典型肺結(jié)核： 有接觸史

典型癥狀——低熱、盜汗、乏力、消瘦、咳嗽、咯血 典型體征——消瘦、貧血、肺上部濕啰音

典型X線表現(xiàn)——病灶位于肺上中部，浸潤(rùn)、硬結(jié)、纖

維條索影、鈣化，混合存在，病灶存 在時(shí)間長(zhǎng)(>1個(gè)月)

空洞形成

播散灶(同側(cè)或及對(duì)側(cè)) 痰Tb菌(+)

抗癆藥物效佳(耐藥者無(wú)效) 非抗癆藥物無(wú)效

典型肺結(jié)核診斷容易 不典型肺結(jié)核常誤漏診

早期浸潤(rùn)肺TB： 上葉急性肺炎：

起病慢 起病急 低熱多見(jiàn) 中高熱多見(jiàn) 高熱少見(jiàn) 低熱少見(jiàn)(輕癥) WBC+DC多正常 WBC↑↑N↑ (少數(shù)WBC↑N↑

偶有類白血病反應(yīng)) 痰TB菌(+)或(-)

OT或PPD(++)～（+++） 非抗TB藥物無(wú)效 1個(gè)月內(nèi)不吸收消散 抗癆治療效佳(除耐藥外) 1～2W內(nèi)退熱 病灶逐漸吸收消散

舉例：患者，男，19歲，學(xué)生，入學(xué)體檢時(shí)左上肺浸潤(rùn)陰影，放射診斷：左上肺TB。WBC+DC正常，OT皮試(-)，PNC治療2W左上肺陰影全吸，確診：肺炎。

患者，男，20，乏力三個(gè)月，不發(fā)熱，咯血300ml胸片，右下大片浸潤(rùn)影，白分不高，放射診斷：右下大葉肺炎，臨床診斷：右下葉肺TB。

本病例起病慢，無(wú)發(fā)熱，咯血量大（肺炎為血痰，小咯血，極少大咯血），血分不高，不支持肺炎診斷?？┭Ｖ购筇礣B菌(+)

患者，女，40歲，工人，高熱20+天。左下肺大片浸潤(rùn)影，有高密度結(jié)節(jié)，WBC↑N↑ 放射診斷：左下大葉肺炎 多種抗生素(非抗TB)無(wú)效。

細(xì)觀胸片：病灶密度不均，有高密度硬結(jié)灶，不符急性肺炎的X線表現(xiàn)，考慮肺TB，抗TB治療3天退熱。幾天后痰TB菌(+)，確診左下肺Tb。

患者，男，55歲，長(zhǎng)期吸煙史 ，低熱，咳嗽，血痰，右上肺浸潤(rùn)影，放射診斷：右上肺TB， 痰TB菌多次(-) 抗TB治療3個(gè)月，病灶惡化 增大，右頸、腋下淋巴結(jié)腫大；修正診斷：肺Ca，淋巴結(jié)活檢，纖支鏡檢確診 小細(xì)胞肺Ca；化療+放療+介入，存活已3+年。

患者，男，42歲，工人，吸煙30年。咳嗽、發(fā)熱、左下肺陰影，診斷：肺炎，青霉素治療病灶全吸。6個(gè)月后左下肺炎再發(fā)、，青霉素治療病灶全吸。又3個(gè)月后高熱、咳嗽、左肺大片陰影，青、慶大，丁卡，先鋒V等治療無(wú)效，OT(+++)，肺結(jié)核？ 異煙胺+利福平+鏈霉素 一周后退熱，肺結(jié)核較肯定？1個(gè)月后痰Ca細(xì)胞(+)，Ln腫大活檢(+)，3個(gè)月后死亡。 此例教訓(xùn)：

同部位反出現(xiàn)肺炎應(yīng)考慮 肺Ca所致阻塞性肺炎

OT(+++)不能作為肺TB確診依據(jù) 痰TB菌(+)才能確診肺TB

抗癆治療有效亦不能作確診依據(jù)。 肺Ca是長(zhǎng)期吸煙者常見(jiàn)病。 臨床思維避免先入為主 片面性、局限性

肺TB： 長(zhǎng)期發(fā)熱 病灶上中部 痰TB菌可(+)

OT、PPD(++)～(+++) 骨髓感染象 抗TB治療有效

肺TB 長(zhǎng)期發(fā)熱

OT、PPD(++)～(+++) TB-Ab(+) TB菌可(+)

紅斑狼瘡細(xì)胞(—) 自身抗體(—) 特殊皮損(—) 抗TB藥有效 以肺部病變?yōu)橹?/p>

誤診舉例

男，42歲，吸煙20年，輕咳，右上葉前段，1cm球形灶，OT(++)，Ca-cell(—)，初診TB球，抗癆，5個(gè)月后右上病灶增大，至4cm、分葉、毛刺，右頸Ln腫大，Ln活檢：小細(xì)胞Ca，確診：小細(xì)胞肺Ca。 誤診教訓(xùn)：

