咳嗽是呼吸專科門診和社區(qū)門診患者最常見的癥狀，由于咳嗽病因復雜且涉及面廣，導致很多患者常反復進行各種檢查，或長期大量使用抗菌藥物等，對患者的工作、學習和生活質量造成嚴重影響，同時也帶來了沉重的經濟負擔。為此，丁香園采訪了廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院的賴克方教授，賴教授就我國咳嗽的現狀、病因分布、診療水平及咳嗽指南等內容進行了深度剖析。

【插入采訪視頻】

咳嗽作為臨床常見的問題，給很多患者的生活、工作、學習帶來嚴重的影響，甚至導致很多慢性咳嗽的患者無法正常上班、上學，或者造成患者嚴重的焦慮、憂郁的情緒。

咳嗽在我們?？崎T診至少占了三分之一，甚至是二分之一。盡管占有如此大的比例，過去卻并未引起重視。一方面是因為咳嗽的癥狀比較單一，沒有明顯的呼吸困難、發(fā)熱的表現，同時影像學檢查通常也沒有明顯的病變，所以這些患者以往被更多地誤診為慢性咽喉炎、慢性支氣管炎。

從流行病學的調查結果來看，由于很多患者得不到及時的診斷和有效的治療，所以反復地進行各種各樣的檢查，使用不同的鎮(zhèn)咳藥物、抗生素，可以說慢性咳嗽是抗生素濫用的一個重災區(qū)。

正因如此，廣州呼吸疾病研究所從十多年前開始，在鐘院士的倡導下，開始了慢性咳嗽方面的研究。從我們做了這項研究后發(fā)現，其實咳嗽并不是那么簡單。它涉及到不同的病因，有不同的治療方法，而且發(fā)病機制也都不同。

咳嗽的患病率如此高，是由很多方面的因素導致的，與空氣污染有著密切的關系。流行病學調查顯示慢性咳嗽的患病率與空氣污染、汽車尾氣的暴露密切相關。歐美取了個名字叫「北京咳」，意思是到了北京就咳嗽，當然這個不一定非常準確，但從一定程度上說明空氣污染在咳嗽的發(fā)病中起了很大的作用。所以這也是近年來咳嗽發(fā)病率不斷增加的重要因素之一，需要我們給予關注。

第一版中國咳嗽指南最早是 2005 年頒布的，2009 年進行了修訂并頒布了第二版。從 2009 年到 2016 年，中間又隔了幾年的時間。前兩版指南的制訂、推廣對我國咳嗽診治水平的提高產生了非常大的作用。一方面。這幾年國內外在慢性咳嗽方面都取得了很多的研究進展。另一方面，指南的制訂也有了更高的要求。

世界衛(wèi)生組織制訂了一個關于制訂指南的指導原則?；谶@些原因，我們在 2015 年啟動了中國咳嗽指南的修訂工作。從 2015 年初開始啟動到 2016 年頒布新的指南，在這一年多的時間里面，我們耗費了大量的時間和精力，開展了大量的工作。從啟動會開始我們先后召開了十多次的現場、視頻會議，檢索了八萬多篇文獻，進行逐步的篩選、鑒定、歸納、分析，最后得到我們所需要的東西，所以這是整個團隊共同努力的一個結果。

這次新版指南的修訂是參考循證醫(yī)學的方法進行制訂的，是我國呼吸系統(tǒng)的第一個循證醫(yī)學方面的指南，鐘院士對我們指南的制定質量給予了高度的評價。

為了制訂這個指南，我們檢索了大量的文獻，包括國內、外共八萬多篇的文獻。我們對這些文獻進行篩選、鑒定，最后采用了四百多篇的文獻制定了這個指南。

在這四百多篇文獻里，有 111 篇是來自我國的文獻、研究結果，所以這個指南也充分體現了我國咳嗽指南的特色，并不是歐美指南的一個翻版，而是有很多我們自己的研究內容，符合我國國情的診斷、治療方面的意見，這是我們中國指南最大的特色。

這次新版指南無論是在形式還是內容上都有一些更新。形式上是采用了循證醫(yī)學的方法，同時還新增了一些章節(jié)，包括咳嗽的評估，一些少見的、難治性的慢性咳嗽等。

舉幾個例子：第一個是咳嗽的病因診斷。我們采用了全國多中心的慢性咳嗽病因分布的一個調查研究結果。在亞急性咳嗽的病因里面，參考了我們呼研所的病因研究結果，提出嗜酸性粒細胞增多也是亞急性咳嗽的一個重要病因。

在慢性咳嗽的病因里面，我們根據國內的研究結果提出，變異性咳嗽也是慢性咳嗽的一個常見病因。這是從病因分布的方面來講，除了常見病因以外，對一些少見的病因也在新的指南里做了介紹，包括頸椎病誘發(fā)的慢性咳嗽、心律失常和慢性咳嗽的關系、一些早期間質性肺炎和慢性咳嗽的關系等。這些都有助于拓展我們臨床醫(yī)生對慢性咳嗽病因分布的一個認識，從而提高慢性咳嗽病因的診斷率。

