在醫(yī)院內(nèi)科、呼吸科，因慢性咳嗽就診十分常見。慢性咳嗽的病因很多，筆者在臨床上經(jīng)常遇到誤診誤治的病例，這些患者咳嗽癥狀沒得到緩解，還花費(fèi)了大量的醫(yī)藥費(fèi)用，承受的痛苦也增加。近日，筆者遇到1例慢性咳嗽患者，現(xiàn)結(jié)合其診治過程談些體會。
    病例摘要
    患者女性，40歲，教師。在一次感冒后咳嗽不愈3周，以白天咳嗽為主，咳少量的黏痰，伴有咽部發(fā)癢感、間歇性鼻塞和流少量鼻涕，晨起不打噴嚏，無胸悶、氣促癥狀。
    就診經(jīng)過
    患者到某醫(yī)院內(nèi)科就診，醫(yī)師對其診斷為急性支氣管炎，給予口服頭孢菌素、祛痰藥和含有可待因的止咳藥液。治療1周，患者咳嗽癥狀無好轉(zhuǎn)。

    患者再次到醫(yī)院就診，攝胸片正常，肺通氣功能檢查、血常規(guī)檢查正常。醫(yī)師仍診斷為支氣管炎，給予左氧氟沙星每日1次靜脈滴注和口服第二代抗組胺藥氯雷他定10 mg，每日1次。治療7天，患者咳嗽仍無好轉(zhuǎn)。
    患者隨后去看中醫(yī)，服用中藥治療1個(gè)多月，但咳嗽癥狀仍未見好轉(zhuǎn)。
    由于咳嗽未愈，患者來筆者門診。經(jīng)痰液檢查嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，攝鼻竇X線片見鼻竇黏膜輕度增厚。
    臨床診斷
    根據(jù)上述檢查結(jié)果，臨床診斷為上氣道咳嗽綜合征（UACS）、感染后咳嗽（舊稱感冒后咳嗽）。

    治療

    給予美敏偽麻溶液（含第一代抗組胺藥馬來酸氯苯那敏、減充血?jiǎng)﹤温辄S堿和中樞鎮(zhèn)咳藥右美沙芬口服溶液）治療，數(shù)日后患者咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2周后無咳嗽癥狀，鼻部癥狀也消失。隨訪4周，咳嗽癥狀無復(fù)發(fā)。

    慢性咳嗽的主要病因

    對時(shí)間超過8周的咳嗽可定義為慢性咳嗽。

    慢性咳嗽的病因可分為兩類：一類為X線胸片檢查有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張和肺間質(zhì)疾??；另一類為胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀者，通常為不明原因的慢性咳嗽。

    后一類慢性咳嗽中最常見的病因有上氣道咳嗽綜合征（UACS）、咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）。

    慢性咳嗽的病因診斷與治療

    上氣道咳嗽綜合征（UACS）

    UACS是慢性咳嗽的常見病因之一,是指由于鼻部疾病引起的分泌物后流和（或）炎癥刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。最近，UACS取代了以往的名稱“鼻后滴流綜合征（PNDS）”。

    UACS的基礎(chǔ)疾病主要是各種鼻炎、副鼻竇炎等。由于其臨床癥狀及體征均無特異性，單純通過病史、體檢難以做出明確診斷。所以，若應(yīng)用UACS的治療有效，應(yīng)考慮UACS的診斷。

    對于非變應(yīng)性鼻炎、血管舒縮性鼻炎、全年性鼻炎和普通感冒引起的咳嗽，可首選第一代抗組胺藥馬來酸氯苯那敏和減充血?jiǎng)}酸偽麻黃堿治療，大多數(shù)患者在治療后數(shù)天至兩周內(nèi)可見效。對于變應(yīng)性鼻炎，則應(yīng)首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服第二代抗組胺藥（如氯雷他定）治療。

    其他常見慢性咳嗽的的診治

    咳嗽變異性哮喘（CVA）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間咳嗽；②支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；③支氣管舒張劑有效。大多數(shù)CVA患者吸入低劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑即可有效，也可以聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑治療，治療時(shí)間不少于6-8周。

    嗜酸粒細(xì)胞性氣管炎（EB）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；②X線胸片正常；③肺通氣功能正常，氣道高反應(yīng)性陰性，呼氣峰流速變異率正常；④痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸性粒細(xì)胞比例≥2.5%；⑤排除其他嗜酸性粒細(xì)胞增高性疾?。虎蘅诜蛭胩瞧べ|(zhì)激素治療有效。吸入糖皮質(zhì)激素治療4周以上，初始治療時(shí)可聯(lián)合潑尼松口服每天10-20 mg，3-7天。

    胃食管反流性咳嗽( GERC) 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①慢性咳嗽，以白天咳嗽為主；②24h食管pH值監(jiān)測DeMeester積分≥12.70和（或）反流與咳嗽的癥狀相關(guān)概率（SAP）≥75%；③排除CVA、EB、UACS等疾病；④抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。

    治療以調(diào)整生活方式和服制酸藥為主，服藥需2-4周才見明顯效果，療程為3個(gè)月以上。

    結(jié)合病例分析

    本例患者咳嗽以白天為主，肺功能檢查正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性，痰嗜酸粒細(xì)胞檢查正常，這樣可排除CVA和EB。臨床診斷UACS后選用美敏偽麻溶液治療有效，該藥中含有的第一代抗組胺藥馬來酸氯苯那敏還具有抗膽堿能作用，而第二代抗組胺藥則沒有抗膽堿能作用。此外中樞鎮(zhèn)咳藥右美沙芬止咳效果和安全性好，該藥在國內(nèi)外咳嗽指南中已取代了有成癮性的中樞鎮(zhèn)咳藥可待因。

    慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療

    慢性咳嗽的病因診斷需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件，在無病因診斷依據(jù)的情況下，根據(jù)患者的病情和可能的診斷先給予相應(yīng)的治療，通過經(jīng)驗(yàn)性治療的效果來確定或排除咳嗽病因。無細(xì)菌感染依據(jù)時(shí)不要用抗菌藥物。

    經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)遵循以下一些原則：

    ①先針對常見病因進(jìn)行治療，慢性咳嗽的常見病因?yàn)閁ACS、CVA、EB和GERC；

    ②根據(jù)患者咳嗽病情和臨床特點(diǎn)選擇治療方案；

    ③UACS、CVA和EB的經(jīng)驗(yàn)性治療通常為1-2周，GERC為2-4周?？诜瞧べ|(zhì)激素一般不超過1周。

    對經(jīng)驗(yàn)性治療有效者，可按相應(yīng)病因治療方案繼續(xù)治療。對經(jīng)驗(yàn)性治療無效者，可再針對其他病因進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)過上述嘗試咳嗽仍不緩解者，應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院再接受進(jìn)一步檢查，以盡快明確咳嗽病因，避免延誤病情。