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肺結(jié)核的癥狀、體征、X線等表現(xiàn)與多種呼吸道及全身性疾病相混。在表現(xiàn)不典型和缺乏細菌學(xué)或病理學(xué)確診根據(jù)時容易誤診。因此常需認真詢問病史，作相應(yīng)檢查，仔細分析，作好鑒別診斷才能減少誤、漏診。最常需鑒別的是肺癌、肺炎、肺膿腫、慢支、支擴、發(fā)熱性疾病。 一、肺癌：中心型在肺門處有結(jié)節(jié)影或有肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需與淋巴結(jié)核鑒別；周圍型在肺周圍有小片浸潤、結(jié)節(jié)，需與結(jié)核球或結(jié)核浸潤性病灶鑒別。肺癌多為40歲以上，中心型以鱗癌為主，常有長期吸煙史，一般不發(fā)燒，呼吸困難或胸悶、胸痛逐漸加重，常刺激性咳嗽、有痰血，進行性消瘦，有鎖骨上轉(zhuǎn)移者可觸及質(zhì)硬淋巴結(jié)，某些患者可有骨關(guān)節(jié)肥大征。X線結(jié)節(jié)可有分葉毛刺，無衛(wèi)星灶，一般無鈣化，可有空泡征；外周型可見胸膜內(nèi)陷征。痰70%可檢得癌細胞而TB可50%查到結(jié)核菌。纖支鏡檢中心型可見新生物，活檢?？色@病理診斷，刷片、BAL可查到癌細胞，結(jié)核者可查到TB。結(jié)素試驗肺癌往往陰性而結(jié)核常強陽性。ELISA法查血清PPD－IgG或LAM－LgG結(jié)核常陽性。而血清唾液酸與CEA測定(+)，常提示癌癥。上述各項不能確診時應(yīng)剖胸探查。如有更多結(jié)核活動性指征，如：痰PCR法TB－DNA陽性，結(jié)素1u強陽性或0.1u一般陽性或ELISA法PPD－IgG或LAM－IgG(+)可試抗結(jié)核治療觀察以作鑒別。 二、肺炎：肺部非細菌性(支原體、病毒、過敏)常顯示斑片影與早期浸潤性肺結(jié)核的表現(xiàn)相似，而細菌性肺炎出現(xiàn)大葉性病變時可與結(jié)核性干酪肺炎相混，都需鑒別。支原體肺炎常癥狀輕而X線重，2－3周自行消失；過敏性者血中嗜酸細胞增多，肺內(nèi)陰影游走性，各有特點易于鑒別。細菌性肺炎可起病急、寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰，有口唇皰疹而痰TB(-)，肺炎鏈球菌陽性，抗生素治療可恢復(fù)快，〈1個月全消散。故與炎癥鑒別一般不先用抗結(jié)核治療而先抗炎治療，可較快弄清診斷，避免抗癆藥不規(guī)則使用造成耐藥。 三、肺膿腫：浸潤型肺結(jié)核如有空洞常需與肺膿腫鑒別，尤以下葉尖段結(jié)核空洞需與急性肺膿腫鑒別，慢纖洞型需與慢性肺膿腫鑒別。主要鑒別點在于，結(jié)核者痰TB(+)，而肺膿腫(－)，肺膿腫起病較急，白細胞總數(shù)與中性粒細胞增多，抗生素效果明顯，但有時結(jié)核空洞可繼發(fā)細菌感染，此時痰中TB不易檢出。 四、慢性支氣管炎：常與慢纖洞患者癥狀相似，但X線與痰菌檢查易于鑒別。慢支患者X線僅見紋理改變未見實質(zhì)TB灶，而慢纖洞者有明確嚴重病變，且TB(+)。 五、支氣管擴張：癥狀為咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血，易與慢纖洞相混，但X線一般僅見紋理粗亂或卷發(fā)影。 六、其他伴有發(fā)熱的疾病：急性粟粒結(jié)核以高熱、肝脾大、白細胞減少或類白血病樣反應(yīng)而與傷寒、敗血癥、白血病表現(xiàn)有相混處，需要根據(jù)各自特點仔細鑒別。成人支氣管淋巴結(jié)核有發(fā)熱和肺門淋巴結(jié)腫大易與縱隔淋巴瘤、結(jié)節(jié)病相混，可用結(jié)素試驗、血清PPD－IgG檢查、ACE測定、Kveim試驗、活檢等方法鑒別，必要時可抗結(jié)核藥治療觀察。結(jié)核與腫瘤鑒別時宜先用抗結(jié)核藥，如有激素應(yīng)在應(yīng)用抗結(jié)核藥之后，以免干擾診斷和造成播散。 |
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