一、細(xì)菌性肺炎

    (1)細(xì)菌性肺炎一般咳嗽明顯,肺部啰音與影像表現(xiàn)基本一致。而肺結(jié)核相對(duì)咳嗽較輕,少有肺部啰音,與影像表現(xiàn)不一致。(2)細(xì)菌性肺炎外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高,而肺結(jié)核除非發(fā)生干酪性肺炎、血行播散、空洞合并支氣管播散,一般外周血白細(xì)胞正常。(3)原發(fā)性肺結(jié)核除肺部有浸潤陰影外,伴有肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。如病程較短,胸部X線片淋巴結(jié)腫大不明顯時(shí),可行胸部CT檢查。CT掃描對(duì)肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大的診斷優(yōu)于胸部X線片。浸潤性肺結(jié)核胸部CT檢查多有空洞和支氣管播散征象(小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征等) ,而細(xì)菌性肺炎很少出現(xiàn)小葉中心性結(jié)節(jié)和樹芽征。(4)細(xì)菌性肺炎經(jīng)覆蓋細(xì)菌的抗生素治療后體溫、咳嗽控制,陰影吸收,而肺結(jié)核對(duì)抗生素治療無反應(yīng)。(5)最可靠的鑒別依據(jù)是PPD反應(yīng)、有無結(jié)核病密切接觸史、痰液或胃液結(jié)核桿菌檢查。為避免肺結(jié)核誤診,對(duì)于發(fā)熱、咳嗽持續(xù)2周以上,或治療后喘息不見好轉(zhuǎn),或抗生素治療后2周、胸部陰影不見好轉(zhuǎn)者,應(yīng)考慮或排除肺結(jié)核的診斷。

二、支原體肺炎

浸潤性肺結(jié)核易誤診為支原體肺炎。浸潤性肺結(jié)核見于年長兒,臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽,肺部體征不多,胸部X線片和CT檢查輕者僅表現(xiàn)為浸潤陰影,重者可出現(xiàn)支氣管播散,表現(xiàn)為小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、支氣管壁增厚、肺不張等征象。支原體肺炎多見于5歲以上兒童,侵犯細(xì)支氣管和周圍區(qū)域,引起細(xì)支氣管炎和肺實(shí)質(zhì)炎癥,胸部影像也表現(xiàn)為浸潤陰影、小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、支氣管壁增厚。由于浸潤性肺結(jié)核和支原體肺炎的發(fā)病年齡、臨床和影像表現(xiàn)相似,支原體肺炎發(fā)病率高,為醫(yī)生所熟悉,故浸潤性肺結(jié)核易誤診為支原體肺炎。由于肺結(jié)核引起的發(fā)熱有自限性,少數(shù)浸潤性肺結(jié)核患兒經(jīng)阿奇霉素治療后體溫下降,認(rèn)為是阿奇霉素治療有效,即使PPD皮試陽性,支原體抗體陰性,仍誤診為支原體肺炎。

浸潤性肺結(jié)核和支原體肺炎的鑒別之點(diǎn): (1)浸潤性肺結(jié)核咳嗽一般不如支原體肺炎明顯。( 2)浸潤性肺結(jié)核出現(xiàn)支氣管播散是因?yàn)榭斩葱纬?壞死物從支氣管排除所致,故浸潤陰影內(nèi)應(yīng)有空洞形成,陰影密度均勻,而支原體肺炎即使出現(xiàn)類似支氣管播散的影像表現(xiàn),但浸潤陰影內(nèi)一般無空洞,陰影密度不均勻。( 3)病原學(xué)感染依據(jù):支原體肺炎支原體抗體陽性,而浸潤性肺結(jié)核PPD皮試陽性、痰液結(jié)核桿菌檢查陽性。(4)治療反應(yīng):支原體肺炎經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后發(fā)熱、咳嗽好轉(zhuǎn)、陰影吸收。另外,因支原體肺炎可引起肺門淋巴結(jié)腫大,易誤診為原發(fā)性肺結(jié)核。二者的區(qū)別是:原發(fā)性肺結(jié)核除肺門淋巴結(jié)腫大外,往往伴有氣管或支氣管旁淋巴結(jié)腫大,并彼此融合,而支原體肺炎一般不引起氣管或支氣管旁淋巴結(jié)腫大,即使累及,淋巴結(jié)為孤立腫大,無融合。支原體肺炎也可引起雙肺類似粟粒樣陰影,易誤診為急性血行播散性肺結(jié)核。部分重癥支原體肺炎癥狀好轉(zhuǎn)和肺部陰影吸收慢,或合并肺不張、胸腔積液,也易診斷為肺結(jié)核。鑒別之點(diǎn)是:急性血播散性肺結(jié)核粟粒陰影的大小、密度、分布均勻,肺紋理被遮蓋,而支原體肺炎粟粒陰影的大小、密度、分布不均勻,肺紋理粗亂、增多或伴網(wǎng)狀陰影。重要的鑒別依據(jù)仍是PPD皮試、支原體抗體檢測(cè)以及對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的治療反應(yīng)。在臨床上,也可遇到一些特殊病例,如( 1)有些支原體肺炎患兒PPD陽性, 需要確定是肺結(jié)核還是支原體肺炎合并結(jié)核感染。如果患兒經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后肺部陰影吸收快、反復(fù)檢查痰液結(jié)核桿菌陰性,診斷為支原體肺炎合并結(jié)核感染,反之診斷肺結(jié)核。(2)個(gè)別病例支原體肺炎和肺結(jié)核合存。診斷是根據(jù)多次支原體抗體陽性或抗體滴度4倍升高,同時(shí)PPD皮試陽性,雖然經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療后癥狀消失,但肺部陰影吸收慢,痰液結(jié)核桿菌檢查陽性或有結(jié)核病密切接觸史。

