咳嗽是內(nèi)科門(mén)診日常診療中較為常見(jiàn)的主訴，在?？崎T(mén)診中，慢性咳嗽的比例更是高達(dá)10%~38%，慢性咳嗽雖然是一個(gè)如此常見(jiàn)的癥候，但對(duì)其系統(tǒng)、深入的研究也不過(guò)三四十年的歷史。 2021年12月9至12日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)年會(huì)于福建廈門(mén)召開(kāi)。會(huì)上，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科的賴克方教授，就“慢性咳嗽病因診治思路”一題進(jìn)行了精彩的報(bào)告，并為我們?cè)敿?xì)地講解如何建立慢性咳嗽病因的診治思路。 按病程時(shí)間可分為：急性咳嗽＜3周，亞急性咳嗽3~8周，慢性咳嗽＞8周。 按性質(zhì)分類：干咳，濕咳。 干咳：非感染性疾病多見(jiàn)，如咳嗽變異性哮喘，嗜酸細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流性咳嗽、變應(yīng)性咳嗽等。 濕咳：感染性疾病多見(jiàn)，如支氣管擴(kuò)張、急性支氣管炎、慢性支氣管炎、細(xì)菌性鼻竇炎等。 慢性支氣管炎、氣管支氣管結(jié)核、職業(yè)性咳嗽、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和其他藥物誘發(fā)的咳嗽等。 詢問(wèn)病史 ↓ 體格檢查 ↓ 相關(guān)輔助檢查（具體如下） （1）影像學(xué)檢查； （2）肺功能檢查； （3）誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查； （4）一氧化氮（FeNO）水平檢查； （5）變應(yīng)原皮試和血清免疫球蛋白E（IgE）； （6）24h食管PH-多通道阻抗值監(jiān)測(cè)； （7）支氣管鏡檢查； （8）咳嗽敏感性檢查； 賴克方教授表示，詢問(wèn)病史對(duì)診斷具有一定的幫助，如患者為濕咳，則可傾向于感染性疾病引起的，但不是絕對(duì)的。通常濕咳的判斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)外為痰量30ml以上，國(guó)內(nèi)以＞10ml作為標(biāo)準(zhǔn)。 在詢問(wèn)兒童和老人病史時(shí)，需注意他們描述不一定準(zhǔn)確，有痰不易咳出或不會(huì)咳痰誤以為是干咳應(yīng)值得注意。再有是對(duì)老年患者，尤其是高血壓患者一定要記得詢問(wèn)是否服用AECI類藥物，亞洲人群服用該類藥物后約1/4~1/3的幾率出現(xiàn)咳嗽。 咳嗽包括眾多因素，常見(jiàn)的有冷空氣、污染空氣、灰塵、油煙、異味，甚至有患者因講話和飲食也會(huì)誘發(fā)咳嗽。不同病因的咳嗽誘因也并不相同。有研究分析，慢性咳嗽患者的臨床特征，發(fā)現(xiàn)咳嗽時(shí)相、胃食管反流及鼻部疾病相關(guān)癥狀、以及鼻病史等可用于提示慢性咳嗽的常見(jiàn)原因。 圖1：空氣環(huán)境的誘因 圖2：咳嗽的時(shí)相 多數(shù)咳嗽以白天咳嗽為主，夜間咳嗽時(shí)應(yīng)注意CVA和心功能不全等。 圖3：隨鼻炎癥狀 圖4：反流相關(guān)癥狀 鼻炎、鼻竇炎相關(guān)癥狀：鼻癢、噴嚏、清涕、膿涕、鼻塞。 反流相關(guān)癥狀：反酸、噯氣、燒心、胸悶上腹痛等。 賴克方教授強(qiáng)調(diào)，不同病因的慢性咳嗽患者，均可能出現(xiàn)咽炎樣癥狀。對(duì)此要注意慢性咽喉炎和慢性咳嗽的鑒別診斷。 圖5：不同病因慢性咳嗽患者咽喉樣癥狀 慢性咳嗽的病因和診斷應(yīng)遵循以下幾條原則： 1）重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史、職業(yè)和環(huán)境因素暴露史、吸煙史和用藥史； 2）根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜； 3）先考慮常見(jiàn)病，后考慮少見(jiàn)??； 4）診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行； 5）治療有效是明確病因診斷的前提； 6）治療無(wú)效時(shí)應(yīng)評(píng)估是否診斷錯(cuò)誤，治療力度和時(shí)間是否足夠，有無(wú)影響治療療效的因素。 賴克方教授表示，首先要針對(duì)慢性咳嗽的常見(jiàn)病因進(jìn)行治療，目前國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示，慢性咳嗽的常見(jiàn)病因?yàn)镃VA、UACS/PNDS、EB、AC和GERC。其次建議根據(jù)病史推測(cè)可能的慢性咳嗽病因并進(jìn)行相應(yīng)的治療。最后建議根據(jù)臨床特征將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽（包括CVA、EB及AC）、UACS和GERC來(lái)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，有利于減少經(jīng)驗(yàn)治療的盲目性，提高經(jīng)驗(yàn)治療的成功率。 賴克方教授呼吁，慢性咳嗽治療時(shí)不盲目使用抗菌藥物，不盲目使用糖皮質(zhì)激素，不采用大包圍式治療，不過(guò)度使用鎮(zhèn)咳藥物治療。 賴克方教授表示多數(shù)的慢性咳嗽不一定是感染所引起的，因此治療時(shí)不隨意使用抗菌藥物，應(yīng)明確有細(xì)菌感染的指征時(shí)，方可使用。同時(shí)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用也要明確病因有針對(duì)性地使用。鎮(zhèn)咳藥物的使用應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，以短期使用為主，不恰當(dāng)?shù)厥褂面?zhèn)咳藥物對(duì)疾病治療也無(wú)益處，如痰量較多者，使用鎮(zhèn)咳藥后不宜咳出，會(huì)影響疾病的恢復(fù)。 賴克方教授提出，對(duì)于不具備準(zhǔn)確病因診斷條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可采用臨床線索導(dǎo)向性治療策略或可疑病因?qū)蛐圆呗赃M(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診治。多數(shù)患者可在經(jīng)驗(yàn)性治療后達(dá)到緩解，但也有不少慢性咳嗽仍然得不到改善，可考慮轉(zhuǎn)診至上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步診治。 |
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