過(guò)多依賴X線診斷

以O(shè)T(++)為TB診斷依據(jù) 缺乏動(dòng)態(tài)X線觀察

男，25歲，無(wú)吸煙史，無(wú)TB史，體檢胸片：左上葉舌段，2cm球形影，無(wú)衛(wèi)星灶，淺表Ln（—），OT(++)，放射診斷：TB球，抗TB治療6個(gè)月后復(fù)片，左上病灶增大分葉征，頸、腋下Ln腫大，淋巴結(jié)活檢:小細(xì)胞 Ca。

誤診教訓(xùn)：

過(guò)分依據(jù)放射診斷 過(guò)分依據(jù)OT(++) 以年齡劃線

未作X線動(dòng)態(tài)觀察 肺門、縱隔淋巴結(jié)核 青年多見(jiàn) 低熱多見(jiàn)

OT、PPD(++)～(+++) 增長(zhǎng)慢

纖支鏡檢(—)或外壓性狹窄 抗TB治療有效 誤診舉例：

患者女，42歲，某廠醫(yī)院護(hù)士，發(fā)熱(中～高熱)，腰痛，右肺門塊影(分葉狀)伴肺內(nèi)浸潤(rùn)，CT示右肺門中內(nèi)型肺Ca,腰椎骨破壞，PPD皮試(++)，纖支鏡檢驗(yàn)員(—)×2次，多種抗生素治療無(wú)效，抗TB藥物治療3天(因副反應(yīng)停藥)，第5個(gè)月末右腋下、前胸壁出現(xiàn)冷膿腫，膿液TB菌(—)、細(xì)菌(—)。修正診斷：肺門淋巴結(jié)結(jié)核，肺TB、TB性膿腫，H+Z+OFLX+CPM治療效佳，3天后退熱，肺門塊影一個(gè)月后縮小，半年后消失。

青年多見(jiàn) 發(fā)熱

淺表Ln可腫大 PPD(++)～(+++) 纖支鏡檢(—)

淺表Ln活檢 示TB 誤診舉例：(重醫(yī)學(xué)生)

患者女，19歲，發(fā)熱，右頸包塊逐漸長(zhǎng)大3個(gè)月，胸片示右上縱隔腫塊影。針吸圖片診斷：頸，縱隔淋巴結(jié)核，HRZS抗癆1個(gè)月后復(fù)片，右上縱隔陰影增大，右頸淋巴結(jié)增大。右頸Ln部分切除活檢：惡性淋巴瘤，化療(抗Ce藥)有效 誤診教訓(xùn)：針吸活檢局限性，漏診率高。切除活檢最可靠。 過(guò)去TB病史 青年多見(jiàn)

結(jié)節(jié)大小不等

上中肺野多，對(duì)稱 發(fā)熱(+)或(—)

結(jié)節(jié)大小長(zhǎng)期無(wú)變化 PPD(++)～(+++) 痰TB菌(—) Ca cell(—) 誤診舉例：

患者女，46歲，農(nóng)民，咳嗽，胸片示左下小結(jié)節(jié)2個(gè)，抗癆半年后呼吸困難，頭頸出現(xiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)，復(fù)片雙肺滿布大小不等結(jié)節(jié)，中下肺野多。肺外未查出原發(fā)Ca腫，淺表Ln活檢示腺Ca。 誤診教訓(xùn)：

初診時(shí)右下肺TB缺乏依據(jù)

缺乏動(dòng)態(tài)觀察定期(1～2個(gè)月)復(fù)片 失去治療機(jī)會(huì)

思路固定、片面、狹窄

急性血播型肺TB(粟粒型肺TB)與肺泡細(xì)胞Ca，轉(zhuǎn)移性肺Ca，細(xì)支氣管肺炎的鑒別 肺泡Ca、轉(zhuǎn)移肺Ca:多無(wú)發(fā)熱、結(jié)節(jié)影“三不均勻”兩類疾病時(shí)有誤診。 粟粒型肺TB：幾乎均有發(fā)熱，結(jié)節(jié)影“三均勻” (密度、大小、分布均勻) 后期結(jié)節(jié)可有融合 誤診舉例：

例1，患者女，50歲，因截癱攝胸片示兩肺粟粒樣結(jié)節(jié)影，具“三均勻”特點(diǎn)，CT示T1、2椎體破壞，不發(fā)熱，PPD皮試(+++)。診斷：粟粒型肺TB，脊柱TB(原發(fā)血播)，痰TB菌(—)，Ca細(xì)胞(—)， 治療：HRZE抗癆1個(gè)月后胸片：兩肺結(jié)節(jié)增多、增粗，病情逐漸惡化，2個(gè)月后死于呼吸衰竭。尸體肺穿刺物病檢：肺腺癌 誤診教訓(xùn)： · 過(guò)分依賴X線表現(xiàn)(市內(nèi)多家醫(yī)院報(bào)告) PPD皮試結(jié)果 · 缺乏臨床資料的綜合分析 · 重要(—)性癥狀不發(fā)熱，如何解釋？ 重視不夠。 · 不了解肺Ca的特殊表現(xiàn)

