動(dòng)脈主干及其分支進(jìn)行解剖和辨別。

筆者在實(shí)踐操作中感受到，頭側(cè)中間入路打開(kāi)的左結(jié)腸后間隙相對(duì)更易找到，不易走錯(cuò)層面，且由于從頭側(cè)解剖系膜，可先進(jìn)入腸系膜下動(dòng)脈的頭側(cè)的左結(jié)腸后間隙，因此在解剖出左結(jié)腸動(dòng)脈時(shí)，可順勢(shì)完成該區(qū)域內(nèi)第253組淋巴的清掃，比傳統(tǒng)中間入路從尾側(cè)解剖更易完成對(duì)左結(jié)腸動(dòng)脈和腸系膜下動(dòng)脈之間的淋巴清掃。

順藤摸瓜：一旦通過(guò)正確層面找到腸系膜下動(dòng)脈的根部，即可采取'順藤摸瓜'的策略，將腸系膜下動(dòng)脈及其分支逐一解剖并達(dá)到脈絡(luò)化。在此過(guò)程中，超聲刀是非常實(shí)用有效的解剖工具，小口鉗夾組織并激發(fā)，即'小步快走'法，可有效清掃血管周?chē)玖馨徒M織，并逐步顯露相應(yīng)血管。動(dòng)脈輪廓和走向初步顯現(xiàn)后，超聲刀頭的工作面在能量激發(fā)的狀態(tài)下，可直接在動(dòng)脈表面采用'削鉛筆'法，將動(dòng)脈表面的脂肪組織剔除干凈，真正達(dá)到脈絡(luò)化。而靜脈裸化仍建議采用'小步快走'法。對(duì)于腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery，IMA）的解剖變異，'順藤摸瓜'亦是有效策略。

變異一般多分為四型：Ⅰ型(直乙共干型)，左結(jié)腸動(dòng)脈（left colic artery，LCA）首先分出，乙狀結(jié)腸動(dòng)脈（arteriae sigmoideae，SA）與直腸上動(dòng)脈（superior rectal artery，SRA）共干分出；Ⅱ型(左乙共干型)，IMA先分出一支，為L(zhǎng)CA與SA的共干支；Ⅲ型LCA、SA、SRA于同一點(diǎn)分出(全共干型)；Ⅳ型(無(wú)左型)，缺少LCA。其中Ⅰ、Ⅲ兩型占80%以上。筆者體會(huì)到從IMA根部采用'順藤摸瓜'策略清掃，大部分Ⅰ、Ⅲ型的LCA均較易發(fā)現(xiàn)并游離。

有效牽拉：助手的有效牽拉和充分暴露這一清掃區(qū)域是操作成功的基本條件。當(dāng)層面打開(kāi)后，助手兩手分別提起直腸上動(dòng)脈和左結(jié)腸動(dòng)脈，并將其向腹側(cè)牽拉，使兩支動(dòng)脈如飛機(jī)兩翼般向兩側(cè)展開(kāi)，并產(chǎn)生適合的張力。此時(shí)，腸系膜下動(dòng)脈的主干、左結(jié)腸動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、腸系膜下靜脈均在一個(gè)平面上充分舒展開(kāi)來(lái)，此時(shí)，無(wú)論動(dòng)脈存在何種變異，或者腸系膜下靜脈和LCA原本緊密而難辨的關(guān)系，均可獲得較為清晰的顯露。此時(shí)選擇性的保留左結(jié)腸動(dòng)脈，將變得更加游刃有余。