三、真菌性肺炎

1. 肺隱球菌病:肺隱球菌病起病相對(duì)緩慢, 癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、消瘦、盜汗,體檢肺部可有干、濕啰音,影像學(xué)表現(xiàn)有: (1)胸膜下結(jié)節(jié),通常直徑小于1 cm。(2)隱球菌結(jié)節(jié)或大的肉芽腫,直徑可達(dá)6 cm或更大,可形成空洞。(3)浸潤陰影:可伴有胸膜炎、肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。( 4)兩肺粟粒狀陰影。以上四種表現(xiàn)可同時(shí)并存。由于肺隱球菌病的起病方式、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)與肺結(jié)核極相似,肺隱球菌病又相對(duì)少見,因此易誤診為各型肺結(jié)核。肺部是隱球菌的入侵門戶,隱球菌感染首先引起肺隱球菌病,若未及時(shí)診斷和治療,可造成血行播散,引起肝脾、腦等全身播散性隱球菌病,值得重視。

肺隱球菌病與肺結(jié)核的鑒別: (1)若結(jié)節(jié)在胸膜下分布,肺隱球菌病可能性大,隱球菌病肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大不像肺結(jié)核,在增強(qiáng)CT掃描后,環(huán)型強(qiáng)化不明顯,肺隱球菌病影像表現(xiàn)有時(shí)可自發(fā)緩解。(2) 肺隱球菌病多數(shù)有鴿子接觸史。(3)感染的病原學(xué)依據(jù):肺隱球菌病尤其是有播散傾向或已發(fā)生播散者,血清隱球菌抗原常陽性,痰液隱球菌培養(yǎng)陽性,PPD陰性, 無結(jié)核病接觸史, 痰液結(jié)核桿菌檢查陰性。(4)抗結(jié)核治療對(duì)肺隱球菌病無效。為避免肺隱球菌病誤診為肺結(jié)核,對(duì)于診斷為肺結(jié)核而PPD皮試陰性者,應(yīng)考慮到肺隱球菌病的可能。根據(jù)我們的總結(jié)和文獻(xiàn),血清隱球菌抗原檢測(cè)的敏感性高于培養(yǎng),對(duì)于可疑肺隱球菌病者,可及早、反復(fù)進(jìn)行血清隱球菌抗原檢查。

2. 肺曲霉菌病:急性肺曲霉菌病可引起雙肺彌漫性病變,易誤診為急性粟粒性肺結(jié)核;慢性肺曲霉菌病進(jìn)展過程緩慢,癥狀輕,影像學(xué)表現(xiàn)有實(shí)變陰影、空洞形成以及胸膜受累,與肺結(jié)核難于區(qū)別,肺曲霉菌病與肺結(jié)核的鑒別主要依靠痰液或支氣管灌洗液曲霉菌檢查、PPD皮試和治療反應(yīng)。

3. 念珠菌肺炎:念珠菌肺炎如為血源性, 兩肺可出現(xiàn)粟粒性陰影,易誤診為急性粟粒性肺結(jié)核。部分念珠菌肺炎呈慢性,肺部實(shí)變多波及兩個(gè)以上的肺葉,癥狀輕與肺部實(shí)變不一致,對(duì)多種抗生素治療無反應(yīng),這些表現(xiàn)與肺結(jié)核類似,尤其當(dāng)患兒呈慢性病程,已應(yīng)用過多種抗生素,念珠菌常常在痰液定植;又由于慢性疾病致營養(yǎng)不良或免疫力低下,PPD皮試可呈陰性反應(yīng),很難根據(jù)PPD反應(yīng)或一、兩次痰液念珠菌檢查確定是念珠菌肺炎或是肺結(jié)核。因肺結(jié)核也可合并念珠菌肺炎,使診斷更加復(fù)雜化。鑒別的可靠依據(jù)是反復(fù)多次痰液念珠菌和結(jié)核桿菌檢查。也可抗真菌或抗結(jié)核試驗(yàn)治療,根據(jù)治療反應(yīng)確定診斷。必要時(shí)行肺活檢。