例2，女，20歲，九龍鄉(xiāng)農(nóng)民，高熱，呼吸困難，兩肺粟粒樣結(jié)節(jié)影，OT(—)，痰TB菌(—)，WB+DC↑

診斷：急性血播型(粟粒型)肺TB

治療：PNC(抗感染)，H+R+E+S(抗TB)；激素。

轉(zhuǎn)歸：3W后退熱，4W后胸片，病灶完全吸收，修正診斷：細(xì)支氣管肺炎，粟粒型肺TB病灶吸收很慢，不可能4W全吸 肺結(jié)核空洞 青中年人多見(jiàn)

發(fā)熱等TB感染癥狀 內(nèi)壁光滑規(guī)則

壁薄，無(wú)結(jié)節(jié)(干酪厚壁 空洞內(nèi)可凹凸不平)， 有衛(wèi)星灶

PPD皮試 (++)～(+++) 抗TB治療有效 痰TB菌(+) Ca細(xì)胞(-)

纖支鏡檢(-)或TB改變。

誤診舉例：

患者，男，39歲，咳嗽、血痰5個(gè)月，1986年2月21日入院。5個(gè)月前胸片示：2×2cm不規(guī)則塊影，內(nèi)有1-2cm空洞，初診右上肺TB空洞，TB球，未查痰。HRE抗TB治療4個(gè)月，空洞消失，塊影明顯增大，淺分葉，手術(shù)標(biāo)本病理報(bào)告肺腺癌。 誤診原因：

僅憑放射診斷

未查痰菌、Ca細(xì)胞

缺乏Ca性空洞特征的了解 放射檢查間隔時(shí)間太長(zhǎng)

(以1-2個(gè)月為宜)

初診時(shí)只考慮一個(gè)診斷，放松警惕

肺Ca空洞少見(jiàn)，一見(jiàn)空洞只考慮TB空洞。

患者，女，47歲，咳嗽血痰2個(gè)月，低熱2周，1987年8月21日入院，入院胸片示：右下葉背段，原壁空洞，2×2.5cm，洞壁厚0.8-1cm，外壁不規(guī)則，周圍少許鈣化，纖維條索影，內(nèi)壁不規(guī)則，似有結(jié)節(jié)，痰TB菌(—)×2次，初步診斷：肺癌空洞，右下葉切除術(shù)，術(shù)后病理診斷：肺結(jié)核 此例誤診原因：

1、X線表現(xiàn)似癌性空洞，僅憑X線結(jié)論作出肺Ca診斷。 2、有衛(wèi)星鈣化灶是肺TB特征，而未考慮肺TB。 3、以痰TB菌(—)否定肺TB診斷 （痰TB菌檢查影響因素多） 誤診原因：

1、不熟悉肺TB，其它疾病的臨床表現(xiàn)，不典型表現(xiàn)；

2、臨床思維方法不當(dāng)（先入為主，狹窄單一，固定，缺乏發(fā)展動(dòng)態(tài)考慮，缺乏綜合分析）；

3、過(guò)分依賴影像學(xué)檢查結(jié)論； 4、以痰TB菌(—)否定診斷；

5、以O(shè)T或PPD(+)肯定診斷，(—)否定診斷； 6、不重視細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)檢查；

7、忽視全身（肺外臟器組織）的檢查；

8、以試療（抗癆）有效、無(wú)效，肯定或否定診斷（有時(shí)試療不能作為確診依據(jù)） 9、綜合分析、綜合診斷思維缺乏。 1、臨床診斷

病史、癥狀、體征：診斷線索、初步依據(jù)、印象診斷 2、影像診斷

X線平片(常用)、CT或MRI(少用) 重要常規(guī)檢查，輔助診斷，結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合分析

3、細(xì)菌學(xué)診斷

結(jié)核菌檢查：確診依據(jù)，金標(biāo)準(zhǔn)。重要常規(guī)檢查 涂片法、培養(yǎng)法(快培、慢培)+ 藥敏 結(jié)核菌基因檢查價(jià)貴，設(shè)備技術(shù)要求高 4、免疫學(xué)診斷

輔助診斷，非確診依據(jù)，結(jié)核菌素(OT、PPD)皮試，基因重組結(jié)核蛋白皮試，結(jié)核抗體、結(jié)核抗原 5、診斷性治療

X線表現(xiàn)不典型，痰菌(—)，抗癆試療有效支持結(jié)核病診斷，無(wú)效應(yīng)考慮其它疾病(除外耐多藥Tb) 6、纖支鏡檢查

痰菌(—)需與肺癌鑒別時(shí)，標(biāo)本細(xì)菌(含Tb菌)、病理檢查。 7、剖胸探查

與肺癌鑒別困難，有手術(shù)指征者。