第二個，咳嗽的評估也是我們新增的一個章節(jié)。如何能夠客觀地、準確地判斷病人咳嗽的病情程度？以往是根據患者的主訴，這次提出了一些咳嗽的評估方法，有利于對咳嗽的病情判斷，也有利于以后對咳嗽方面的一些臨床研究。

第三個，在咳嗽的治療方面，根據國內的研究結果提出了一些新的治療方法，主要是經驗性治療方法，在這一次也特意進行了強調。

慢性咳嗽經過我們這十多年的研究、指南的推廣，國內的診治水平取得了非常大的進步。但我們同時也看到，臨床上還有很多慢性咳嗽的患者得不到有效的診斷和治療。所以仍需要我們做大量的努力，進一步來推廣慢性咳嗽診斷和治療方面的指南。

另一方面，慢性咳嗽的常見病因的診斷治療，目前基本都已有較好的方法，但越來越多難治性慢性咳嗽、咳嗽高敏綜合征成為臨床醫(yī)生診斷治療的一個難點，所以需要我們加強這種難治性慢性咳嗽、咳嗽高敏綜合征的發(fā)病機制和治療方面的研究，從而找到更有效的治療方法。

在咳嗽的診斷方面，有一些檢查對診斷病因有重要的作用，例如誘導痰的細胞學檢查，目前在國內的大醫(yī)院都已經開展，但仍有不少的醫(yī)院還沒有開展這方面的工作。這個檢查并不是高端的、很復雜的、需要 「高精尖」的一個檢查，所以我們希望能夠進一步的推廣這個檢查，來提高慢性咳嗽的診斷。

第四個，咳嗽的診斷指南目前在一線、二線的城市推廣、普及得較好，相對來說，一些基層、中小城市還需要進一步的推廣普及，來提高基層的咳嗽診斷治療水平，這是需要我們進一步加強的工作。

咳嗽指南是由各位專家辛苦制定的，當然希望在臨床上發(fā)揮更大的作用。我們今年啟動了全國的中國咳嗽指南萬里行推廣普及的一個活動，總共有 35 場，在全國各大中城市進行指南的宣講。我們希望通過咳嗽指南巡講這個活動，讓更多的國內臨床醫(yī)生了解和掌握咳嗽的診治指南，從而提高國內的診治水平。

通過這次巡講，一方面我們了解到臨床醫(yī)生對咳嗽診斷、治療方面的知識是非常渴望的，每一場巡講參加的人數都遠遠超出了我們預期的人數，所以我們的講義都不夠用，需要重新再版。另一方面，在巡講的過程中我們發(fā)現，咳嗽的診斷、治療方面仍存在很多的問題，需要臨床醫(yī)生去掌握，所以這也使我們更加認識到中國咳嗽指南推廣、普及的意義。

為了研究慢性咳嗽的診斷治療以及發(fā)病機制，我們從十多年前就建立了咳嗽實驗室，這是我國第一個咳嗽實驗室，也是在全球為數不多的臨床和基礎相結合的實驗室。

建立這個實驗室以后，我們首先對慢性咳嗽病因的診斷、檢查，包括誘導痰的細胞學檢查、胃食道的 pH 值監(jiān)測、咳嗽的敏感性監(jiān)測以及前兩年開展的呼出氣的一氧化氮監(jiān)測，建立了國內的正常值，如誘導痰細胞學分類的正常值。

這些檢查條件的開展為慢性咳嗽的病因診斷和臨床研究都產生了非常好的作用。建立了這些基礎的診斷條件以后，我們也開展了很多慢性咳嗽的臨床診斷研究。

首先明確了國內慢性咳嗽的常見病因的分布。通過我們的研究，明確表明慢性咳嗽的常見病因并不是慢性支氣管炎、慢性咽喉炎，而是包括咳嗽變異性哮喘、嗜酸性粒細胞支氣管炎、鼻后滴流綜合征（上氣道咳嗽綜合征），胃食道反流性咳嗽以及變異性咳嗽。

變異性咳嗽是我國首先提出這個新的診斷名詞，咳嗽的變異在歐美是沒有的，但是通過我們的研究發(fā)現，變異性咳嗽也是慢性咳嗽常見的一個病因，所以我們將其寫入了中國的咳嗽指南。

我們的研究結果剛開始投到國外的雜志時，國外專家評審對此有爭議，但通過我們之后的工作，讓他們也接受了這個概念，所以這是我們在病因診斷方面所做的一個工作。這幾年針對難治性咳嗽、咳嗽高敏綜合征，還有咳嗽新靶點方面的治療我們也做了很多有意義的探討。

第三，考慮到基層醫(yī)院沒有很好的診斷條件，所以我們也對慢性咳嗽的一些經驗性治療進行了探討，提出了慢性咳嗽經驗性治療的方法，從而有利于基層醫(yī)生對慢性咳嗽的治療。我想這對將來的我們同行，社區(qū)醫(yī)生、全科醫(yī)生等都能有一個很好的作用。