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哮喘誤診、誤治背后的現(xiàn)狀與原因，賴克方教授來解惑。
支氣管哮喘（哮喘）是一種常見的慢性呼吸道疾病，2015年全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）研究團(tuán)隊證實，全球現(xiàn)有3.58億哮喘患者[1]。我國曾在10個省市進(jìn)行“中國肺健康研究”的調(diào)查工作，結(jié)果表明國內(nèi)20歲以上人群中哮喘的患病率為4.2%[2]。由于我國哮喘的患病率呈上升趨勢，其發(fā)病情況不容樂觀。2022年5月3日是第24個“世界哮喘日”，為增強公眾對哮喘的認(rèn)識，減少哮喘的誤診、誤治，進(jìn)一步規(guī)范診治，醫(yī)學(xué)界呼吸頻道特邀廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院賴克方教授對目前支氣管哮喘誤診、誤治的現(xiàn)狀與原因進(jìn)行答疑解惑。對不典型哮喘認(rèn)識不足， 是哮喘誤診的主要原因之一 近20年，隨著我國支氣管哮喘防治指南的推廣，國內(nèi)醫(yī)生對哮喘的診治獲得了突破性的進(jìn)步，治療用藥更加合理。但是，國內(nèi)仍存在哮喘誤診、誤治的現(xiàn)象。賴克方教授指出：“對不典型哮喘的認(rèn)識不足，是哮喘誤診的主要原因之一，如咳嗽變異性哮喘?！?/strong>值得注意的是，咳嗽變異性哮喘患者數(shù)量龐大，慢性咳嗽患者中有1/4-1/3屬于咳嗽變異性哮喘。咳嗽變異性哮喘無明顯的喘息、呼吸困難，常表現(xiàn)為慢性咳嗽，易被誤診為慢性支氣管炎或慢性咽喉炎，是最嚴(yán)重的誤診原因。哮喘是一種由多個細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥疾病，存在異質(zhì)性和氣道高反應(yīng)，伴有可變的氣流受限。一般來說，支氣管激發(fā)試驗陽性是診斷哮喘的關(guān)鍵方法，盡管支氣管激發(fā)試驗對于確診哮喘很重要，但賴克方教授提醒：“支氣管激發(fā)試驗陽性，說明患者存在氣道高反應(yīng)性，但單純依賴激發(fā)試驗陽性并不能肯定就支氣管哮喘?！?/strong>眾所周知，過敏性鼻炎、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、呼吸道病毒感染等疾病同樣可導(dǎo)致輕度或短暫的氣道高反應(yīng)性，這些患者可表現(xiàn)為支氣管激發(fā)試驗陽性。因此，單純依賴支氣管激發(fā)試驗陽性診斷哮喘，則容易誤診。如今，被誤診為哮喘的患者“絡(luò)繹不絕”，并且被誤診者長期使用糖皮質(zhì)激素等哮喘用藥，增加了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，哮喘具有異質(zhì)性，患者的臨床表現(xiàn)和病情嚴(yán)重程度存在差異。根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，哮喘分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床控制期。按照控制哮喘所需的治療級別的差異，哮喘的嚴(yán)重程度可分為5級。許多醫(yī)療單位未對哮喘患者進(jìn)行規(guī)范的分期、分級，對患者病情把握不準(zhǔn)確，一定程度上也屬于誤診的范疇。賴克方教授說道，就臨床治療而言，誤診必然導(dǎo)致誤治。未準(zhǔn)確識別哮喘會耽誤患者的治療，而將患者誤診為哮喘則增加了患者的用藥風(fēng)險和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另有哮喘患者不遵從循證用藥推薦，擅自服用未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的“偏方”和“祖?zhèn)髦兴帯?。“偏方”和“祖?zhèn)髦兴帯蓖懈邉┝康奶瞧べ|(zhì)激素和氨茶堿等藥物，盡管在短期內(nèi)可以緩解患者喘息、呼吸困難等癥狀，但長期服用這類“偏方”和“祖?zhèn)髦兴帯睍a(chǎn)生激素依賴，延誤治療時機(jī)，并帶來嚴(yán)重的副作用。有反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促，肺部可聞及散在或彌漫性哮鳴音的典型哮喘者，不易被漏診。這里，賴克方教授強調(diào)：無喘息、無哮鳴音、肺功能無異常的不典型哮喘者最易被誤診，不典型哮喘包括咳嗽變異性哮喘、胸悶變異性哮喘、隱匿性哮喘。另外，臨床醫(yī)生可能將表現(xiàn)為喘息、呼吸困難等一些哮喘樣癥狀的非哮喘患者誤診為重度哮喘如嗜酸粒細(xì)胞肉芽腫性多血管炎或變應(yīng)性支氣管肺曲霉病等。因此，哮喘應(yīng)與上述疾病進(jìn)行鑒別，不可片面依據(jù)臨床癥狀作出診斷。哮喘是一種慢性氣道炎癥疾病，抗炎治療是基石。當(dāng)前，仍有醫(yī)生將哮喘等同于氣道痙攣性疾病，僅使用短效β2受體激動劑（SABA）等支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行解痙治療。賴克方教授提醒，對于哮喘患者，單純使用支氣管擴(kuò)張劑可緩解患者喘息癥狀，但長此以往會加重病情、甚至危及生命。賴克方教授舉例道，鄧麗君女士的去世則是源于錯誤的哮喘選藥！有資料顯示鄧麗君女士在哮喘急性發(fā)作時反復(fù)使用β2受體激動劑，未得到吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）的抗炎治療，隨后因氣道炎癥加重、送醫(yī)不及時而導(dǎo)致死亡。