評論——普通內(nèi)科

Allan S. Brett, MD

這項指南是一份長達194頁的文件（目前已經(jīng)在線發(fā)布），它涉及血壓管理、繼發(fā)性高血壓及有合并癥患者的高血壓管理等多個主題。但重大改動已在前文中列出，這些改動很大程度上受了SPRINT研究（NEJM JW Gen Med Dec 15 2015和N Engl J Med 2015; 373:2103）的影響。

第一，新的分類會判定更多的人有血壓升高或者確實患高血壓。JNC7中，所謂的高血壓前期、1期高血壓和2期高血壓的收縮壓閾值分別為120 mmHg、140 mmHg和160 mmHg；舒張壓閾值分別為80 mmHg，90 mmHg和100 mmHg。告知血壓為120/70 mmHg的人群，其血壓出現(xiàn)“升高”，這樣做的后果尚不清楚。

第二，在新版指南中，高血壓治療的依據(jù)既有血壓閾值，又有10年CVD總風(fēng)險。被判定為1期高血壓（130~139/80~89 mmHg）但不具有其他重大危險因素的年輕人群和中年人群，一般情況下他們的10年CVD風(fēng)險估算值小于10%，因此建議這些人調(diào)整生活方式（不必進行藥物治療）。然而，對于血壓在上述范圍內(nèi)的幾乎所有老年人群，指南都會建議進行藥物治療，原因是風(fēng)險計算器僅僅根據(jù)年齡已經(jīng)確定10年CVD風(fēng)險大于10%。

舉例來說，一名不吸煙的65歲健康白種人男性，血壓為130/80 mmHg；總膽固醇水平為160 mg/dL；高密度脂蛋白（HDL）膽固醇為60 mg/dL；低密度脂蛋白（LDL）膽固醇為80 mg/dL；空腹血糖為80 mg/dL。這些指標(biāo)都處于良好的水平。而風(fēng)險計算器估算他的10年CVD風(fēng)險為10.1%，這樣按照這項最新指南，他已經(jīng)符合進行降壓藥治療的條件了。據(jù)我所知，沒有令人信服的證據(jù)支持對他進行藥物治療，而且還需要注意的是，數(shù)項研究都已顯示ACC/AHA的這個風(fēng)險計算器高估了某些人群的風(fēng)險。此外，美國醫(yī)師學(xué)會（American College of Physicians）和美國家庭醫(yī)師學(xué)會（American Academy of Family Physicians）最近的一項指南（NEJM JW Gen Med Apr 15 2017和Ann Intern Med 2017; 166:430）建議，對于一般風(fēng)險的老年人群（年齡≥60歲）而言，需要進行治療的舒張壓閾值是150 mmHg，這和JNC8中的建議是相同的。

在這項新版指南中，作者討論了在診室準(zhǔn)確測量血壓，并鼓勵人們在家中監(jiān)測血壓或者對血壓進行動態(tài)監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)“白大衣高血壓”。遺憾的是，在診室做到正確測量血壓（例如在安靜和放松的環(huán)境下保持坐姿至少5分鐘、手臂姿勢正確、某些情況下要在幾分鐘后重復(fù)測量）的執(zhí)行者鳳毛麟角，并不是大多數(shù)初級醫(yī)療保健操作中的常規(guī)。在診室和家中測量血壓時都常見讀數(shù)不穩(wěn)定的情況，因此很難找到一個能代表患者真實血壓的數(shù)字X去說“你的血壓是X”。

在沒有認(rèn)真權(quán)衡多個不同領(lǐng)域?qū)＜覍@項指南的回應(yīng)之前，我不打算改變我的診療做法。畢竟，對于血壓接近需治療閾值的患者，啟動藥物治療應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)出臨床醫(yī)師和患者之間的共同決策。

評論——普通內(nèi)科

Karol E. Watson, MD, PhD, FACC

新的高血壓指南有改善患者心血管結(jié)局的潛力，這是通過對即使是輕微血壓上升的危險的揭示，以及對生活方式管理的鼓勵而達到的。新指南給很多美國人貼上了高血壓的標(biāo)簽，但我們應(yīng)該把其視為號召患者行動起來，改變生活方式，并且如果有必要的話，進行藥物治療，而不是視為得到了進行更多藥物治療的指令。