作者：李鴻政

來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道

　　病因?qū)蛑委?/span>

　　既往指南推崇病因?qū)蛑委?，也就是要求先明確引起慢性咳嗽的病因，然后進(jìn)行針對性治療。但針對慢性咳嗽的各種病因進(jìn)行全面的輔助檢查很顯然不大現(xiàn)實(shí)，尤其是在基層醫(yī)院，因?yàn)檫@些檢查包括鼻旁竇X線片、支氣管舒張或激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析、食管24hpH監(jiān)測和胸部CT等。

　　病因?qū)蛑委煹膬?yōu)點(diǎn)是能迅速明確病因（少數(shù)除外），能減少診治盲目性，但正如上述所言，基層醫(yī)院或不具備條件的大醫(yī)院難于做到，患者需要支付較高的醫(yī)療費(fèi)用等，即使檢查結(jié)果陽性也只是建立可疑診斷，而無法判斷其后的針對性治療是否一定有效。

　　經(jīng)驗(yàn)性治療

　　正因?yàn)椴∫驅(qū)蛑委熡羞@樣那樣的缺點(diǎn)（當(dāng)然也有很多優(yōu)點(diǎn)），所以經(jīng)驗(yàn)性治療就顯得極富有價(jià)值，近年來很多學(xué)者開始著重研究經(jīng)驗(yàn)性治療慢性咳嗽。所謂的經(jīng)驗(yàn)性治療，指在無病因診斷依據(jù)時(shí)，根據(jù)病情和可能的病因給予相應(yīng)治療措施，通過治療反應(yīng)來確立或排除診斷，以盡快控制咳嗽癥狀和治療疾病。必須指出的是，與病因?qū)蛑委熛啾?，?jīng)驗(yàn)性治療有一定盲目性，并不是一線治療手段。但是在基層醫(yī)院或者患者拒絕相對于檢查時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療就顯得非常重要。

　　經(jīng)驗(yàn)性治療都有哪些策略？

　　臨床線索導(dǎo)向策略：基層醫(yī)院，無痰誘導(dǎo)、肺功能、食管24hpH值監(jiān)測等相對高大上檢查，但胸片一般是有的，根據(jù)慢性咳嗽的定義，基層醫(yī)院可以做出慢性咳嗽的臨床診斷。然后綜合患者的病史、臨床表現(xiàn)，推測可能的慢性咳嗽病因，比如UACS（以往稱之為“鼻后滴流綜合征”）患者可能有鼻后滴流感、反復(fù)清喉動(dòng)作等，GERC患者可能有反酸、燒心、胸骨后疼痛等表現(xiàn)，CVA患者通常為刺激性干咳，夜間咳嗽是重要特征，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等可加劇或誘發(fā)咳嗽。臨床醫(yī)師可以根據(jù)這些蛛絲馬跡做出初步判斷，然后給予針對性治療，比如UACS者選用抗組胺藥，而CVA者選用支氣管擴(kuò)張劑或聯(lián)用糖皮質(zhì)激素，而GERC者可用胃腸促動(dòng)力藥或聯(lián)用抑酸劑等，劑量和療程要足，否則可能因?yàn)槿藶閱栴}導(dǎo)致誤診。值得指出的是，臨床線索導(dǎo)向策略有局限性，因?yàn)榘Y狀并非特異，比如鼻后滴流感并非UACS獨(dú)有，很多UACS者并無鼻后滴流或反復(fù)清咽喉的動(dòng)作，甚至有研究指出75%的GERC僅僅可以咳嗽為唯一癥狀，而不是我們想當(dāng)然的反流、燒灼感等。

　　常見病因?qū)虿呗裕?/span>如上所述，我們國家最常見的慢性咳嗽病因包括CVA、UACS、EB、GERC,此外還有變應(yīng)性咳嗽、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、氣管-支氣管結(jié)核、AECI誘發(fā)的咳嗽等等。正因?yàn)榧韧餍胁W(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)資料已經(jīng)告訴我們，最常見的病因就是這些，所以在我們面對慢性咳嗽時(shí)，理所當(dāng)然應(yīng)該首先想到這些常見的病因，而不是一來就考慮罕見病因（比如支氣管異物等）。在綜合考慮病因分布頻率、治療方法特異性、起效時(shí)間和療程等因素后，確定經(jīng)驗(yàn)性病因治療的先后順序。國內(nèi)邱忠民教授提出了經(jīng)驗(yàn)性治療三步法：因?yàn)閁ACS和CVA單獨(dú)和同時(shí)存在可占慢性咳嗽的65%-87%,治療的第一步是同時(shí)口服抗組胺藥物和支氣管擴(kuò)張劑1周，有效者繼續(xù)維持。無效者進(jìn)入第二步，即第2周口服潑尼松25mg1周，癥狀緩解者改為吸入給藥，這主要針對EB和支氣管擴(kuò)張劑無效的CVA.若仍無效，可進(jìn)入第3步，目標(biāo)是GERC,聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑和促胃腸動(dòng)力藥。研究顯示大約2/3患者無需進(jìn)入隨后的第二、三步就可有效緩解咳嗽。

　　當(dāng)然，經(jīng)驗(yàn)性治療也可有機(jī)結(jié)合部分輔助檢查，兩者相互彌補(bǔ)，比如開展肺功能的醫(yī)院就可以做激發(fā)試驗(yàn)來排除或診斷CVA.經(jīng)驗(yàn)性治療當(dāng)然有局限性，比如：可能治療有效但不知道確切病因、延誤診斷和治療時(shí)間等。但它的優(yōu)點(diǎn)也是有目共睹的，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)具體情況來選擇慢性咳嗽診治的最好策略。

參考文獻(xiàn)

1、黃漾。魏為利。邱忠民。慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療。中華全科醫(yī)師雜志2009年2月第8卷第2期

2、王長征等。以經(jīng)驗(yàn)性治療為主的慢性咳嗽診治研究。中華肺部疾病雜志2010年12月第3卷第6期

3、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組?？人缘脑\斷與治療指南（2009版）