四、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥

本病反復(fù)發(fā)作后,肺部遺留網(wǎng)狀和類似粟粒樣陰影,可誤診為粟粒性肺結(jié)核。特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥的特點(diǎn)為: (1)有反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咯血或面色蒼白病史、癥狀發(fā)作期外周血象有小細(xì)胞低色素性貧血的表現(xiàn),胸片有片絮狀、雪花狀或斑片狀陰影,一般于3 ～7 d 消失,遺留粟粒狀陰影。(2)痰液、胃液能找到大量含鐵血黃素細(xì)胞。( 3)無結(jié)核病感染依據(jù)、抗結(jié)核治療無效。

五、間質(zhì)性肺疾病

如特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病有增多趨勢(shì),但由于目前對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)較少,易誤診為粟粒性肺結(jié)核。其次是朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥、過敏性肺泡炎和其他少見的累及肺間質(zhì)性的疾病如轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)締組織的肺部表現(xiàn)。鑒別依據(jù)是:(1)各種間質(zhì)性肺疾病有其臨床與影像學(xué)表現(xiàn),如朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥有特征性的皮疹,胸部CT顯示囊性病變。過敏性肺泡炎HRCT有多灶性磨玻璃影,脫離環(huán)境肺內(nèi)病變和癥狀很快消失。特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病一般無高熱,多為網(wǎng)點(diǎn)狀陰影,即使有類似粟粒樣陰影,也無大小、分布、密度三均勻的表現(xiàn)。( 2)間質(zhì)性肺疾病患兒無結(jié)核病感染依據(jù)、抗結(jié)核治療無效。( 3)間質(zhì)性肺疾病種類復(fù)雜,一般不易臨床診斷,確診依靠肺活檢。

六、淋巴瘤

淋巴瘤累及肺臟并不少見,約20% ～50%的惡性淋巴瘤在其病程中發(fā)生肺受累。受累方式包括腫大的縱隔淋巴結(jié),直接侵犯肺實(shí)質(zhì)、胸膜;也可通過淋巴或血行轉(zhuǎn)移侵及肺。惡性淋巴瘤的胸部影像學(xué)表現(xiàn)有: (1)胸內(nèi)淋巴結(jié)受侵,以前縱隔和氣管周圍稍優(yōu)于中縱隔,可伴有肺門淋巴結(jié)腫大。(2)肺部受累:可分為結(jié)節(jié)型、肺炎型、支氣管、血管2淋巴管型、粟粒播散型。2種表現(xiàn)可同時(shí)存在。由于淋巴瘤的影像學(xué)表現(xiàn),易誤診為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核或急性粟粒性肺結(jié)核。淋巴瘤與肺結(jié)核的鑒別診斷在于: (1)淋巴瘤病情進(jìn)展快,胸內(nèi)淋巴結(jié)受侵時(shí),氣管受壓明顯,出現(xiàn)嗆咳,呼吸困難,可侵犯附近的大血管。多合并周圍淋巴結(jié)腫大,晚期發(fā)生骨髓浸潤。( 2)淋巴瘤患兒PPD皮試陰性、無結(jié)核病接觸史、結(jié)核桿菌檢查陰性。最終確診依靠病理學(xué)檢查。

七、其他長期發(fā)熱的疾病

肺結(jié)核常誤診為原因不明發(fā)熱、傷寒、敗血癥、幼兒類風(fēng)濕全身型等結(jié)締組織病,甚至應(yīng)用激素治療,引起全身播散。誤診的原因是未及時(shí)進(jìn)行PPD試驗(yàn)和仔細(xì)的X線檢查。普通胸部X線片有時(shí)不易發(fā)現(xiàn)小的結(jié)核灶或縱隔腫大淋巴結(jié),粟粒性肺結(jié)核在發(fā)熱2周以前,普通胸部X線片不易發(fā)現(xiàn)典型的病變,導(dǎo)致肺結(jié)核誤診。胸部CT檢查在顯示小的結(jié)核灶或縱隔腫大淋巴結(jié)以及早期粟粒陰影方面優(yōu)于普通胸部X線片。為避免肺結(jié)核,對(duì)于發(fā)熱超過2周的患兒,應(yīng)常規(guī)進(jìn)行PPD檢查,凡陽性者,進(jìn)行胸部X線片檢查,必要時(shí)進(jìn)行胸部CT檢查。

            摘自《中華兒科雜志》2006年4月第44卷第4期