因此，單用β2受體激動劑等舒張支氣管的藥物治療哮喘，是個巨大的誤區(qū)！依據(jù)支氣管哮喘防治指南的推薦，治療哮喘的藥物分為控制藥物和緩解藥物。糖皮質(zhì)激素具有廣泛的抗炎作用，β2受體激動劑和抗膽堿能藥物可舒張支氣管、緩解氣道痙攣。一般來說，哮喘患者應(yīng)使用ICS與支氣管舒張劑的聯(lián)合治療。另外，白三烯受體拮抗劑和茶堿類藥物也可用于哮喘的治療。規(guī)范治療哮喘需對患者進(jìn)行準(zhǔn)確的分期、分級，并選擇合適的控制藥物和緩解藥物。不同級別的哮喘患者治療方案有差異，其糖皮質(zhì)激素的用量也有區(qū)別。眾所周知，第4、5級哮喘屬于重度哮喘，重度哮喘者推薦高劑量的ICS聯(lián)合支氣管舒張劑（如β2受體激動劑、抗膽堿能藥物等），過敏性哮喘患者有條件者建議抗免疫球蛋白E（IgE）單克隆抗體（如奧馬珠單抗）。對伴有氣道重塑的哮喘，或合并慢性阻塞性肺疾病的患者，可采用ICS+長效β2受體激動劑（LABA）+長效抗膽堿能藥物（LAMA)的“三聯(lián)方案”。規(guī)范治療哮喘， 從加強對疾病的認(rèn)知開始 賴克方教授強調(diào)：“規(guī)范治療哮喘，需要在國內(nèi)進(jìn)一步推廣哮喘的防治指南，特別是西部地區(qū)、社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加深醫(yī)生對這一疾病的認(rèn)識。此外，完善國內(nèi)醫(yī)療管理政策，各組醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備治療哮喘的常用藥物?！?/span>遵從哮喘防治指南的循證建議，準(zhǔn)確地對患者病情進(jìn)行分期、分級，合理選擇治療藥物方可提升診治哮喘的水平。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院- 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組副組長
- 中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會哮喘與變態(tài)反應(yīng)工作委員會副主任
- 中國研究型醫(yī)院學(xué)會環(huán)境醫(yī)學(xué)分會副會長
- 中國醫(yī)促會胃食管反流病學(xué)分會副主委
- 美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）咳嗽指南專家組成員
- 歐洲呼吸協(xié)會（ERS）慢性咳嗽指南專家組成員
- ERJ Open Res副主編，20余種SCI雜志和國內(nèi)雜志編委和審稿專家
- 先后負(fù)責(zé)國家重大科技計劃、國家自然科學(xué)基金課題等20余項。在AJRCCM,ERJ,Chest等國內(nèi)外雜志發(fā)表論文200余篇，主編《慢性咳嗽》專著，參編專著12部，申報國際國內(nèi)專利10余項
[1]GBD 2015 Chronic Respiratory Disease Collaborators.Global,regional,and national deaths,prevalence,disability-adjusted life years,and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma,1990-2015:a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015.Lancet Respir Med.2017 Sep;5(9):691-706.[2]Huang K,Yang T,Xu J,Yang L,Zhao J,Zhang X,Bai C,Kang J,Ran P,Shen H,Wen F,Chen Y,Sun T,Shan G,Lin Y,Xu G,Wu S,Wang C,Wang R,Shi Z,Xu Y,Ye X,Song Y,Wang Q,Zhou Y,Li W,Ding L,Wan C,Yao W,Guo Y,Xiao F,Lu Y,Peng X,Zhang B,Xiao D,Wang Z,Chen Z,Bu X,Zhang H,Zhang X,An L,Zhang S,Zhu J,Cao Z,Zhan Q,Yang Y,Liang L,Tong X,Dai H,Cao B,Wu T,Chung KF,He J,Wang C;China Pulmonary Health(CPH)Study Group.Prevalence,risk factors,and management of asthma in China:a national cross-sectional study.Lancet.2019 Aug 3;394(10196):407-418.[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南(2020年版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2020,43(12):1023-1048.[4]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2022,45(01):13-46.[5]Lai KF,et al.Chest.2013,143:613-620
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